日本胃癌学会は.2010年10月に「日本胃癌学会ガイドライン第3版」を改訂・発行し.「胃悪性リンパ腫治療ガイドライン」（以下.本ガイドライン）を付録として掲載しました。 近年の悪性リンパ腫研究の急速な進展に鑑み.分類の精緻化.診断の正確さ.治療の優位性が外科的治療から非外科的治療に移行し.治療効果も著しく向上し.診断と治療のあらゆる面で大きな変化を遂げており.専門家以外には容易に把握し得ない状況になっています。 本ガイドラインは.胃の悪性リンパ腫の診断と治療に焦点を当て.胃の悪性リンパ腫の現在の進歩と状況を簡潔にまとめたものである。 本稿では.このガイドラインの主な内容を解説し.臨床の仲間に役立てていただけるよう.簡単に考察しています。 貴州医科大学附属病院血液内科 孫志強
1 概要
胃の悪性リンパ腫は.主に粘膜関連リンパ組織（MALT）リンパ腫で.低悪性度B細胞リンパ腫と侵攻性びまん性大B細胞リンパ腫（DLBCL）.さらに濾胞性リンパ腫である 濾胞性リンパ腫.溶解性リンパ腫などのB細胞性リンパ腫.成人白血病リンパ腫などのT細胞性リンパ腫.まれにMALTリンパ腫やDLBCLなどがあります。 本ガイドラインは.このうち最初の2つ（いずれも非ホジキンリンパ腫）に焦点をあてています。
2 診断
胃MALTリンパ腫：胃の悪性リンパ腫の約40％を占めています。 男女同数の割合で発生する。 若年層から老年層まで発症し.平均年齢は60歳です。 腹痛や消化不良などの非特異的な症状がほとんどです。 胃カメラでは.初期胃癌に類似した多発性びらん.潰瘍.粘膜変色.敷石様粘膜.粘膜下腫瘍様隆起.襞肥厚など多様で多発性の症状が認められます。 発症の多くは濾胞性胃炎のH. pylori（HP）感染を背景としており.臨床経過は緩やかで.5年生存率86％.10年生存率80％と予後は良好である。
胃DLBCL：胃リンパ腫の45％～50％を占め.年齢の中央値は60歳です。 発症年齢の中央値は60歳で.通常.腹痛.嘔吐などの狭窄症状や血便がみられます。 胃カメラではBorrmannタイプ1.2の潰瘍とひだの肥大が見られる。 発症とHP感染との間に明確な関連性はない。 中には.MALTリンパ腫の成分が混在しているものもあります。 純粋に高い成分の悪性リンパ腫で.一部にエプスタイン・バー・ウイルス（EBv）が関与している。
2.1 病理・遺伝子診断 悪性リンパ腫は主に病理組織学的に診断される。 低悪性度胃悪性リンパ腫のHE染色ではリンパ球の浸潤と胃腺の破壊が見られ（図1）.高悪性度胃悪性リンパ腫では移行性母細胞のシート状が見られる（図2）。 また.実現可能な免疫組織化学抗体であるCD3.CD5.CD10.CD19は
CD20.CD23.CD79a.cyclinD1.BCL2が検査された。 細胞表面マーカー kappa/lambda.CD14.CD20.CD5.CD23.CD10.MALTリンパ腫特異的（t 11; 18）（q21; q21）染色体転座.AP12-MALT1融合遺伝子陽性（胃約20％）などフローサイトメトリで行われる。
2.2 臨床病期分類 1994年のルガノ国際会議で改訂された消化管悪性リンパ腫の臨床病期分類を適用した（表1）。 消化管内視鏡検査.頸部・胸部・全腹部CT.PET.腹部超音波検査.定期血液検査.生化学検査.s-IL2R.骨髄吸引を実施。 また.DLBCLの国際予後因子（IPI）である年齢.病期.血清LDH.パフォーマンスステータス（PS）.節外病変の数などを知ることも重要である。
3 処理
まず.ここ20年ほどの胃の悪性リンパ腫の外科的・非外科的治療に関する研究を簡単に振り返ります。 1984年にMaorらは.化学療法と放射線療法で治療したI期およびII期の胃リンパ腫9例を報告し.再発は1例のみであった。 1991年.Avitesらは.化学療法または手術＋化学療法で治療したI期およびII期の胃リンパ腫52例の結果を前向きに比較し.全群の無再発生存率と生存率に統計的な有意差は認められませんでした。 その後.同じ結果を得た研究が多数報告されています。 早期胃リンパ腫に対する化学療法と放射線療法は有効であり.追加の外科的治療は必要ないと結論づけています。
3.1 胃MALTリンパ腫の治療法
3.1.1 除染療法
3.1.1.1 適応症と経過観察 I期およびII期の胃MALTリンパ腫に対する標準的治療法として選択されるのが除菌療法であり.その効率は日本人著者の報告では70～80％.Yoonらの報告では80～95％（表2）であった。 デブリードメント後にMALTリンパ腫が消失するまでの期間は.2～3ヶ月から数年までと幅があります。 定期的な内視鏡検査が必要です。 日本では.6週間後に胃カメラ.胸部・腹部CT検査を行い効果を判定し.1年目は3ヶ月ごと.2年目は4ヶ月ごと.3年目は6ヶ月ごと.4年目以降は1年ごとに胃カメラとCT検査を繰り返しています。
3.1.1.2 すべてのHP(+)に対して治療が望ましく.HP(-)に対してのコンセンサスはない。 寛解例ではデブリードメント治療が得られるため.ほとんどがデブリードメント治療を提唱しています。 標準的な治療法は.プロトンポンプ阻害剤.アモキシシリン.クラリスロマイシンの3剤併用療法です
標準的なレジメンは.プロトンポンプ阻害剤.アモキシシリン.クラリスロマイシンの組み合わせで1週間です。 具体的な投与方法：クラリスロマイシン200mg.アモキシシリン750mg.ランソプラゾール30mg（中国ではオメプラゾールが一般的）.朝夕夕食後.2回/日を7日間投与します。
3.1.1.3 デブリードメント療法に抵抗性を示す症例 （1）胃カメラで認められる粘膜下腫瘤型.（2）固有層深部.（3）DLBCL成分を含む.（4）領域外リンパ節転移陽性（進行期）.（5）HP（-）例.（6）t（11；18）（q21；q21）染色体転座および融合遺伝子AP12-MALT1（+）.（7）その他染色体転座.等。 . 完全なデブリードメント治療後も.ほとんどのリンパ腫細胞が残っていた。
3.1.1.4 デブリードマンに抵抗性のある場合の二次治療 標準的な治療法はない。 病期限定例では放射線治療または手術（根治的胃癌と同様）が適応となり.進行例では化学療法が選択され.II期以上のMALTリンパ腫ではシクロホスファミド.アドリアマイシン.ビンクリスチン.プレドニゾンからなる併用化学療法（CHOP療法）が適応となる。 B細胞悪性リンパ腫ではギャラクシー（またはメルファランリツキシマブ）の適応がある。
3.1.2 放射線治療 MALT リンパ腫 I-II1 期で残存リンパ腫または HP(-)を有する症例に対して.胃および胃周囲リンパ節に 30Gy/20 回の治療を行う。 デブリードメント後の放射線治療の時期については.コンセンサスが得られていない。 胃カメラで悪性度が上昇する傾向がある場合や.症状が再発した場合は.放射線治療を行う必要があります。 米国NCCNガイドラインでは.デブリードメント3ヶ月後にリンパ腫が残存し症状が見られる場合.または6ヶ月後に症状の有無にかかわらずリンパ腫が残存している場合は放射線治療を行うべきとされています。
3.1.3 化学療法.抗体療法 胃 MALT リンパ腫は低悪性度.緩徐に進行し.ステージ I.II に多く見られる。 デブリードマン療法が望ましいが.低悪性度進行性リンパ腫は通常化学療法では治癒が困難である。 MALTリンパ腫の全身療法は.症状の改善と生存期間の延長を目的に.ステージII以上の症例に選択される治療法です。
初期治療としては.化学療法.抗体療法.抗体複合化学療法などがあります。
化学療法：標準的な化学療法レジメンはまだ定義されていません。 CHOPレジメンとシクロホスファミド.ビンクリスチン.プレドニゾロン（CVP）レジメンがあります。 最近では.CHOPレジメンやCVP+リツキシマブが使用され.良好な結果が得られています。
CHOPレジメン：シクロホスファミド750mg/m2.アドリアマイシン50mg/m2.ビンクリスチン1.4mg/m2を初日に1回のみ静注.プレドニゾロン100mgを1～5回/日で経口投与。
抗体療法および抗体併用化学療法：抗体とは.プレB細胞および成熟B細胞のCD20抗原に特異的に結合し.B細胞溶解の免疫反応を引き起こすマウス／ヒトキメラモノクローナル抗体であるリツキシマブを指します。 一般的に使用されているレジメンはリツキサンと化学療法の併用（R-CHOP）で.完全寛解（CR）率は77％～86％.3年生存率は67％～93％.5年生存率は47％～79％と.DLBCLのゴールドスタンダードとされているレジメンです。
適応症：MALTリンパ腫に対する化学療法および抗体療法は.主に進行性（ステージIIIおよびIV）.デバルキング療法が無効な限局期MALTリンパ腫.放射線療法が適応とならない場合や再発例.手術が適応とならないまたは希望しない場合に適用されます。
フルダラビン＋リツキシマブのレジメンもあります。
治療抵抗性・多発性再発進行性MALTリンパ腫に対しては.自家造血幹細胞移植を伴う大量化学療法を行います。 同種造血幹細胞移植は.試験的に検討されているが.有効性は不明であり.慎重に選択する必要がある。
3.1.4 外科的治療 胃 MALT リンパ腫は外科的な治療が行われている。 病変が多発し広範囲に及ぶため.胃癌の標準治療に従って胃全摘術を行い.リンパ節郭清を行うことが多い。 リンパ節転移の割合はあまり低くなく.No.10リンパ節にN2転移を含むこともあります（＋）。 病理検査でDLBCL成分がないものでは.治療効果は抜群です。 近年では.HPデブライドメントが治療法として選択されています。 病変部にDLBCLの混合成分が存在する場合.オリジナルのHP(-)が存在する場合.デブリードメント療法が適応とならない場合.非デブリードメント療法が適応となる場合に注意が必要である。 放射線治療や化学療法が有効な場合があります。 手術は.放射線療法や化学療法が適さず.MALTリンパ腫が重度の出血や穿孔を引き起こしそうにない場合にのみ検討されるべきです。 ただし.例外として.胃がんとの組み合わせでは胃全摘が必要ない場合は.適切な範囲の胃切除を行い.その後.手術以外の治療が行われます。 胃全摘術も選択肢の一つであるべきです。
3.2 胃DLBCLに対する治療法
3.2.1 化学療法及び放射線療法 初期進行例（II期以上）：単剤での局所療法は推奨されない。 成人の場合.R-CHOP療法を6-8サイクル行うことが標準的な治療法です。 国際予後指数（IPI）不良因子（61歳以上.III期以上.pS2スコア以上.血清乳酸脱水素酵素（LDH）上昇.節外病変2個以上）のうち.3個以上（＋）の場合は予後不良となります。 現在の臨床試験の選択肢は.自家造血幹細胞移植と大量化学療法の併用（HD-SCT）および新薬の試験です。
初期症例限定ステージ（II期以下）：Binnらは.手術＋化学療法を3-4サイクル行った場合.化学療法のみの群と比較して.統計的に有意な差はないと報告しています。 ドイツと日本の著者は.手術と化学療法および放射線療法を併用した場合の生存率に統計的な有意差はないと報告した。 現在.手術の適応となるのは穿孔と出血のみです。
限局性DLBCLに対する標準的な治療法は.R-CHOP療法3サイクル後＋40Gyの放射線治療ですが.長期経過観察では晩期再発の傾向が強くなっています。 NCCNガイドラインでは.直径10cm以上の大きな腫瘍に対して.R-CHOP療法を6～8サイクル行い.その後化学療法を行うことを推奨しています。
以上より.DLBCLの初発例に対する標準的な治療法は.限局期ではR-CHOP療法3サイクル＋40Gyの放射線療法.進行期ではR-CHOP療法を3週間間隔で8サイクル行うことです。
再発例に対する治療：高齢者を除き.より強力な化学療法を行い.自家造血幹細胞移植と大量化学療法を併用することが推奨される。 より強力な化学療法レジメンとしては.エトポシド.メチルプレドニゾロン.シタラビン.シスプラチン（ESHAP）.デキサメタゾン.エトポシド.アイソシクロホスファミド.カルボプラチン（DeVIC）.エトポシド.プレドニゾン.ビンクリスチン.シクロホスファミド.アドリアマイシン（EPOCH）などがあります。
3.2.2 手術療法 I-II1期DLBCLに対するD2胃切除術後の5年生存率は最大90％であり.5年後に再発が認められる。 DLBCLは通常.放射線療法と化学療法を組み合わせて治療し.手術は局所治療として行われます。 放射線治療で手術が適さない場合は.化学療法を追加する必要があります。 逆に言えば.化学療法を行わない根治手術でも.胃がんの基準では治癒に至る可能性があるということです。
手術の適応：手術以外の治療で出血や穿孔などの合併症を起こした場合.およびサルベージ手術治療を行う少数の症例に限定。 合併症のある症例は.骨髄抑制が強く.ハイリスクな手術として緊急に行われることが多い。 今後.治療を継続するためには.全身リンパ節郭清を行わず.残存胃病変をできるだけ多く切除し.必要な範囲の胃切除を行うことが重要である。 また.化学療法や放射線療法が適さない方には.胃がんに対する標準的な根治手術も行われ.腫瘍の位置や大きさに応じて胃全摘術が行われることが多いようです。