裂肛は.肛門管または肛門縁の裂け目によって形成される縦長の小さな潰瘍で.皮膚と粘膜の接合部から歯状線まで及ぶことがあります。 排便時の周期的な痛み.排便時の少量の鮮血.便秘の有無の発生が特徴です。 裂肛は年齢に関係なく起こりますが.若い成人に多く.男女の発生率に大きな差はありません。 裂肛の90％以上は肛門管の後方正中線に位置しています。 前方裂孔は女性に多いが10％以下であり.男性の前方裂孔は1％に過ぎない。 裂肛が異常な部位に発生した場合.特に側面に複数の裂肛がある場合は.炎症性腸疾患.特にクローン病の存在を考慮する必要があります。 臨床的には.裂肛は急性裂肛と慢性裂肛に分けられることが多い。 急性亀裂は発症期間が短く.赤色と青白い色で.新鮮で整った亀裂があり.瘢痕形成はなく.多くは自然に治癒することができる。 一方.慢性裂肛は再発性で.期間が長く.凹凸の深い裂肛であり.しばしば典型的な裂肛の三徴：境界明瞭で限定的な肛門管潰瘍.肛門乳頭の肥大.センチネル痔瘻を形成します。 裂肛の病因・病態 一般に.裂肛の病因・病態は明らかではないが.現在の研究では.以下の要因が裂肛の発生に深く関わっていると考えられている。 通常.慢性便秘の際に硬い糞塊によって肛門管が繰り返し傷つけられることにより.慢性潰瘍が形成されるという説があるが.研究によると.裂肛患者のうち便秘歴のある人は25％に過ぎず.かなりの割合の患者が便の回数増加や下痢を併発していることが判明している。 便秘や下痢によって安静時の肛門管圧力が高くなることが.裂肛発症の高リスク因子である可能性があるのです。 2.局所解剖学 多くの研究により.肛門管の後方粘膜は支持力が最も弱く.伸び縮みが悪いこと.肛門管の後方粘膜は他の部分に比べて血流が少なく.裂肛の肛門粘膜は健常者に比べて血流が少ないことが分かっています。 このことから.裂肛は局所的な虚血によって引き起こされる可能性があることが示唆された。 3.感染 歯状線付近の慢性炎症が下方に広がり.膿瘍を形成し.それが破れ慢性潰瘍となる。 裂肛の外科的治療 保存的治療が有効でない場合や再発した場合は.外科的治療を行う必要があります。 裂肛手術の麻酔について 裂肛手術の多くは外来で局所浸潤麻酔で行うことができます。 裂肛.膿瘍.痔核を合併している場合は.仙骨ブロックや硬膜外ブロックを用いることが多く.十分な麻酔効果を得ることができます。 鎮静.抗不安.健忘のための適切な術前・術中の投薬で十分であるため.通常.全身麻酔は必要ありません。 術前不安や術後疼痛緩和のため.通常手術の0.5～1時間前にジアゼパム（バリウム）10mgまたはチオピリド0.1mgが投与されます。 術中の鎮静には.呼吸・循環を十分にモニターしながら.プロポフォールやフェンタニルを適量.ミダゾラム（イミプラミン）を併用すると.十分な鎮静・健忘効果を得ることができる。 術後に長時間作用型リドカインを局所注射したり.非ステロイド性抗炎症薬を肛門に添加すると.痛みを大幅に軽減することができます。 2.外科的治療 (1) 肛門管拡張 1838年にRecamierが初めて裂肛の治療に適用した方法である。 麻酔後.片手の人差し指を肛門管に挿入し.続いて反対側の手の人差し指を30秒間両側から軽く引っ張り.次に両手の中指を挿入し.4～5分間丁寧に拡張する。 また.病院によっては.肛門管開閉器やバルーンを使って肛門管を拡張するところもあります。 この方法は.裂肛の症状を緩和するのに有効で簡便ですが.再発しやすく.内括約筋と外括約筋が同時に拡張するため.拡張の度合いをコントロールしにくく.排便コントロール能力へのダメージを回避することが困難です。 ここ10年ほどで.この方法は内括約筋切開術に取って代わられました。 (2) 内括約筋切断術 内括約筋は直腸輪状筋の遠位部の続きで.不随意筋であり.痙攣や収縮を起こしやすい。 内括約筋を完全に切断しても腸管のコントロールに明らかな障害は生じないため.内括約筋を切断して痙攣を緩和し.内締約の圧力を下げ.肛門管の静止圧力を下げ.肛門管の伸びを正常に戻し.局所血液供給の改善.裂肛の治癒を可能にすることが可能である。 内括約筋切開術には.大きく分けて2つの方法があります。 後内括約筋切開術 内括約筋の下縁を肛門縁から歯状線まで直接切り.時には外括約筋の下部も切って排液を容易にする方法で.傷は自然に開いて治る。 外痔核と肥厚性乳頭が合併している場合は.同時に切除することが可能です。 この方法は非常に効果的で.中国のHan Jinlin-40氏は60例を1回で全て治療し.再発がなかったと報告しています。 しかし.この方法は治りが遅く.溝瘢痕ができやすいため.「鍵穴」のような変形が生じ.排便障害が5～10％程度発生します。 外側内括約筋切開術 閉鎖法と開放法があり.通常は側面の3時または9時の位置に行う。 閉鎖：肛門管の外側筋問溝から眼科用カテーテルなどの鋭利な小刀を挿入し.内括約筋を外側から内側へ切開することができる。 また.粘膜の下からナイフを挿入し.横方向に筋間溝まで切断することも可能です。 刃を抜き.指で圧迫して残った括約筋の繊維を断ち切るので.傷口の特別な処置は必要ありません。 痛みが少なく回復が早いという利点がありますが.筋肉の切断が不完全になるリスクがあり.経験豊富な外科医が行うのに適しています。 開腹：括約筋溝に指で触れた後.肛門から1emほど外側で長さ約1.5cmの曲線状の切開を行い.曲線状の血管鉗子を用いて切開部から歯状線まで括約筋溝の深部に侵入し.直視下でわずかに白い内括約筋繊維を拾って切断.傷は開いたままで絹縫合で閉じることも可能である。 この方法の利点は.直視下で行えること.止血が完全であること.生検のために組織を採取することです。 (iii)裂肛切除術 肛門管の皮膚の大きな欠損や肛門狭窄を伴う裂肛に対応する。 裂肛の前後中央をシャトルで切開します。 裂肛に前部センチネル痔核や肛門乳頭を合併している場合は.同時に切除することができます。 Liao Xingzhongら「1」はこれを修正し.縦切開を縫合して適切に延長し.横切開は長さを変えずに中心部を残し.下部の放射状切開をドレナージ用に残すことで.横切開の緊張を緩和し治癒を速めたようです。 さらに.ルーチンに外側内括約筋切開術を行うことで.長期的な再発を抑えることができるかもしれません。 4.瘻孔を伴う裂孔には吊り縫合法を用いる。 10ゲージの2本絹糸をつけた丸針を裂孔の外縁から挿入し.内括約筋から裂孔の内縁に出して.糸を締め.結び目を作る。 この方法は.切開排膿と並行して行われるため.ドレッシング交換が不要で.出血も外傷も少ないのですが.その後.鎮痛剤が必要になることが多いのです。 主に古典的な3徴候を伴う裂肛や肛門管狭窄が高度に瘢痕化した肛門潰瘍などの慢性裂肛に対して行われる処置である。 まず狭窄部を切開し.裂肛潰瘍の基部を完全に切除し.赤い外括約筋を傷つけないように注意しながらやや白い内括約筋を切断し.前センティネル痔核.肥厚乳頭.皮膚分節を切除する。 創の下縁から1-2cmのところで.縁と平行にV字に切開し.皮下脂肪に切り込まないように表皮と真皮のみを切断し.フラップを直腸粘膜に完全遮断層で縫合する。 この手術は.切除した裂肛を一段階でカバーするため.短時間で済み.痛みも少なく.合併症も少ないのですが.肛門失禁が起こることがあります。 なお.この処置は括約筋の痙攣の問題を解決するものではありません。 現在の研究では.裂肛の基部の括約筋の痙攣によって引き起こされる肛門管の重度の局所的虚血が裂肛の主な原因であることが確認されています。 外科治療の様々な様式も.基本的には内括約筋の痙攣の緩和を目的としています。 現在の外科治療は複雑で多様であり.各ユニットから報告される臨床成績は満足できるものの実態はそれほど楽観的でないように見受けられます。 臨床的には.裂肛は副鼻腔炎.肛門乳頭腫.内痔核.外痔核.瘻孔.下痢や便秘など様々な複合疾患と合併することがあり.治療は患者に応じて個別に行う必要があります。 また.外科的アクセスや括約筋切断の範囲.肛門失禁や肛門形態変化などの合併症をいかに軽減するかなど.様々な外科的アプローチに対する統一した理解や標準化がなされておらず.今後.同僚が臨床に携わる中で.さらに検討していく必要があります。