近年.肛門周囲疾患の研究が進むにつれ.痔核という全く新しい概念が提唱されています。 痔核に対する臨床外科医の理解を深め.その治療を標準化するために.何人かの専門家を招いて討論を行いました。 以上の討論を通じて.痔核の研究は近年大きく進歩していますが.痔核の病因.解剖.病態生理が明確でないため.痔核の臨床的理解には依然として論争があることが明らかになりました。 1.痔の定義 唐宗江教授（広西医科大学第一病院）：以前の教科書（Surgery. Beijing: People’s Health Press, 1994.494）：「痔核は歯状線の両側の上・下直腸神経叢の静脈瘤に起因する腫瘤で.結果として出血.塞栓.腫瘤脱出を生じる」と.歯状線の両側の上・下直腸神経叢の静脈瘤を強調した。 最近の文献では.痔核の診断と治療に関する暫定基準（Chinese Journal of Surgery, 2000, 12: 891）が「痔核は肛門クッションの病的肥大と変位および肛門周囲皮下血管叢の血流停滞によって形成される腫瘤」と認識しており.病的肥大と変位が強調されている。 後者は現在ではほとんどの外科医に受け入れられているが.その定義は痔核（特に外痔核）の臨床症状をすべて説明できるものではない。 上記の定義によれば.内痔核は切り詰めた位置の3時.7時.11時に多く発生するはずですが.臨床の現場では.これらの位置に発生するだけでなく.1時.5時.9時に程度の差こそあれ内痔核が孤立する患者もよく見受けられます。 この現象は.肛門クッションの病的な肥大と亜脱臼だけでなく.肛門クッションに隣接する粘膜の肥大と亜脱臼.局所動静脈吻合の調節障害によるものと考えていいのでしょうか。 張東明教授（第二軍医科大学解剖学）：痔の正確な概念を論じるには.まず「肛門クッション」の解剖学を理解することが重要です。この解剖学は1960年代にドイツの学者によって研究され.肛門管の粘膜下血管が複雑でスポンジー構造であることに注目しました。 Thomson（1975）は.42件の正常な内視鏡検査において.これらのスポンジが肛門管内で右前方.右後方.左側方のパターンで配置され.Y字型の溝がそれらを分離していることを発見しました。 スルカス状に分離している 彼は.生理的な観点から.この組織が直腸内で柔らかいクッションの役割を果たし.肛門をしっかりと閉じるのに役立っていることから.「analcushions」と呼ばれるようになったと結論付けた。 そして.切除した痔核の組織と「肛門クッション」の組織を比較したところ.どちらも拡張した静脈.Treitz筋.結合組織からなることがわかり.「痔核は肛門管の正常な構造である」と示唆しました。 hemorrhoidsarenormalstructureoftheanalcanal」である。 彼の発言は.不注意にも肛門クッションの概念と痔核の概念の間に混乱を生じさせた。 私は.いろいろと検討した結果.最近.痔の現代的な定義は.「肛門クッションの組織の異常と症状を合わせて痔と呼ぶ」とすべきであると考えるに至った。 したがって.痔はそれ自体が病気であり.肛門クッションの異常の臨床症状であり結果である。 痔の漢字の横に「疒」があるように.すでに病気であり.正常な肛門クッションの組織とは根本的に異なっているのです。 艾中利教授（武漢大学中央南病院）：肛門管の歯状線から約1.5～2.0cm上に.特徴的な血管に富んだ海綿状組織の円形分布があり.3分割の厚い粘膜下膨隆を形成しています。 切り取った図では.肛門管の右前方.右後方.左側面に3つの隆起がある。 顕微鏡的には.血管.平滑筋.弾性結合組織を含んでいます。 肛門クッションは.Thomson（1975）により「analcushions」と認識されています。 したがって.肛門クッションは生理学的な概念である。 肛門クッションの病的変化が肥大化し.下方に移動して痔核となる原因は複数ある。 例えば.（1）肛門クッションの弾性構造を維持する組織の破壊があげられる。 例えば.Treitz筋の変性（30歳以降）が起こるまで.さらに.長期の便秘.下痢.妊娠.肛門括約筋の動態異常などにより.Treitz筋が過伸展.破裂し.肛門クッションの下方移動が起こることがある。 (2) 肛門クッションの動静脈吻合叢は.血液量の調節にアンバランスがあり.肛門クッションに血液が停滞する。 この肛門クッションの病的な肥大・変位とその血管叢の血液の停滞が.内痔核と呼ばれる腫瘤を形成します。 重症の場合は.出血.痛み.脱肛.インパクションを併発することもあります。 したがって.痔は病的な概念であり.決して肛門パッドと混同してはならない。 夏志平編集長（中国実用外科学会誌編集委員会）：内痔核の外見上.脱出した組織はほとんどが病気の肛門クッションであり.現在の痔核の「肛門クッションの亜脱臼」説は.この紛れもない事実によるものかもしれない。 しかし.「肛門クッション下変位」説ですべての痔を説明できるかというと.まだそうではないと考えています。 外痔核はともかく.内痔核の1期.2期は臨床的に出血が見られることが多く.多くの患者さんで出血はジェット状で.非常に多いこともあります。 このような初期痔核の症状は.「肛門クッションの遊走」説では説明できない。 肛門クッション下降説」を唱える「痔の診断と治療に関する暫定基準」では.臨床の現場で肛門クッションと痔を区別するために.症状のある痔を痔核と呼んでいます。 私自身は.肛門クッションと痔核を厳密に区別する考え方は正しいと思いますが.「痔核と痔疾患」を区別することは.次の2つの理由から不適切です。(1)「有症状痔核を痔疾患と呼ぶ」ということは.無症状痔核は疾患ではないことを意味し.誤った認識であること。 (1) 「有症状痔核を痔核と呼ぶ」と.無症状痔核は病気ではないことを意味するため.無症状痔核が肛門パッドであることを誤って認め.痔核を肛門パッドと結論づけ.「概念の変更」という誤りを犯しています。 (2) 痔核は.肛門クッションの粘膜下動静脈「洞」の機能調節障害と肛門クッションの病的脱落を含む.それ自体が疾患である。 痔核」という言葉は不必要に繰り返され.痔核＋痔瘻の「症候群」と誤解される可能性があります。 例えば.身体にできる良性の腫瘍の多くは無症状で治療の必要がないが.病気ではないとは言い切れず.治療を必要とするものを「腫瘍」と呼ぶ必要はない 治療が必要な腫瘍は.「腫瘍」と呼ぶ必要はない。 まとめると.痔の概念は「出血」をカバーできていない.少なくとも不完全なものである。 さらに.これまでの痔の定義と発生部位や臨床症状から.内痔核.外痔核.混合痔核が存在する。 肛門クッションの下変位」という学説は.内痔核を定義することしかできず.外痔核を説明することはできない。 外痔核は肛門クッションの位置や病的変化とは無関係であり.血栓性外痔核であっても出血性内痔核のような臨床症状を示すことはない。 むしろ.外痔核は歯状線から離れた会陰部皮下血管叢に血栓が形成された局所的な腫瘤であり.局所的な激痛として発現する。 痔の管理に関する中間基準では.外痔核を「および肛門周囲皮下血管叢の血流停滞により形成される腫瘤」と定義していますが.これは明らかに無理がありますね。 文献上.外痔核が痔核でないという直接的な記述はないが.「混合痔核とは.外部成分を持つ痔核である」という記述がある。 外痔核は痔核ではなく.名前のない「外来成分」であるという意味合いです。 したがって.私の個人的な意見では.必要な追加的な明確化を条件として.「肛門クッション」の教義を痔の定義に使用することができます。 「外痔核は別個の疾患であり.痔核の範疇に含めるべきでない。 2.痔の病期分類について 張東明教授：痔の病期分類の必要性については.世界的にまだ議論のあるところです。 国ごとに異なる病期分類の方法がありますが.病期分類に反対する人たちもいます。 ステージングに反対する論拠は.痔核のステージングは内痔核の臨床症状に基づいており.病理学的根拠がないことです。 すなわち.痔核の臨床症状と肛門クッションの病理学的変化との間に整合性はなく.したがって痔核の病期分類には明白な臨床的価値がないと考えられている。 (1990)は.病期分類を積極的に推奨せず.内痔核を症状に応じて出血性痔核.血栓性痔核.内痔核.外痔核.急性痔核の5つに分けることを提案しています。 個人的な意見ですが.痔の臨床症状と肛門クッションの病的変化には一貫性がないため.厳密な病期分類は行わず.タイプ別に分けたほうが良いと思います。 唐宗江教授：「痔の診断と治療に関する中間基準」では.内痔核の病期分類を重視しています。 つまり.内痔核を臨床症状（出血.疼痛.脱肛.インパクションなど）に応じて4度（Ⅰ度.Ⅱ度.Ⅲ度.Ⅳ度）に分類し.病理的根拠はないとしています。 グレード分けの主な目的が.治療法の選択と異なる治療法の効果の比較を容易にすることであるならば.内痔核をその臨床症状によっていくつかのタイプに分類するのがよいでしょう。 例えば.痔核.脱肛痔核.絞扼や陥没を伴う脱肛内痔核などです。 3.痔の治療 艾中利教授：近年.痔の概念が更新されたことに鑑み.「痔」（外痔核を除く）に対して行われてきた多種多様な治療法には慎重であるべきである。 治療の原則：無症状の痔に対しては.アメリカのマリノ教授の「肛門徴候のない症状は治療するな.症状のない肛門徴候は治療するな」に賛成です。 併存する痔核に対しては.患者さんの症状に応じて.次のような治療法を選択します。(1)理学療法：腸を開かせるために水分を多くとり.繊維質の多い食品をとる食事.下痢を起こさないための食事衛生への注意.温水座浴。 (2) 薬物療法：腸管粘膜を保護する坐薬.軟膏.内服薬.肥大した肛門クッションを縮小する硬化療法注射など。 (3) 手術療法：外痔核を除く手術方法の選択は.痔核の根治的切除.特に肛門クッションの生理機能を著しく損なう円周切除という誤った見解に基づくものであるべきです。 唐宗江教授：無症状の痔は治療の必要がない.というのは正しいです。 健常者の50%は痔を患っていますが.そのうち血便や脱肛などの症状を示す人は5%にすぎません。 無症状の痔は病気でもあるのです。 痔の再発は.食生活の見直しや腸内環境を整えることでコントロールできますが.治療の必要はありません。また.症状を示す「安静型」の痔も.介入する必要はありません。 内痔核脱出の有無にかかわらず.血便.滴状出血.噴霧状出血がある場合は.上記の治療と並行して局所的な薬物療法を行うことができます。 薬物療法が有効でない場合は.硬化療法が有効な治療法として用いられます。 これは.内痔核と粘膜下層に薬剤を注入し.無菌的な炎症反応と粘膜下層の線維化を起こさせ.肥大した.あるいは脱落した痔核を萎縮させ.位置を変えてある程度固定し.肛門クッションとしての機能を継続させます。 艾中利教授：硬化療法は併存疾患のある内痔核に限られ.埋没した内痔核には用いない方がよい。 注入部位は.粘膜下血液が滞留している拡張した血管叢に限定する必要があります。 薬剤の合併症を軽減するために.適量を段階的に注射し.過量投与より過少投与を優先する原則に従うことが望ましい。 痔核（内痔核）に対する多種多様な外科的治療のうち.上記の原則（肛門クッション組織の破壊がない.あるいは少ない）に合致すると考えられる手術方法は.現在のところほとんどありません。 重症でない場合は.痔核や粘膜下層に硬化剤を注入したり.赤外線照射で粘膜下層を線維化させて止血し肛門クッションを固定する方法が好まれています。 重症例では.痔核.特に輪状痔核の根治切除を断念するのがコンセンサスオピニオンである。 現在.戻しもできないほど脱出がひどい埋没痔核に対しては.吻合直腸粘膜ループ切除術（PPH）が可能な病棟では導入されています。 この方法は.1993年にイタリアの外科医アントニオ・ロンゴによって導入されました。 彼は吻合部を用いて歯状線上3cm（肛門クッションの上）の直腸粘膜を1週間かけて円形に切除し.脱出した肛門クッションを上に移動させて治療できるようにし.同時に下直腸動脈と静脈の末端枝を切断して結紮し.切除されていない痔ろうへの血液供給を減らして徐々に痔ろうを萎縮させた（手術後10～15日）。 当院は中国で初めてPPH手術を行った病院で.現在までに82例の臨床を終えています（中国実用外科学会誌.2001年.38：342）。 平均手術時間は9分（8～12分）である。 手術効率は100％で.半数近く（36/82人）の患者が術後に痛みがなく.肛門失禁.肛門周囲炎.吻合部狭窄は皆無であった。 Yao Liqing教授（復旦大学中山病院）：近年の痔の新しい概念によると.痔（内痔核）の治療の原則は.（1）無症状の痔には治療の必要はない。 (2) 症状のある痔は.まず誘因となる要因（便秘.下痢など）を治療し.次に腸を開かせるための食事構造の調整により緩和する。 (3) 粘膜の損傷による出血を主症状とするものには.直腸粘膜保護剤などの薬物による治療が推奨されます。 (4)上記の治療が有効でない場合にのみ.外科的治療を考慮する。 痔核が形成される肛門クッション組織を破壊的に操作しないようにすることが原則である。