有機リン系農薬の人および動物に対する主な毒性は.アセチルコリンエステラーゼ（AChE）の阻害によりアセチルコリン（ACh）が蓄積し.コリン作動性神経に連続した衝動を与え.ムスカリン様.ニコチン様.中枢神経系の一連の興奮症状に続いて疲弊し.重症者は呼吸不全で死亡することがあります。 急性中毒の一般的な形態は.自殺や誤飲.職場での農薬の不適切な使用.呼吸器や皮膚から侵入する農薬からの保護が不十分な場合などである。 本稿では.プライマリケア医の治療レベルを向上させ.患者の死亡率を低下させるために.AOPP応急処置の新しい技術を説明したいと考えています。
病院前救急
病院前救急とは.患者が病院に到着する前に医療従事者（あるいは非医療従事者）ができる限りの応急処置を行うことで.例えば農村部では村医が病院前救急にさらされることが多い。
農薬が体内に入るのを阻止する。 例えば.農薬ガスが漏れて充満している作業場.農薬ミストが飛散しにくい農地や果樹園からすぐに患者を運び出す。経口摂取した人は.すぐに瓶をつかんで手や箸で患者の喉を刺激して農薬を吐き出させる。 衣服が農薬で汚染されている人には.状況が許す限り着替えるようにする。
診断がついたらすぐに抗農薬を投与する 手元にある抗農薬をすぐに筋肉注射する 例：重度のAOPPの場合.すぐに（配合）抗リン注射を3本.クロロファシンを3本（500mg/1本）筋肉注射をする。 救命処置ができない場合は.すぐに救命処置が可能な病院に連れて行く。
現場でも病院に向かう途中でも呼吸や循環などの生命指標を維持し.呼吸停止や心停止でも発見された場合は.入院するまで直ちに酸素投与とフリーハンドで絞る人工呼吸や胸骨圧迫を行う。 手による蘇生を途中で放棄せず.適切な呼吸・循環刺激剤を投与すること。 状態が悪い場合は.最初の解毒剤の投与から0.5時間以上の間隔をあけて1/2を繰り返す。
病院前の状況として.状態の変化.蘇生措置.毒物の種類と量などを簡単に記録しておく。
入院後の治療
有機リン系農薬中毒の同定または再同定とその程度
①病院前の救急医療がない患者の初診と鑑別診断。 例えば.患者への問診や家族からの病歴聴取により.農薬の暴露や自己投与の有無を慎重に確認し.AOPPの重要な臨床症状（ニンニク臭.細い瞳孔など）がないか.体をよく診る。 熱中症や他の農薬中毒などの疾患との鑑別に注意が必要です。
②病院前救急処置を受けた者については.中毒の経緯.初期症状.中毒の程度.抗毒剤・鎮静剤の服用歴.状態の変化.中毒の程度の変化などを把握することが重要である。
③総合的に分析し.診断とグレーディングを確認した後.直ちに適切な初回投薬または再投薬を行う。 ④急性中毒の程度の等級付け：軽症中毒：M様症状が優勢でコリンエステラーゼ活性が70％～50％。 めまい.頭痛.吐き気.嘔吐.発汗.胸部圧迫感.目のかすみ.脱力感など。 瞳孔が狭くなることもある；中等度中毒：M様症状が悪化し.N様症状が現れ.コリンエステラーゼ活性が50％～30％になる。 上記の中毒症状に加えて.筋束震.瞳孔狭窄.軽度の呼吸困難.多量の発汗.唾液分泌.腹痛.下痢.ふらつき歩行.意識清明またはぼんやり.血圧が上昇することがある.重度中毒：M.N様症状に加え.肺水腫.昏睡.呼吸筋麻痺.脳浮腫を併発.コリンエステラーゼ活性30%以下。 中等度中毒の症状に加えて.錯乱.昏睡.ピンポイントのように大きな瞳孔.肺水腫.全身の筋束震.失禁.呼吸不全。
皮膚や胃に付着した残留農薬の除去
①汚染された衣類（下着を含む）をすべて脱ぎ.プラスチック製のゴミ袋に入れ.廃棄を待つ；全身を石鹸水で洗い.着替える。
②消化管から中毒を起こした人には.徹底的な胃洗浄を行う。
1.覚醒している人は.まず嘔吐の有無を探る（舌圧子などで喉頭咽頭を刺激し.反射的に嘔吐を誘発させる）。
2.意識が深く呼吸状態が悪い人には.当分の間.胃洗浄を行わず.呼吸状態が改善したら.直ちに胃洗浄を行う。 一般的には.水（20～25℃）で十分です。
3.注入量と排出量に注意し.1回の注入量は300～400mlが適当で.総量は約20,000～30,000mlです。胃洗浄の最後に.活性炭30～50gを水に加え.胃に注入してもよい。
4.多量の毒物を摂取した人には.24時間胃管を留置することができる。 (6) 胃洗浄では.胃をマッサージしたり.体位を変えたりして.多方向の胃洗浄を容易にすることができる。
抗毒剤治療 抗毒剤適用の原則：診断確定後.できるだけ早く.十分な量を初回投与する。 最初の投与は.診断が確定した後.できるだけ早く行うこと。
注：*は24～48時間軽度のアトロピン化を維持するための不規則投与.**は経消化器中毒の適応.経皮中毒の場合は筋細動とAChEの生存率による.経皮中毒は下限.経口中毒は上限.筋肉注射.qlh×1：1時間毎の投与.共用
こちらも新規抗コリン薬の応用例として 方法紹介：新規抗コリン薬であるバルトレックス塩酸塩（ロングトニック）は.中枢性の抗M・抗N受容体作用と中枢神経系の中毒症状を総合的に発揮し.副作用はほとんどない。 初回投与後1～2時間経過しても中毒症状が消失しない場合は.初回投与量の半分を再度投与する。 コリンエステラーゼ活性が50％未満の場合は.1～2mgを適用し.中毒症状又はコリンエステラーゼ活性が60％以上に回復するまで6～12時間ごとに投与することができる。 アトロピンなど他の抗コリン剤との併用は.用法・用量の混同を避けるため推奨されない。
解毒剤の適用に関する注意点
1.再活性化剤の中止時期は必ずしも3日ではなく.血中コリンエステラーゼ（ChE）活性が着実に50％以上に回復することを確認し.中毒3日後の老化によって中毒酵素が復活しにくいという見方を重視しないことが必要である。
2.急性中毒後の初期の「ゴールデン」タイム（2時間以内）に注目し.この時間に十分な量の再活性化剤を使用すると.アトロピンの量を減らすことができるだけでなく.酵素も最も復活しやすい呼吸筋麻痺の発生を有効に防ぐことができるからです。
3.農薬の種類によって.再活性化剤の使用を無視してはいけない。 例えば.以前は毒化した酵素は容易に復活できないと考えられていたが.現在では毒化した酵素でも再活性化剤によって復活させることができると考えられており.その使用を重視する必要がある。
4.覚醒後は配合剤（配合リン緩和注射剤）は使用せず.対症療法としてアトロピンやクロルホスファミドなどの単剤を使用する。
5.症状に応じて投薬を繰り返す。 アトロピンクラスは.一時的に与える状態に応じて.心臓の監視を観察し.アトロピン化した後.心拍数<90回/分であれば.1〜3mgを毎回与え.必ずしも多くの指標を強調しない。
6.患者の全血ChE生存率が50％から60％以上で安定している場合.観察のために薬剤を停止してみることができます。
鎮静催眠薬
海外では有機リン中毒に対してバリウムが日常的に使用されています。 バリウムの作用機序は.再活性化剤やアトロピンと異なり.重症の有機リン系農薬中毒における心臓障害.筋肉の緊張や震え.痙攣などを緩和する作用があり.中枢神経系を鎮静化する。 そのため.有機リン系農薬中毒の補助薬としてバリウムは不可欠です。 ただし.バリウムの使用には正しいタイミングと用量が必要で.患者が興奮し痙攣が起こった時点でバリウム5～10mgを筋肉内または静脈内に使用し.10％水和クロラール15～20mlを浣腸で投与します。 投与量が多すぎると呼吸困難を起こし.症状や徴候の観察に影響する。 全身過敏症に対しては.原則として鎮静剤を乱用せず.主症状を救うべきときに多めに使用する。
総合的な対症療法
①気道を確保し.呼吸困難やチアノーゼがある場合は.直ちに酸素投与を行う。 呼吸不全の場合は人工呼吸を行う。
②循環機能の維持.ショックの予防と治療.心不全の是正を行う。
③脳浮腫の予防と管理 重症の中毒患者には.利尿剤と脱水剤を日常的に投与することが推奨され.一般的には25％マンニトール250mlを15～30分.6～8時間ごとに1回高速点滴を行う。 デキサメタゾンは30～60mg/日を数回に分けて短期間に大量に点滴投与する。
④鎮静・喘息対策として.ジアゼパム10～20mgを筋肉内または静脈内投与し.必要であれば繰り返し投与する。
⑤水分.電解質.酸塩基平衡の維持。
⑥肺感染症の予防・管理.肝庇護療法.集中治療。
⑦有機リン系殺虫剤に含まれるベンゼン.トルエン.キシレンなどの溶剤の体への毒性に対抗するため.AOPPの救援・治療には.肝庇護薬や解毒薬などをルーチンの薬として使用することが推奨されています。 いわば.「血液洗浄」の役割を果たすことができるのです。
症例紹介
患者.女性.45歳。 20分前に地元の保健所にメタミドホス約40mlを経口投与して入院した後.患者の家族が120の救急隊を呼び.25分後に筆者が救急車両で到着した。
診察では.BPは90/60mmHg.吐く息はニンニク臭.顔色は悪く.呼吸困難.発汗.唾液分泌.意識不明.両側の瞳孔はピンポイントのようで.両肺は水泡音だらけだった。 心拍数は62拍/分.リズムは均一であった。
付随検査
局所測定でコリンエステラーゼ活性0U(試験紙法)。
診断
急性有機リン系農薬中毒（重症）.脳浮腫.肺水腫。
治療と紹介 地元医師が蘇生のための胃洗浄を行っている間に.筆者は薬を持って緊急車両で到着した。 診察の結果.直ちにクロロホスファミド2.0gの筋肉内注射とアトロピン10mgの静脈内注射が行われた。 静脈アクセスを確立し.25%マンニトールを迅速に静脈内投与した。 30分後.胃洗浄液が透明であったため.洗浄を中止した。
約30分後.患者は当院に入院し.心臓のモニタリングが行われました。 患者の瞳孔は両側とも5mmに拡張し.顔は赤く.意識は清明になった。 体温は37.6℃.心拍数は100拍/分とリズミカルであった。 クロルジメホルム1.0gを筋肉内注射で繰り返す。 その後.クロロホスファミドを中毒時のレスキュープロトコル：q1h×2→q4h×3d（1時間毎に1.0gを2回連続注射後.4時間毎に1.0gを3日間注射）に準じて投与した。 入院後3日目に酵素測定法でコリンエステラーゼが2000U/Lと測定されたため.再活性化剤とアトロピンを中止した。 入院7日目に回復して退院となった。
この患者の蘇生成功のポイント：
①田舎の病院が患者を受け入れ.高次病院まで長距離を移動せず.「時は命なり」として.限られた地域の条件を利用して合理的な治療を行ったこと。
②胃洗浄.点滴の確立.救急薬の適用.対症療法を同時に（または順番に）実施すること。
③前述の「性有機リン系殺虫剤中毒重症化治療プロトコール」に従って治療を実施する。