慢性前立腺炎／慢性前立腺痛（CP／CPPS）は.III型前立腺炎として知られ.臨床現場で最もよく見られる前立腺炎で.泌尿器科受診者全体の約25％を占めています[1]。 CPは主に会陰.恥骨上弓.陰嚢.尿道における不規則な痛みによって特徴付けられ.しばしば排尿障害や性的機能障害を伴います。 緊張の痛み 症状が3ヶ月以上続き.精液/VB3/EPSの顕微鏡検査で白血球数が正常範囲内であればIIIB型前立腺炎と診断される。 CP/CPPSの発症率に関する統計はより散在しており.データは比較的大きく異なっています。
CP/CPPSの発症率は全世界で約9％～16％であり[2].近年.中国におけるCP/CPPSの発症率の大規模サンプル調査では.CPの発症率は4.5％.CPPSの発症率は8.5％となり.IIIB型前立腺炎が約90％～95％を占めていることが明らかになりました。 IIIB型慢性前立腺炎の原因としては.化学的炎症.骨盤筋の痙攣.免疫機能障害.心理的要因.神経炎症.酸化ストレス因子など多くの可能性が指摘されています。 しかし.IIIB型前立腺炎の正確な原因は未だ不明です。 慢性前立腺炎の患者さんには.不安や抑うつを主症状とする精神障害が多く見られることが臨床研究により分かっています。 この2つの関係は.国内外の学者からさらに注目されている。 そこで.IIIB型前立腺炎と精神障害に関する研究の現状について概説する。
1.IIIB型前立腺炎における精神障害
最も重要なことは.IIIB型前立腺炎患者の多くは.精神疾患だけでなく.様々な身体的不調に悩まされているということであり.CP/CPPSによる精神障害は.一般的な精神疾患や他の慢性身体疾患による精神障害と類似しており.また.特有のものであるということである。 CP/CPPSによる異状は.不安.抑うつ.恐怖.心気症が特徴的で.全般的な不安と抑うつが優勢である点に共通点があります。 患者さんは身体的な不満を訴えることが多く.自分の見通しに自信が持てないのです。 一般化不安症やうつ病の患者さんは女性が多く.客観的な不安や心配の対象がなく.恐怖や不安はあっても具体的な恐怖や認識はなく.自分の状況にそぐわない落ち込み方をしているという違いがあります。
一方.CP/CPPSの患者さんは男性であり.極端な劣等感や男性らしさの欠如を示すことが多いのです。 不安の対象は慢性的な体性不快感で.性腺機能低下症や前立腺がんなどを恐れることが多い。 また.患者のうつ病の程度と症状の重さには明確な関係がある。Miller[10]は.CP/CPPS患者の重要な特徴は.過度の精神的緊張と状態の変化に対する懸念であると結論付けている。 Wu Lixinらは.SAS≥50.SDS≥53で区切られた慢性前立腺炎患者1426人の精神状態を調べるためにZung不安尺度（SAS）とうつ尺度（SDS）を適用し.国内標準と比較して.慢性前立腺炎患者の23.6％が不安症状.21.7％がうつ症状を有していたことを明らかにしました。
Nickelらは.QOL身体症状評価尺度（SF12-PCS）と精神症状評価尺度（SF12-MCS）を用いて慢性前立腺炎患者253人を採点し.患者の身体症状が重いほどSF12-MCS得点が低く.不安症状や抑うつ症状が顕著であることを明らかにしました。 Blackolck [13] は.前立腺痛の患者は不安に関連した身体的不快感や痛みを積極的に表明しやすく.過度にストレスのかかるタイプの行動を示すと結論づけた。 韓国の学者は.軍の慢性前立腺患者を対象とした統計調査で.自尊心の低さと男らしさの欠如が慢性前立腺炎患者の性機能症状と正の相関を示すことを発見した。
2.精神疾患とIIIB型前立腺炎との関連性
2.1 IIIB型前立腺炎の発症に及ぼす精神医学的要因の影響
IIIB型前立腺炎が精神障害を引き起こす可能性があることを認識する一方で.精神的要因もCPの病態に重要な役割を果たすことを認識する学者が増えてきているのです。 IIIB型前立腺炎と精神疾患の双方の発症機序は現在のところ不明であり[15].両者の関係については本来の教義に基づいて説明した方が良いだろう。
化学的炎症説は.不安.抑うつ.パニック.ストレスなどの精神的な悪因子が刺激されると自律神経が著しく興奮し.植物性神経の機能障害が起こり.前立腺の腺分泌が著しく増加するとする説である。 上記の変化により.尿道周囲括約筋や骨盤底筋の痙攣.膀胱神経筋機能障害が起こり.前立腺部分の尿道内圧の上昇により尿が前立腺管に逆流し.前立腺管や周辺組織に炎症を起こし.最終的に化学性前立腺炎を誘発します。 謝慧ら[16]は.国内外の研究をまとめ.心理-神経伝達-神経ループを提唱し.前立腺炎の形成過程を.心理的要因がこのループを通じて植物神経に作用し.尿道・膀胱筋機能障害を起こし.a受容体の興奮性が高まり.尿道内に高い圧力を生じ.尿の逆流を起こして炎症を形成していると説明します。
Black [17]は.慢性的な不安や抑うつ状態が.末梢神経終末からの神経ペプチドであるサブスタンスPの放出を増加させることを示唆している。 これらの物質が相対的に増加すると.マクロファージが活性化されてさまざまな炎症性伝達物質が放出され.局所の炎症が誘発される。 この考え方は.IIIB型前立腺炎の症状や発症部位の違いを説明するものだと思われます。 しかし.この病態に心理的要因がどの程度関与しているかは.今後調査する必要がある。
2.2 IIIB型前立腺炎の経過に及ぼす心理的要因の影響
CP/CPPSの症状発現から疾患退縮に至るまで.患者の精神症状と疾患には.その発症を通じて強い本質的な関連性があります。 精神症状の重症度と前立腺炎の治療効果.患者のQOLの改善・低下には有意な相関がある。Tripp［18］らは.不安やうつなどの精神症状はCP/CPPSの治療成績に悪影響を与える要因であると結論づけている。
Zhao [19] は，不安と抑うつはCP/CPPS患者によくみられる症状であり，慢性的な不安と抑うつはCPの治療効果を低下させ，患者の病気の経過に影響を与え，心理的負担を増やし病気の経過を長くして，患者のQOLを大きく低下させることを示唆した。 心理的な不利益を被ることで.病気に対する認識や判断が徐々に変化し.病気の進行や症状の悪化に伴ってストレスや不安が増大します。 Aubin[20]はCPPS患者72名と健常者98名を対象に調査を行い.CPPS患者には抑うつ症状があり.抑うつ症状が強くなるとある程度.性頻度と勃起機能が低下し.自尊心の低下を招くと結論づけた。 自尊心の低さはCP患者の社会的社交性の低下につながり.男らしさの欠如は社会集団からの患者の低評価につながる。
どちらも.CP患者が受ける社会的支援の大幅な減少につながる可能性があります。 Nickel[21]は.慢性前立腺炎患者が受ける社会的支援と自身のQOLの間に有意な正の相関があり.QOLの低下と不安・抑うつスコアの上昇を認めると結論づけた。 慢性前立腺炎の患者さんの中には心気症も見られるため.そのために通院や検査.過剰な治療が繰り返されるとともに.患者さん自身の経済的負担も大きくなってしまいます。 統計によると.中国におけるCPの治療費は年間平均1151米ドルであり[22].治療にかかる高い直接・間接費用は.患者に大きな経済的負担を強いている。 経済的負担の大きさや病気自体の長期化により.患者の心理的ストレスが増大し.治療へのコンプライアンスが徐々に低下するなど.複数の悪因子が作用して悪循環を形成しています。
3.精神障害の原因とメカニズム
臨床的な知見から.全般性不安障害やうつ病はIIIB型前立腺炎に高い併存率があることが示唆されたが.精神疾患の病因や病態はまだ不明である。 精神疾患の病態形成には.病態心理学的.神経生物学的.遺伝学的な要因が基礎となっていることが研究で示されており[23].炎症と生体有害行動の役割も注目されている。
3.1 病態心理学的要因
Rietveldらは.慢性中枢神経系障害や慢性体性障害が不安や抑うつの重要な原因になりうることを示唆している。 IIIB型前立腺炎の経過に伴う性機能障害.生活への関心度の低下.日常生活動作の低下などは.家族の夫婦仲を悪くし.長期療養による高い治療費は患者の経済的負担を増加させます。 このような負のストレスとなる出来事は.精神疾患の発症に重要な役割を果たします。 長引く身体の不調に悩む患者さん（陰性体細胞因子）は.次第に自分の病気は深刻な身体の病気であり.放っておくと前立腺がんになる可能性さえあるという誤解を深め.強化していくのです。
病気そのものと.それによる自尊心の低下.社会性の低下.結婚生活の不調和によって.患者は社会的支援を受けにくくなり.心理的負担や無力感が増大し.それが時間とともに蓄積されて劣悪な心理社会環境を形成していくのです。 以上のような要因が互いに作用しあいながら.精神疾患の精神病理学的基盤を形成しているのです。
3.2 神経生物学的基盤 海外の精神科医は.全般性不安障害やうつ病を引き起こす生物学的要因について.さまざまな仮説を提唱している。 その中でも特に重要なのが.神経伝達物質仮説と神経内分泌障害仮説である。
神経伝達物質仮説は.不安やうつ病の主な神経生物学的基盤が.脳内の5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）やノルエピネフリンなどの神経伝達物質の代謝異常にあるとするものである。 うつ病エピソードを持つ患者は.5-HTの前駆体トリプトファンの減少.5-HTの分解速度の増加.5-HT機能活性の減少が見られるという。 不安症患者では.5-HTの分泌と調節が妨げられ.特に中隔核とその投射系において5-HT受容体の活性が低下しています。 不安時には.脳脊髄液中のNe代謝物が増加し.分泌の調節が妨げられる。
神経内分泌疾患仮説は.視床下部-下垂体-アドレナリン軸（HPA）/甲状腺軸（HPT）/成長ホルモン軸（HPS）の機能異常が精神症状に関与しているとするものである。 Antonijevic [26] は.うつ病患者は血漿コルチゾールの過剰分泌.分泌の概日リズムの変化.コルチゾールの負のフィードバック調節の障害を有することを見出し.HPA機能の異常がうつ病エピソードの病態生理学的・生化学的基盤であることを示唆した。
Rodneyらは.45人のCPPS患者と20人の健常者を選び.まずBSIスケールを適用して精神症状を評価し.2日間連続の9つの時点で採血して副腎皮質刺激ホルモンの血中濃度を確認する対照試験を実施した。 CPPS患者は対照群に比べBISスコアが有意に高く（p<0.001）.朝起きの副腎皮質刺激ホルモン分泌の増加率および割合が有意に高い（p<0.05）ことから.CPPS患者に見られるHPA機能不全はCPPS患者の抑うつ障害を引き起こす可能性が示唆された。
3.3 炎症が精神障害に及ぼす影響
近年.うつ病や不安症の原因として.体内の炎症が重要な役割を担っていることが示唆されています。 Miller[28]は.炎症反応が脳に作用し.炎症性サイトカインの放出促進や免疫細胞の活性化によって精神行動の変化を引き起こす可能性があることを示唆しています。 ある種の炎症性サイトカインとそのシグナル伝達経路は.5-HT.ドーパミン.グルタミン酸などの神経伝達物質の合成.放出.再取り込みに大きな影響を及ぼします。 炎症因子は.ウロゲン経路を活性化することにより.5-HT前駆体のトリプトファンをウロゲン酸に著しく変換し.多数の反応性代謝産物を生成する。 これらの反応性代謝物は.脳内のドーパミンやグルタミン酸の制御に大きな影響を与える可能性があります。
炎症性サイトカインは.脳の大脳基底核や前帯状皮質に作用し.神経伝達系に影響を与えることで不安.パニック.抑うつを生じさせる。 は.ボランティア3339人を対象に.12年間にわたって血清中の炎症マーカーであるCRPとIL-6のデータを分析した結果.炎症マーカーが増加している人ほどうつ病になりやすいことを発見し.生体の炎症状態がうつ病の発症に関連している可能性を示唆したのです。
3.4 生物学的不利な行動の影響
Larkin［31］らは.身体疾患が.有害な生物学的行動.病的心理学的要因.生理的内部環境の変化の組み合わせによって精神症状を生み出し.増悪させることを示唆し.関連データを分析・要約した上で.有害な生物学的行動→生理的内部環境の変化→身体疾患→臨床症状→精神症状→有害な生物学的行動という疾患サイクル連鎖を提案した。 患者さんの活動量の減少.コンプライアンスの低下.喫煙や飲酒などの悪習慣の増加は.生体の内部環境の変化や局所炎症の形成につながり.慢性前立腺炎の引き金となる。 慢性前立腺炎の発症には.臨床症状.臓器機能障害による苦痛.精神症状の初期形成に伴う気分の変化などが伴います。 不安障害やうつ病になると.活動性が継続的に低下し.治療態度が変化し.悪い習慣が増え.やがて精神症状が強くなる悪循環に陥ります。
3.5 遺伝的要因
近年.精神疾患の発症に遺伝的要因が重要な役割を果たすことが示されているが.IIIB型前立腺炎による不安や抑うつなどの精神症状の発症に遺伝的要因が大きく影響しているかどうかは十分に解明されておらず.この患者群に対する興味調査.分子遺伝学的調査.双子や里子などの対照研究に加えて.研究が必要であると思われる。
4.精神症状に影響を与える要因
CP/CPPS患者の精神症状の転帰には.性格.年齢.罹病期間.前立腺液中の白血球数.CPSI.性機能状態.経済的生活ストレス.ソーシャルサポート.リテラシーなど多くの要因が影響するとされています。 しかし.これらの要因と精神疾患との相関の大きさについては.依然として学術的な論争が続いています。 海外の研究者によると.内向的な性格の患者は外向的な性格の患者に比べ.不安や抑うつスコアが有意に高いこと.罹病期間が長く.身体症状や随伴症状が重い患者ほど不安が顕著であること.ソーシャルサポートやリテラシーが高い患者は精神症状スコアが低く.治療成績も良いことが分かっている。
この分野では.国内の学者も多くの研究を行っています。 呉立新は，CP患者の不安・抑うつの程度は，疾病発見率，疾病期間，症状出現期間，性機能状態と相関することを明らかにした。 単変量解析では，内向的性格，疲労，低経済所得，生活・労働ストレス，睡眠不足は不安・抑うつの発現と関連するが，年齢，職業，読み書き，婚姻状態は不安・抑うつ発現と関連がないことが明らかにされた。 また.これらの知見とは異なる学者もいた。
孫華彬らは.慢性前立腺炎患者116名を対象にSDS調査票.Medical Coping Questionnaire MCMを用い.慢性前立腺炎における教育レベルが高校以上の患者のYield scoreは.中学生以下の教育レベルの患者より有意に高く.p<0.01となり.うつ病発症と教育レベルの関連性が示唆されました。 両研究の結果が異なる理由は.両研究の患者数の違いもあるが.うつ病の評価尺度は同じでも.評価者の訓練や調査方法に違いがあった可能性があるためだ。
5.IIIB型前立腺炎による精神障害の治療について
IIIB型前立腺炎は.現在.最も治療が困難な前立腺炎と言われており.現在も症状の緩和が主な治療法となっています。 心理社会医学モデルの概念は世界中で広く受け入れられており.患者の心理的要因に的を絞った適切な介入によって病気を治療しようという流れがあります。 IIIB型前立腺炎の治療において.心身症の治療に注目する学者が増えてきた。 しかし.CP/CPPS患者における不安および抑うつ症状のコントロールは.不安および抑うつエピソードのみの患者よりも困難であることが研究により示されている [33] 。 心理学的介入の主な方法は.現在.薬理学的治療.精神・認知的治療.心理社会的支援治療である。 また.近年注目されているバイオフィードバック療法も.より優れた治療効果が得られています。
5.1 薬物療法
慢性疼痛治療においては.患者さんの精神症状をコントロールするために.抗うつ剤が広く使われています。 三環系薬剤は.慢性的な体性疼痛に伴う精神症状への介入に古くから臨床的に使用されており.良好な結果を得ている[34-35]。 しかし.三環系抗うつ薬は植物神経系や循環器系への副作用が大きく.排尿障害.性機能低下.心不整脈などを引き起こします。 これらの副作用は.CP/CPPS患者の症状を悪化させ.患者の治療へのコンプライアンスを低下させる可能性があります。 そのため.IIIB型前立腺炎に伴う精神症状の管理には.副作用が少なく.受容体選択性の高い選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）が臨床医からますます支持されるようになっています。
SSRIのうち.fluoxetine.paroxetine.sertraline.fluvoxamine.citalopram.escitalopramの6つのクラスがより広く臨床で使用されています。 中枢神経系のシナプス前細胞による5-HTの再取り込みを阻害することにより.シナプス間隙における5-HTの有効濃度を調節し.5-HTの濃度と代謝を適正な範囲にすることで.不安や抑うつ状態の出現を制御しているのである。Thalerは1980年から2011年までのデータを収集した後.不安.不眠.痛みを伴ううつ病患者に対する13の抗うつ剤治療の結果を統計的に分析し.SSRIは従来の三環系治療と同等であるが.SSRIはドーパミン.ヒスタミン.コリン作動性.アドレナリン作動性受容体への親和性が著しく低く.事実上錐体外路を回避していると結論付けている。 の副作用を軽減し.尿閉.便秘.不整脈などの有害事象の発生を有意に減少させました。 本剤は.5-HTの代謝を調節することにより.不安症状と抑うつ症状の両方を治療する効果があるため.不安と抑うつを併発した患者さんの治療に利便性を発揮します。
RA lee [37]は.CPPS患者の臨床観察およびデータ解析の結果.13週間にわたりサートラリンを投与した実験群とプラセボを投与した対照群とで.サートラリンによる治療が前立腺症状レベルスコア（PSS）と発症頻度スコア（PSF）.不安および抑うつスコア（HAD）を低減する効果があることを明らかにした。 このことから.SertralineはIIIB型前立腺炎患者において.精神症状のコントロールと身体症状の改善に有効であることが示唆されました。
5.2 認知療法
医師は.患者の心理状況を十分に把握した上で.目的に応じた陽動を行っています。 慢性前立腺炎の発症・進展の過程を詳しく説明し.多くの患者さんの予後を明らかにすることで.患者さんが病気全体と治療について比較的明確に理解できるようにします。 メディアや社会の誤解を招く宣伝文句から形成された.「慢性前立腺炎になると将来必ず性機能障害になる」「がんになる可能性が高い」という患者さんの誤解を正すこと。 前向きでポジティブな指導を加えることで.患者さんの不要な心理的プレッシャーを軽減する。 患者さんの思考.感情と症状の間に強い関連性があることを認識させる。
5.3 心理社会的支援
患者さんの心理社会的負担の違いから.予後への不安の度合いも異なります。 心理社会的支援療法とは.患者さん自身やその親族.経済などを十分に分析した上で.個別に教育・指導を行う治療法です。 患者が置かれている背景に近い成功例を提示することで.検査を受け入れ.治療を守る姿勢を作り.病気にこだわらず.普通に仕事や生活.勉強を整理するように促しているのです。 また.患者の親族への教育や指導.特に性的パートナーには.患者が病気を克服する勇気と家族の温かさを与え.心理的な不安や心配.悩みを取り除くことが重要である。 経済的な面では.治療に使用する薬剤の必要性や合理性を紹介し.慢性前立腺炎患者に対して社会で行われている誇張や誤解を招く宣伝の一部を指摘することで.患者の経済的負担を軽減し.全治療期間を遵守できるだけの経済的余裕を持ってもらうことが重要であると考えます。
5.4 バイオフィードバックセラピー
バイオフィードバック療法は.近年登場した生物行動学的な治療法です。 患者さんがまず自分の生理活動を観察し.その結果に応じて好ましくない生理活動を調整することを重視しているのです。 治療プロセスを通じて.身体の有害な生理的プロセスを軽減・除去するために.内臓の活動を強化・制御する能力が常に強化されます。 バイオフィードバックは.本来.行動療法と心理療法をひとつにした認知行動療法（CB療法）です。 自分を苦しめている症状が.その時の自分の考えや感情と密接に関係していることを知り.自分の状態や心理状態を明確に理解できるように導く.認知行動療法（CB療法）である。 その理解に基づいて.不調な体調を変え.考え方を変えることで.心身の症状が緩和されるのです。 治療過程では.患者さんの心身の状況を改善しようとする意欲を繰り返し強化し.病気をうまく克服する自信を高めてもらうことを重視しています。
バイオフィードバック療法は.治療条件を整えるために手軽に利用できるため.非侵襲的で低コストという利点があり.これらの利点は心理的・経済的負担が比較的大きい患者さんの治療継続を助長するため.拡張性が高いといえます。 8週間後.患者の不安.痛みの症状.生活療法はいずれも有意に改善され.CP/CPPSの臨床治療においてCB療法が有効な手段となることが期待されます。 中国では.Ye Zhangqunら[39]が3B型CPPS患者62名にバイオフィードバック療法を行い.全体の有効率96.7％（60/62）を達成した。
6.アウトルック
IIIB型前立腺炎と精神疾患との関連性，精神疾患とIIIB型前立腺炎の病態解明には，より深い多職種連携が必要であり，その診断にはIIIB型前立腺炎患者の精神疾患分類のさらなる精緻化，関連する神経内分泌・生化学検査の改善，大規模無作為比較試験，家系調査などが必要である． そうして初めて.両者の深い関係を理解し.IIIB型前立腺炎のさらなる治療のために新しいアイデアを提案することができるのです。 心身症の治療には多くの方法やモダリティがあるが，現状では臨床時間や技術的制約から前立腺炎患者への大規模な心理的介入はできず，IIIB型慢性前立腺炎の治療に心理的介入を用いた大規模サンプル研究はほとんどない．
IIIB型前立腺炎の治療において.心理療法がどの程度の役割を果たすのか.特に心理士の関与が必要なのか.研究を支えるデータがまだ不足しています。 心理学的介入の対面モデルは.臨床時間や医師の能力の制約から大規模に再現することは困難です。 標準化された心理学的介入に最新のソフトウェアとインターネットを使用することで.大規模なサンプルサイズ.研究グループの分布拡大.迅速な情報更新と普及.研究を達成することができます。