少し前に.おじいさんへの手紙の医療行為について「点滴は必要ですか」という記事を書いたのを覚えていますが.あれから2ヶ月.点滴の効果がないときにも.正しい治療をしたら症状が急速に改善した患者さんの例にいくつも出くわしました。 地元の病院で5日間セフミノックスを持続点滴しても症状が改善せず.発熱と咳で受診した20代の青年がいたことが印象的でした。 )でCRPが160mg/L以上あったので.”CT肺活量検査をしたほうがいい “と言ったんです。 ? 患者：”なぜこの検査をする必要があるのですか？” 医師：”通常.3日以上の発熱と血中CRPの著しい上昇があれば細菌性の炎症が疑われ.咳もあるので肺炎を考え.聴診では目立ったラ音もないので.病巣は下肺の奥にあるため胸部X線では発見できないかもしれないと考え.肺のCTを勧められました。” 患者：その後の検査で左下肺の後基部に固い影があり.肺炎と診断されました。次にこの患者は率先して私に.”Dr. Shen, do I need fluids?” と尋ねてきたのです。 医者：”私の意見では.輸液の必要はなく.抗生物質の内服だけでいいと思います。” その困惑した表情を見て.私は「私を信じてください.すぐに治りますから！」と前向きな言葉をかけました。 高い薬ではなく.正しい薬を使えば.点滴をしなくても良くなる。” もちろん.普段はほとんど保証人になっていない。何しろ医療には何が起こるかわからない。2日経っても患者の体温が平熱に戻らない場合.この患者からクレームを受けるか.他の医師を探して輸液をお願いするように足で票を入れるかだ。 6日後に審査に来るように言ったのですが.6日経っても来なかったので.何かあったのかとしばらく心配しました。 彼は私を見るなり.「沈先生.これはどんな奇跡の薬なんですか？ あの時.なぜ肺炎の診断のためにCT肺活量検査を受けさせると確信したのですか？” 先生：「実は病気の診断にはルールがあって.例えば肺炎の主な臨床症状は発熱.咳.痰.胸痛の順で.細菌性の炎症は通常3日以上の発熱で検討し.もちろん血中CRP指標も合わせて検討する必要があります。” 患者：”以前.血液検査を受けたことがあるのですが.白血球が高くなかったですか？” 先生：「今は.白血球が上がっているかどうかで.細菌感染かどうかを判断する精度は非常に低くなっています。 エンドトキシンや細胞壁成分などの細菌の代謝産物は.通常.感染後に血液中に入ると体の免疫系に認識され.肝臓でC反応性タンパク質を大量に生産し.多くの細菌の細胞壁に結合し.その後補食残りに結合して細菌の死滅に導くなど.さまざまな代謝反応を起こす。 この反応は非特異的であり.すなわち細菌の種類に関係なく上昇し.低レベルの防御として機能することができる。 感染の初期段階では.細菌の数を制御するように作用することができます。” 患者：「どのCRPが上昇しているかというと.必ず細菌感染なんです。 ウイルス感染も上昇することがあるのでしょうか？” 医師：「確かに.検査方法が異なるため.病院によって基準範囲が異なるのは事実です。 例えば.当院では0～8mg/Lを基準範囲としていますが.しばしば発熱した患者さんの中にはCRPが10～20mg/Lの方もおり.これはウイルス感染やごく軽度の細菌感染.まれに病気の初期段階である可能性があります。 病気の初期はどのように見分けるのですか？ 今朝発熱してすぐに病院を受診された方が.一度血液中のCRPを調べると20mg/Lとなり.病気の初期である可能性があるので.2～3日後に再検査をすることになります。 しかも5日間も発熱しているわけですから.細菌感染であればCRPは一気に100mg/L以上に上昇しているはずで.血中CRPの結果を見て感染部位を検討しました。” 患者：「では.なぜ感染症の場合の白血球の変化はCRPほど良くないのですか」 医師：「以前は.学校でも実習でも白血球の増加を重要な感染症の指標としていましたが.臨床を進める中で.この指標は.例えば 例えば.妊婦の場合.白血球の値が一般より高いことが多く.無症状でも10*109/Lを超えることがあるので.感染症かどうかを判断するには.病歴.発熱.膿を出す痰に加えて.CRPが最適であることがわかっています。 患者「ウイルス感染と細菌感染の判断や鑑別に.もっと良い指標はないのでしょうか？ 先生：「もちろんありますが.費用対効果はあまりよくありません。例えば.中性アルカリフォスファターゼの血液塗抹検査ですが.手間がかかるため.通常は入院して診断がはっきりしない場合のみ検討されます。 また.現在一部の大病院で行われている血清プロカルシトニノーゲンという測定法では.一般的に上気道感染と下気道感染の区別がつきやすく.下気道ではウイルスと細菌が優勢なので.プロカルシトニノーゲンの上昇がウイルス感染と細菌感染の区別に役立つかもしれません。”と述べています。 患者：「では.crpの上昇は常に感染があることを意味するのですか？” 医師：「そうでもありません。 crpは感度は高いのですが特異度が低いため.心筋梗塞の患者さんや骨折.ストレスなど様々な状況で上昇することがあるので.その値を判断するためには病歴を取ることが重要です。 しかし.外来患者の場合.これらはあなたのようなケースでは考慮されないでしょう。” 患者：”それに.肺炎は必ず輸液が必要なんですか？” 医師：「例えばあなたの場合.内服薬だけで抑えられるかどうかが心配なのでしょう。 これまで肺炎の治療には点滴がよく使われていたため.一般の方でも「内服薬より生理食塩水を垂らした方がいいに違いない」というイメージを持っている方が多いと思いますが.そんなことはないんですよ。 以前.ある婦人が咳と痰と発熱で病院に行き.風邪薬を飲んでも効果がなく.医師は当初上気道炎と診断して内服薬を出したが.婦人は点滴を主張し.リン酸クリンダマイシンの点滴を始めて30分後に突然血圧の急降下.咳や喘鳴.息切れ.呼吸困難.けいれん.さらに失神して蘇生後に死亡したという事例を聞いたことがあります。もちろんこういうことはめったにないのですが.起こると非常に危険です。何しろ.血管に入った薬は非常に早く反応しますが.内服薬は消化管から吸収され.肝臓でこれらの解毒を代謝しなければならないので.比較的危険度は低いのです。” 患者：「わかりました.話を聞いてあげます。 そこで.”いつまで薬を経口投与すればいいのか “ということもお聞きしたいのです。 医師：「抗生物質の使用については.調子が悪ければ使い.調子が良ければ使わないという誤解がありますが.このような薬の無差別使用は我が国では非常に多く.非常に有害です。 第一に.抗生物質の使用は.医師の指導のもとに行うのが最善であり.勝手な判断で使用しないことです。無秩序な使用は.人体に薬剤耐性菌を急速に出現させることにつながります。第二に.抗生物質の使用は.感染部位.細菌.病気の重さ.治療課程の使い分け.すなわち長すぎず.短すぎず.あなたの場合.若い男の子であれば.そのようにしなければならないのです。 抗生物質の投与は.体温が完全に正常化するか.血中CRPが30mg/L程度に低下してから3日間が目安です。”