便秘はGERDの引き金.あるいは悪化因子であり.その病因に注意を払い.速やかに治療する必要があります。
便秘は.その病因から器質的なものと機能的なものとに分類される。
1.器質的病因は主に以下の通り。
(1) 腸管の器質的病変：腫瘍.炎症など.腸管内腔の狭窄や閉塞の原因となるもの。
(2) 直腸・肛門病変：直腸内脱出.痔核.直腸前部膨隆.恥骨過多.恥骨離開.骨盤底病変など。
(3) 内分泌・代謝異常：糖尿病.甲状腺機能低下症.副甲状腺機能障害など。
(4) 全身性疾患：強皮症.紅斑性狼瘡など。
(5) 神経系疾患：中枢神経系疾患.脳卒中.多発性硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など。
(6)腸管の平滑筋または神経原性病変。
(7) 大腸の神経筋性病変：偽性腸閉塞.先天性巨大結腸.巨大結腸など。
(8)神経心理学的障害。
(9) 薬理学的要因：鉄剤.オピオイド.抗うつ剤.抗パーキンソン剤.カルシウム拮抗剤.利尿剤.抗ヒスタミン剤など。
上記のような明確な原因がない便秘を機能性便秘と呼びます。 機能性便秘は.便秘歴のある人の約50％を占めています。
2.機能的な原因：機能性便秘の原因は明確ではなく.その発生は以下のような様々な要因が関係しています。
(1) 食事の摂取量が少ない.あるいは繊維や水分が不足しているため.大腸の運動刺激が低下している。
(2) 仕事のストレス.生活のリズムの速さ.仕事の内容やタイミングの変化.精神的要因などによる正常な腸内環境の阻害。
(3) 大腸の運動障害 過敏性腸症候群によるものが多く.大腸やS状結腸の痙攣により.便秘のほかに腹痛や膨満感を伴い.患者によっては便秘と下痢を交互に繰り返すことがあります。
(4) 腹筋・骨盤筋の緊張が不十分で.便が体外に排出されにくい。
(5)下剤の乱用により.薬物依存を形成し.便秘になること。
(6)老齢.衰弱.活動低下.腸の痙攣.または長い結腸による排便困難。
便秘は.その病態により.遅発性便秘と出口閉塞性便秘の2つに大別される。
1.遅漏性便秘
腸の収縮運動が弱まり.盲腸から直腸への便の移動が遅くなったり.左半球の運動が協調しなくなったりすることで起こります。 若い女性に多く.思春期前後に発症し.排便回数の減少（週1回以下）.便通の減少.硬い便のため排便困難.肛門検査で便や硬い便を触知せず.外肛門括約筋収縮や強制排便機能は正常.消化管や大腸の総通過時間の延長.風船排出試験や直腸マノメーターなどの出口閉塞型が認められないことが特徴である。 ノーマルです。 浸透圧性下剤を使用して食物繊維の摂取量を増やすなどの非外科的治療は効果がありません。 糖尿病.強皮症.薬剤性便秘などを併発した便秘は.ほとんどが遅発性タイプである。
2.出口閉塞性便秘
便秘は.腹部.肛門.骨盤底の筋肉が協調せず.便の通過が妨げられることによって起こります。 特に高齢者に多く.従来の医学的治療が効かない患者さんが多いのが特徴です。 出口閉塞型では.次のような症状がみられる：いきむ.排便が不完全または低下する.排便量が少ない.排便したいができない.肛門検査で直腸に泥状の便が多く.排便時に外肛門括約筋が逆説的に収縮する.総消化管通過時間または結腸通過時間は正常で.ほとんどのマーカーは直腸内に留まると考えられる.肛門直腸検査では排便時に逆説的に外肛門括約筋が収縮していると考えられる。 直腸壁の収縮や感覚閾値の異常など。 出口閉塞性便秘の患者さんの多くは.遅行性便秘も併せ持っています。
便秘の診断と鑑別診断では.臨床上の必要性に応じて必要な検査を実施する必要がある。 まず.アラーム症状があるかどうか.そして.全身に他の器質的病変が存在する証拠があるかどうかを調べます。
50歳以上で便秘が長引き.短期間で症状が悪化した患者には.大腸腫瘍の可能性を除外するために大腸内視鏡検査を行うべきである。慢性下剤乱用者では.大腸内視鏡検査により下剤結腸や（および）大腸メラノーシスの存在を判定できる。バリウム注腸血管撮影は.先天的な大腸の診断に有効である。
特殊な検査としては.消化管通過試験.直腸・肛門内圧測定.直腸肛門反射試験.耐性感度試験.バルーン排出試験.骨盤底筋電図.陰部神経潜時測定試験.肛門管超音波などがあり.難治性便秘の場合のみ選択されるものである。
難治性便秘には.以下のような検査がよく行われます。
1.ルーチン検査であるはずの便潜血。
2.生化学的.代謝的な側面に関連する試験。 臨床像から.炎症.腫瘍.その他の全身疾患によるものと考えられる場合は.ヘモグロビン.関連生化学検査（甲状腺機能.カルシウム.血糖値など）を行う必要があります。
3.肛門検査で腫瘤の有無.肛門括約筋の機能などを調べる。
4.大腸内視鏡検査やバリウム注腸は.器質的な原因の有無の判断に役立ちます。 特に.最近便の習慣が変わった.便に血が混じる.その他心配な症状（体重減少.発熱など）がある場合は.大腸がん.炎症性腸疾患.大腸狭窄などの器質的病変の有無を確認するために.大腸の精密検査をお勧めします。
5.消化管伝達試験：緩やかな伝達の有無の判定に有効で.48時間後と72時間後に測定することが多い。
6.排便検査は肛門の解剖学的.機能的な変化をダイナミックに観察することができます。 排便検査では.直腸排出の速度と完全性.肛門角.会陰下降の程度を評価することができます。 さらに.糞便画像は直腸の大きな突出や直腸粘膜の隆起.重なりなどの器質的病変を検出することができます。
7.直腸指診で直腸の機能障害を調べることができます。
8.24時間の大腸圧モニターは.手術するかどうかの目安になる。 特異的推進性収縮波（SPPW）がなく.起床時や食事時に大腸の反応がない場合は.大腸の衰弱を示し.外科的切除を検討することができる。
9.超音波内視鏡と組み合わせた肛門マノメトリーにより.肛門括約筋の力学的・解剖学的欠損の有無を示すことができ.手術の手がかりとなる。
10.便秘が筋原性か神経原性かを区別するには.会陰神経潜時や筋電図を適用するとよい。
不安や抑うつが顕著な患者さんでは.便秘との因果関係を調査する必要があります。