寛解の基準 MM の寛解評価のモニタリングは 1960 年代に始まり.主に血中 M タンパク質の 15g/l 以上 の減少またはヘモグロビンの 2g/dl 以上の増加に基づくものであった。 その後.寛解の定義として.単クローン物質が50％以上減少することが提唱され.髄外病変も奏功の重要な要素であることから.形質細胞腫が50％以上減少することが要求されました。 また.SWOG（Southwest Oncology Chemotherapy Study Group）では.血清M蛋白と尿中軽鎖蛋白の合成指数の低下.低蛋白血症と貧血の是正を考慮し.対応する基準を設定した。 ほぼ世界共通の新しい基準が採用されたのは.1990年代後半になってからである。 つまり.血清と尿の免疫固定電気泳動で原始骨髄腫のタンパク質が消失し.骨髄形質細胞が5％未満であることを証明することがCRの条件であった。 部分寛解（PR）は.血清中のM蛋白が50％以上減少し.尿中のM蛋白が90％以上減少し.かつ/または200mg/24h未満であり.髄外形質細胞腫領域の断面積が50％以上減少していることを条件とする。 最小寛解（MR）は.血清M蛋白が25％以上減少.尿中M蛋白が50％以上減少.髄外形質細胞腫領域の断面積が25％以上減少していることを条件とする。 重要なことは.いかなる種類の寛解も最低6週間は維持されなければならないということです。 その10年後.以前の分類を基に.新しい国際的な寛解のシステムが提案され.表1にその特徴が示されている。この分類は.現在世界中で使われている寛解の基準である。 完全寛解 様々な研究で実証されているように.血清と尿の免疫固定電気泳動が陰性でCRを得ることが重要である。 自家造血幹細胞移植（ASCT）においては.移植後にCRを達成した患者さんが真に恩恵を受けることが証明されています。 他の研究でも.ASCT後の長期生存の予後が良いことが示されており.約20～30％の患者が10年以上再発のない持続的なCRを達成し.いわゆる「治癒等級」または「算術治癒」を示しています。 興味深いことに.VGPRを得た人はPRを得た人に比べて予後が良くなかった。 移植において.免疫固定法陰性の CR を得ることは.MM が長期寛解と生存を達成する前の重要なステップで あることに疑いの余地はありません。 また.最近の報告では.マルファランとプレドニゾンに新規抗骨髄腫薬を併用投与した高齢患者において.IFE陰性のCRを達成することが.生存率に大きな影響を与えることが明確に示されています。 さらに.特に高リスクの患者さんでは.持続的なCRが生存期間の延長に重要な役割を果たすという証拠があるため.長期にわたる持続的寛解が最終目標になります。 実際.大量化学療法/ASCT（非持続性CR）を受けて1年以内にCR状態を失った患者の予後は極めて悪い。このサブグループは.ASCT後のベースラインで高リスクのFISHにより検出された持続性顕微鏡的残存病変（MRD）の細胞遺伝学およびマルチパラメトリックフローサイトメトリーにより特定することが可能だ。 もう一つ考慮すべき重要な点は.血清CRをコメントする際に考慮すべきオリゴクローナルバンドの存在である。 血清M蛋白の消失後に生じるオリゴモノクローナル体液性反応の出現は.良性現象として認識されているASCT後のMMの診断時に観察される現象とは異なるものである。 この制限された抗体反応のメカニズムは.特定の免疫液性成分や細胞性成分では説明できないが.B細胞増殖の正常なT細胞制御の2つの損失.成熟Bリンパ球の親和性の変化.またはいくつかの抗原に対する記憶反応の失敗が原因であると考えられる。 当初は一過性のものとされていたが.このオリゴマー免疫応答は何年も持続しうるという証拠が増えてきている。 さらに.CRを得るための初期治療にはレナリドミド.サリドマイド.ボルテゾミブなどの新薬が含まれ.その結果.最大で60％にオリゴクローナルバンドが見られ.これはASCT前の従来の導入標準細胞毒性療法の使用が示すよりも高い数値である。 この現象が.より大きな腫瘍の縮小によるものか.より強固な免疫再構築によるものかは不明である。 他の寛解の程度と比較して.この拡大現象はほとんどCRの患者に限られ.無増悪生存期間と全生存期間の有意な延長と関連しています。 再発時には.初診時の短冊の再出現が確認できる。 さらに.生物医学の新技術が利用できるようになり.IFE 陰性 CR の達成は.もはや MM 治療の究極の目標ではないはずです。 この点で.sCRの評価を検討し.形態的な側面だけでなく.骨髄の寛解を探る必要があります。 しかし.血清学的なCRでは.この評価は必須である。 EBMTとIMWGの勧告にもかかわらず.臨床の現場では免疫固定電気泳動が陰性の患者には骨髄検査を外すことができる。 しかし.骨髄形態検査は簡単で安価.かつ時間を要しない検査であり.骨髄腫患者および移植後のIFE陰性患者における腫瘍病変の評価において優先されるべきものである。 メイヨークリニックの経験では.骨髄中の形質細胞が5％未満の患者さんは.骨髄中の形質細胞が5％以上の患者さんと比較して.IFE陰性の達成で全生存率が向上しています。 近年.マルチパラメトリックフローサイトメトリー（MFC）や分子生物学的研究により.移植後CRのMM患者の骨髄における形質細胞の割合が予後予測に大きな価値を持つことが報告されています。 骨髄中の微小残存病変（MRD）をさらに特定する方法としては.急性白血病など他の血液悪性疾患と同様に.フローサイトメトリー（FCM）検査が主流となっています。 この技術は迅速で.ほとんどすべての患者に使用することができ.ほとんどの施設で入手可能であり.価格も手頃です。 ASCTによる骨髄でのFCMによる検出後の悪性形質細胞の存在は.MMの重要な予後因子として同定されています。 この意味で.血清でCRでも移植後100日目にFCMで検出されたMRDは.多変量解析で無増悪生存期間と全生存期間に相関があった。 また.より深い寛解は.分子生物学的な研究によって評価することができます。 例えば.悪性形質細胞では.重鎖遺伝子の再配列を標的としたqPCR（quantitative real-time PCR）が用いられています。 この手法を用いると.持続的な分子的 CR は ASCT および同種移植後の良好な予後と関連する。 分子生物学的研究の欠点は.時間がかかり.リソースを必要とし.一部の患者さんでしか利用できないことです。 どちらの手法（分子的手法とMFC）も.骨髄に悪性形質細胞が斑状に浸潤している可能性や.骨髄疾患がない場合に髄外進行が分離するという一般的な制約がある。 今後.MFCで検出されたMRDや分子検査を順次行うことで.臨床の現場でどの程度のグレードのMRDに達しているか.さらなる治療が必要かどうかを不利に判断することができるようになるかもしれません。 しかし.MRD の解釈は.限られた研究に基づいており.MM の型別や分子サブグループ.さらには治療への適 用に頼ることができるかもしれないため.注意が必要です。