1.はじめに
男性不妊症の原因の一つとして.男性泌尿器科の感染症があげられます。 本稿では，WHOのガイドラインに基づき，尿道炎，前立腺炎，睾丸炎，精巣上体炎を男性性腺付属器感染症として分類している． しかし.これらの病気が精子の質に悪影響を及ぼすことを確認するための明確な情報は不足しています。
2.尿道炎
性的接触による尿路結石の原因となる病原体は様々で.代表的なものはクラミジア.マイコプラズマ.ゴノロッカスなどです。 尿路結石の非感染性の原因としては.アレルギー反応.外傷.様々な操作上の刺激などが挙げられます。 急性尿路感染症では.尿道からの分泌物や排尿困難が最も顕著な症状です。
診断は主に尿道塗抹と初尿検査で行われ.尿道塗抹で高倍率視野（1000倍）あたり4個以上の顆粒球.または3mlの初尿沈渣塗抹で高倍率視野（400倍）あたり15個以上の顆粒球が認められれば診断確定となる。 尿道炎の場合.前尿道内の炎症物質が精液分析の結果を妨害するため.生殖能力に関する検査は不正確となります。
尿路感染症は.尿道からの炎症物質によって精液が汚染されるため.精液の質や受胎能力に与える影響は不明です。
性感染症の微生物が精子の機能を損なうかどうかは議論のあるところですが.尿道狭窄や尿道後部の精囊に病変があるために閉塞を起こし.射精障害を起こして男性の生殖能力を損なう可能性はあります。
性感染症の治療は.米国アトランタにある疾病管理予防センターが定めたガイドラインに従うことができます。 ほとんどの患者さんでは.診断時に病原体がわからず.治療は経験的に行われます。 フルオロキノロン系抗菌薬1回投与後.ドキシサイクリン系抗菌薬を2週間投与する。 これらの治療は.ゴノコッカス.マイコプラズマ・クラミジアのいずれにも有効である。
3.前立腺炎
前立腺炎は.50歳未満の男性に最も多くみられる泌尿器科疾患で.従来は大きく4つに分類されていました。
-急性細菌性前立腺炎および前立腺膿瘍。
-慢性細菌性前立腺炎
-非細菌性前立腺炎。
-前立腺の痛み
1）分類
前立腺炎の定義と理解を深めるために.米国国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所（NIDDK）は.前立腺炎の新しい分類を導入しました（表9）。
表9 NIDDKの新しい前立腺炎の分類基準
カテゴリー（新規） 内容
? 急性細菌性前立腺炎 急性前立腺感染症
II 慢性細菌性前立腺炎 前立腺の再発性感染症
非細菌性慢性前立腺炎 骨盤痛症候群で感染を認めないもの
マッサージ後の精液.EPS.尿中のIIIA炎症性WBC
IIIB 非炎症性 マッサージ後.精液.EPS.尿にWBCなし
IV 無症候性前立腺炎 前立腺生検での炎症.他疾患の検査でのEPSや精液中のWBCにより.自覚症状がない場合。
4.精巣炎
精巣が炎症を起こすと.精索静脈瘤の内側と外側に白血球とその分泌物が充満し.尿細管の硬化が進みます。 炎症が起きると.痛みや腫れが生じます。 精索静脈瘤の慢性的な炎症は.精子の生成に障害を与え.精子の量と質の両方を低下させる可能性があります。
一般に.睾丸炎は精子形成不全の重要な原因であると考えられているが.可逆的である。 精巣の炎症は.精巣の萎縮につながることがあります。
1) 診断
精巣上体睾丸炎の患者は.通常.片側の陰嚢痛を有し.診断は病歴と触診に頼ることになる。 超音波検査で睾丸が腫れて大きくなっていることがわかり.その超音波の特徴から他の疾患を除外することができます。 白血球分析を含む精液検査では.炎症反応の持続が示唆され.ほとんどの患者.特に急性精巣上体炎では.精子数や精子前進運動が一時的に減少し.閉塞性無精子症はまれな合併症であることが判明する。 睾丸炎を合併したおたふくかぜは.両側の精巣を萎縮させ.精巣無精子症を引き起こすことがあります。 ただし.肉芽腫性睾丸炎の場合は.精子結合性自己抗体を発症することがあります。
2) 治療
標準的な治療プロトコルは.急性細菌性精巣上体睾丸炎とアトピー性肉芽腫性睾丸炎に対してのみ開発されており（表10）.いくつかのプロトコルは炎症性病変を改善すると考えられています。 残念ながら.副腎皮質ホルモン.ジクロルフェナックなどの非ステロイド性鎮痛剤.消炎鎮痛剤.アセチルサリチル酸の男性生殖器への影響については評価が不足しています。 炎症による精子形成の損傷を防ぐためにゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の使用を確認するために.さらなる臨床試験が必要である。 インターフェロンα-2bの投与により.睾丸炎を合併したおたふくかぜによる精巣萎縮や無精子症を予防できることを確認した報告があります。 特発性肉芽腫性睾丸炎の治療では.患部の精巣を外科的に切除することも選択肢の一つです。
表10 精巣上体睾丸炎の治療法
コンディション治療
急性細菌性精巣上体炎 睾丸炎
肺炎球菌 テトラサイクリン系抗生物質
クラミジア・トラコマティス テトラサイクリン系抗生物質
大腸菌 フルオロキノロン系抗菌剤
睾丸炎を合併したおたふくかぜ インターフェロンアルファ-2b
非特異的慢性精巣上体炎 睾丸炎 ステロイド系及び非ステロイド系鎮痛剤
肉芽腫性（特発性）睾丸炎 患部睾丸の除去
特発性睾丸炎 該当する疾患に応じた治療法
5.精巣上体炎
通常.精巣上体炎は片側性の急性の痛みと腫れを生じ.ほとんどの場合.精巣が同時に侵され.精巣上体炎と呼ばれます。 35歳以下の性的に活発な若い患者では.精巣上体炎の原因菌として最も一般的なのはChlamydia trachomatisまたはgonococcusである。 性的接触によって感染する精巣上体炎は.通常.尿道炎を伴います。 非性行性精巣上体炎は.通常.尿路感染症に関連しています。 このタイプの精巣上体炎は.最近.尿道器具や尿道手術を受けた35歳以上の患者.または尿道の奇形がある患者に発生しやすい傾向があります。
1) 診断
急性精巣上体炎では.炎症と腫れは通常.精巣上体の尾側に始まり.精巣上体の他の部分と精巣に広がります。 性的接触で感染する精巣上体炎はすべてスマット歴がありますが.発症から数ヶ月経過している場合もあります。 精巣上体炎の原因菌は，尿道塗抹と中尿のグラム染色で同定できる。 淋病患者の尿道塗抹では，細胞内グラム陰性二枚貝が検出される。 尿道塗抹標本に白血球のみが認められる場合は.通常.非淋菌性尿道炎の徴候であり.これらの患者の約3分の2ではクラミジアが分離されうる。
精液分析：白血球分析を含む精液分析は.炎症の持続を示すことがあり.ほとんどの患者さんで精子数や前進運動率が一時的に減少しますが.これは同側の同時性睾丸炎による精子の質の低下と関連している可能性があります。 (表11)
表 11 急性精巣上体炎の精液パラメータへの影響
著者 副作用
密度 生存率 形態 備考
Ludwig and Haselberger ＋ ＋ 22人中19人に精子があった。
Berger et al.
Weidnerら ＋ ＋ ＋ 無精子症患者70名中3名
Haidl + + 慢性感染；マクロファージ増加
Cooper et al 精巣上体マーカーの減少：α-グルコシダーゼ.レボカンナビノイド
両側精巣上体炎の不適切な管理は.精巣上体管の狭窄.精子数の減少.さらには無精子症を引き起こす可能性がありますが.どの程度の無精子症が精巣上体炎によって引き起こされるかは不明です。
2) 治療
培養結果が出る前に抗生物質を塗布し.精巣上体炎の治療を行うことで.以下のような結果を得ることができます。
-感染性微生物の除去
-徴候・症状の改善
-拡散防止
-不妊症や慢性疼痛などの合併症の軽減。
精巣上体炎が淋菌感染症やクラミジア感染症によるものであることが明らかな場合.または疑わしい場合は.その性的パートナーに検査と治療を受けるよう勧める必要があります。
6.まとめ
UTIや前立腺炎は必ずしも生殖能力の低下や不妊につながるとは限らず.ほとんどの患者において.一般的な精液分析では副生殖腺感染と精子の質の低下との間に明確な関連性は認められません。 また.抗生物質による治療は.通常.微生物を破壊するだけで.炎症性変化を改善したり.機能的欠陥や解剖学的異常を回復させたりすることはできません。
7.推奨プロトコル
DD型急性尿路感染症患者の大半は.診断時に病因が不明であり.フルオロキノロン単剤投与後にドキシサイクリンを2週間投与することにより.経験的に投薬が可能な場合です。 この治療法は.淋菌とマイコプラズマやクラミジアの両方に有効です。
DD 慢性細菌性前立腺炎に対する抗生物質治療のみで.症状の改善.微生物の除去.泌尿器管の分泌物中の細胞や体液の炎症パラメータの低減に有効であることが示されている。
DD 男性付属性腺感染症に対する抗生物質治療は精子の質を改善することができるが.必ずしも妊娠率を向上させるとは限らない。
DD 精巣上体炎が淋菌感染症やクラミジア感染症によるものであることが明らかな場合.または疑わしい場合は.その性的パートナーに検査と治療を受けるよう勧めるべきである。