I. 肝臓癌の症状
肝臓癌の初期症状は比較的陰湿で.初期には症状がないのが普通です。晩期肝癌の患者が明らかな症状を示すと.病状はより深刻になることが多い。肝細胞癌の典型的な症状の発生率は国内外とも基本的に同じで.最初の症状は肝臓部の痛み.次いで上腹部腫瘤です。最初の症状は肝臓付近の痛みで.次に上腹部の腫瘤。右肩の痛みなど また.肝硬変の合併症として.黒色便.吐血などを呈する患者もいます。黄疸など 転移による症状で入院される患者さんも少なからずいらっしゃいますが.これらの症状のほとんどは特異的なものではありません。以下に.肝臓がんでよく見られる症状について紹介します。
1. 肝臓付近の痛み 中・後期肝がんの患者さんの大部分は.肝部の痛みを初発症状とし.その発症率は50％を超えます。肝臓部の痛みは.通常.右肋骨部またはサーベル突起下にあり.痛みの性質は間欠的または持続的な隠れ痛である。痛みは断続的または持続的で.鈍痛または刺すような痛みで.痛みの前に一定期間.右上腹部に違和感を感じることもあります。痛みは軽度から重度まであり.また短期間で自然に消失することもあります。痛みの原因は主に腫瘍の急激な増大により腹膜が圧迫され.引きつったような痛みを感じることです。
少数の患者さんでは.肝臓穿刺後に自発的あるいは突然に肝臓部の激痛が発生しますが.その多くは肝臓の表面にある癌結節が破裂して出血することが原因です。また.血圧の低下やショックがあり.腹腔内に血尿がある場合は.がん結節の破裂・出血が重篤であることを意味します。この場合は.救急蘇生が必要です。上記のような随伴症状がなく.痛みがより限定的であれば.出血部位が肝下部腹膜であることを示します。腫瘍が左葉にある場合は中上腹部の痛みが多く.右葉にある場合は右四分肋部.腫瘍が横隔にある場合は右肩や右背中に痛みが放散し.肩関節炎と間違えやすい.右葉の後部にある場合は腰痛を起こすことがある.腫瘍が肝実質の深部にある場合はほとんど痛みを感じない.などです。
2. 消化器症状 食欲減退.食後の心窩部膨満感。肝臓がんの消化器症状としては.曖昧なガス.消化不良.吐き気などがあり.なかでも食欲不振と腹部膨満感は最もよく見られる症状です。下痢も肝細胞癌によく見られる消化器症状で.国内外で報告されており.発生率も高く.慢性腸炎と間違われやすい。門脈や肝静脈の血栓症による門脈圧亢進や腸管機能障害は腹部膨満や便の回数増加の原因となり.腹部膨満は腹水による場合もある。また.消化管機能障害により.消化不良.曖気ガス.吐き気などの症状が出ることがあります。
3. 発熱 肝臓がんの患者さんでは.相当数の方が発汗や発熱をされます。発熱のほとんどは微熱から中等度ですが.少数ながら39℃以上の高熱が出ることもあり.その場合は悪寒を伴わないのが普通です。肝臓がんの発熱は.ほとんどががん熱で.腫瘍組織の壊死後にパイロジェンが血中に放出されることによって起こります。肝臓癌の癌熱と区別するのは簡単ではありませんが.血液画像と組み合わせて.抗菌治療の効果を観察して初めて判断できます。
4.体重減少.衰弱 肝細胞癌の患者さんは.他の腫瘍の患者さんに比べて脱力感を感じることが多く.これは慢性肝炎の患者さんと似ています。衰弱の原因は不明です。消化器系の障害.栄養吸収の障害によるエネルギー不足.あるいは肝細胞の障害や肝機能の低下による代謝障害.特定の毒素の不活性化が間に合わない.あるいは肝癌組織の壊死による毒性物質の放出が原因である可能性があります。また.肝臓がん患者さんによく見られる症状として.肝機能の低下による「衰弱」があります。肝機能が低下し.消化吸収機能が低下することによって起こります。病気の進行に伴い.消耗の程度は悪化し.重症の場合は悪液質が出現することもあります。
5. 出血傾向。肝細胞癌の患者さんでは.歯肉出血や皮下打撲などの出血傾向を示すことが多く.これは主に肝機能の低下と凝固機能の異常に起因しています。消化管出血はより多く.門脈圧亢進症による食道胃底静脈瘤が主な原因です。実際.消化管出血は肝細胞癌患者の最も多い死因でもあります。
6. 下肢の浮腫 腹水を伴う肝細胞癌の患者さんでは.下肢の浮腫がしばしばみられ.軽症では足首に.重症では下肢全体に広がることがあります。臨床の現場では.下肢の浮腫が強く.大腿部の皮膚から水が滲み出てくる患者さんも見受けられます。下肢の浮腫の主な原因は.腹水による下肢静脈の圧迫や癌血栓による静脈還流の障害です。軽度の浮腫は.血漿アルブミンの低下によっても起こります。
7.急性腹症における癌結節の破裂。通常.身体検査で肝臓部に痛みを感じ.明らかな圧迫痛を生じますが.これは肝臓腹膜の刺激による症状です。癌結節の破裂後.腹膜刺激症状を伴う急性腹痛を示す患者さんがいますが.これは急性腹膜炎と誤診されやすいものです。がん結節破裂による腹痛は.一般的な急性腹膜炎とは異なり.血圧の低下やショック症状を伴うことが多いので.注意が必要です。
肝細胞癌の診断
(I) 病理診断
1.肝組織学的検査で原発性肝癌を確認する。
2. 肝外組織の組織学的検査で肝細胞癌であることが確認される。
(II) 臨床的診断
1.肝細胞癌の他の証拠がない場合.4週間以上AFP対流法または放射輝度法>400μgmlが陽性で.妊娠.活発な肝臓疾患.胚腺胚性腫瘍と転移性肝細胞癌を除外することができます。
2. 画像診断で肝内実質占有病変が明らかで.肝血管腫.転移性肝細胞癌を除外できる者で.次のいずれかに該当する者。
AFP＞200mg/mIである。
原発性肝細胞癌の典型的な画像所見である。
黄疸はないが.AKP または r-GT が有意に増加している。
転移巣や血性腹水を認める.あるいは腹水中にがん細胞が認められる。
肝硬変のB型肝炎マーカーが明らかに陽性である。
(C) 定性的診断
原発性肝がんの質的診断には.患者の症状.徴候.各種補助的検査データを総合的に分析することが必要である。
1.症状・徴候が以前と同じである。
2. 補助検査。
AFP検査：対流電気泳動法で陽性.またはラジオイムノアッセイ法で400mgml以上.4週間検査し.妊娠.活動性肝疾患.胚性腺胚由来腫瘍を除外する。
その他のマーカー：アルカリフォスファターゼ（A1(P)）は肝細胞癌患者の約20％で上昇する。r-グルタミルトランスペプチダーゼ（r-GT）は肝細胞癌患者の70％で上昇する。5-NPDase-v（ヌクレオグリセリン酸ジホスファターゼ・アイソエンザイムV）は.約80％の患者で.この酵素は転移性肝がん患者でより陽性となるようである。フェリチナーゼ.肝細胞癌患者905名で上昇。カルシノエンブリオニック抗原（CEA）.肝細胞癌患者の70％で上昇。プロトロンビン異常 300mgml 以上。
肝機能.B型肝炎抗原抗体系検査.肝機能異常.B型肝炎マーカー陽性は原発性肝癌の肝疾患の基礎を示唆する ④各種画像検査.肝機能異常.B型肝炎マーカー陽性を示唆する。
各種画像検査.肝内占拠性病変が示唆される。腹腔鏡検査と肝臓穿刺検査：腹腔鏡検査は肝臓の表面を直接見せることができる；肝臓穿刺生検。
その他の検査：リンパ節生検.腹水によるがん細胞の検索など。
(iv) 局所診断
1.B超音波検査で肝臓と隣接臓器の断面影像を取得し.2—3cm以下の微小な肝臓がんを検出することができます。
2.放射性核種肝臓画像.病変の大きさは2c2n以上で陽性結果を提示します。
3.CTとMRI：肝臓癌の診断に有益です。肝癌の直径が2cm以下.または密度が正常な肝実質と近い場合.CTは表示されにくいです。肝癌が拡散している場合.CTでは発見しにくく.原発性肝癌か二次性肝癌かの区別が難しい。MRIは肝臓癌の転移病巣をより鮮明に示すことができ.異なる方向からスキャンできる鼎の利があります。
4.選択的肝動脈造影とデジタル減圧血管造影.選択的肝動脈造影（DSA）は感度の高い検査方法で.直径1cm以内の肝細胞癌を表示することができます。