肺結核の診断では，臨床症状・徴候，喀痰の結核菌検査，画像検査，気管支鏡検査，肺・胸膜生検が診断の基本となるが，中でも画像診断は臨床診断において重要な役割を担っている。画像診断は.病変の発見.他疾患との鑑別.治療効果の観察に不可欠である。結核の診断には胸部X線が基本的な画像診断法であり.鑑別診断には胸部CTが一般的な検査法であり.胸部MRIはあまり使用されない。 同じ画像所見の結核でも.病態や病変の性質が異なる場合があります。(1)腫瘤または球状影は.カゼ巣（結核腫）または線維組織に囲まれた増殖性結核病巣の可能性がある。(2)肺節または葉影は.滲出性.カゼ性.増殖性または気管支内結核による無気肺である。(3)両肺の複数の結節または球状影は滲出性.カゼ性.増殖性の可能性がある。(3) 両肺の多発性結節または球状影は.滲出性.カゼ性または増殖性の病変である可能性がある； (4) 空洞影は.病理学的にはカゼ性.繊維性または純化空洞である可能性がある。球状の内容物を持つ空洞は.マイコボール.血餅.カゼ状の壊死組織の可能性がある；（5）肺門および縦隔リンパ節の腫大は.増殖性病変またはカゼ状病変に分類される。抗結核効果は病変の性質によって異なり.効果が大きいもの.そうでないもの.さらには外科的治療が必要なものなどがある。また.より適切な抗結核治療を行っても病変が動的に変化しないものや.病変の拡大を示すものまであり.これは抗結核の不十分さ.結核菌の薬剤耐性などが原因である可能性がある。肺結核の画像診断は.画像診断のダイナミックな変化を正しく理解するために.臨床と合わせて行う必要があります。 胸部CTによる肺結核の診断は.胸部X線写真と同様の根拠で行われる。例えば.上葉先端部の後方セグメントと下葉背側セグメントに多形性病変（斑状浸潤.結節.球状.空洞など）の形で発生する病変は二次結核.肺門リンパ節腫大は一次結核の診断の根拠である。胸部CTは.胸部X線の陰に隠れた結核病巣や結核性気管支の拡張などの徴候を示す上で.胸部X線を補完するものである。胸部CTでは肺分節や肺葉の気管支の狭窄や壁の肥厚が確認でき.気管支内結核の診断に有用である。球状.塊状の結核病巣は増強効果により.病巣の縁と密度の分析により.肺炎や末梢型肺癌との鑑別に役立ちます。CTによる肺門リンパ節と縦隔リンパ節の拡大は.X線体層より観察され.CT密度の均一性やリング増強により.リンパ節結核の診断に有用です。胸部X線写真.胸部CT.胸部MRIは.撮影性能によって診断され.画像は一般的に病理学的変化を反映することができます。画像から病変の性状や病変の変化を完全に推測することは不可能であり.これが画像診断の限界である。 肺結核の診断において.他の疾患との鑑別は必要なプロセスである。肺結核と肺炎や肺癌との鑑別は.よく問題になります。また.時には希少疾患との鑑別も必要です。 CTは高密度の分解能を持ち.結核腫の辺縁や密度.病変と肺の固有構造との関係.強調効果の研究は一部の著者の関心事となっている。結核腫の場合，フラットスキャン病変では石灰化が見られることが多いが，エンハンスドスキャンや病変の周辺部ではエンハンスメントが明らかでない。MRIでは.T1WIで中心部のT1が長く.T2WIでT2が長く.中心部と周辺部で信号が異なる結核腫瘍があるが.これは周辺部の扁平上皮癌でも見られる。結核菌の動態は緩慢で.6ヶ月.1年.あるいはそれ以上の期間では大きな変化はない。画像診断には限界があり.腫瘍の診断が遅れないように.本当に診断が困難な場合に経胸壁吸引生検を行うべきであることを述べておく。 2. 肺分葉陰影を呈する肺結核：肺分葉陰影の多くは複雑な構成で.増殖性病変.カゼ性病変.慢性炎症.気管支拡張が一緒に見られる。CTは高密度分解能.MRIは高組織分解能を有するが.増殖性病変.カゼ性病変.慢性炎症の鑑別はできず.気管支拡張を認めることができる。このタイプの結核と中枢性肺癌の鑑別は.肺節や葉気管支の観察に重点を置くべきで.大きな気管支体.CT.CTシミュレーション内視鏡.MRIでは気管支の内腔狭窄と内腔厚を観察することができます。気管支鏡検査は質的な診断に欠かせない検査で.病理検査で典型的な結核性病変が見つかって初めて診断が確定されます。 3.空洞影像：結核性空洞とカゼ性空洞は形が規則的で壁の厚さが均一.線維性空洞は形が不規則で壁の厚さが均一.空洞壁の厚さでカゼ性.線維性空洞を識別することは困難である。4mm以上の厚肉の結核性空洞は肺癌と区別する必要があり.空洞の形状は規則的であるため.結核と末梢性肺癌の区別に役立つ。結核性空洞の40％は液状化することがあり.肺嚢胞の二次感染との鑑別が必要である。痰が陽性であることが.結核性空洞の診断確定の基本である。 4. 肺門・縦隔リンパ節の腫大：胸部X線写真の正面像と側面像から.肺門・縦隔リンパ節の腫大が一定限度にあることが示唆される。上大静脈の後.大動脈窓の外側で.肺門のリンパ節の腫大が明らかな場合のみ表示できる。CTやMRIは.胸部X線写真よりも肺門リンパ節や縦隔リンパ節の腫大を示す感度が高い。2cm以上の縦隔リンパ節で.中心部にカゼ様壊死.末梢部に結核性肉芽腫がある場合は.円周方向に増強され.結核性肉芽腫のある小さいリンパ節は.一様に増強されることがある。臨床では.肺癌のリンパ節転移やリンパ腫でも環状増強が見られることがあります。 肺門リンパ節や縦隔リンパ節のCT診断には.enhancement scanが必要である。胸部MRIの肺門・縦隔リンパ節腫大診断の感度は.胸部CTと大差はない。 5. 胸水貯留。結核性胸膜炎で胸水が貯留する場合（特に高齢者）.肺癌の胸膜転移との鑑別が必要である。結核性胸膜炎は容易にパーセルを形成し.少数の肺がん胸膜転移も胸水貯留として現れることがある。胸膜の軽度の均一な肥厚.石灰化.癒着は.結核性胸膜炎の一般的な症状である。遊離胸水のみを示し.臨床的材料を欠く結核性胸膜炎を診断することはより困難である。 胸部CTの応用により.結核病変の隠れた部位.結核性空洞.結核性気管支拡張症などの兆候を検出し.鑑別診断の補助的役割を持つが.結核の診断に定性的に役立つCT兆候は今のところ見つかっていない。胸部MRIは肺結核の鑑別診断に用いられることはあまりない。