経口イソトレチノインは.皮脂腺の分泌を有意に抑制し.毛包性皮脂管の角化を調節し.毛包の嫌気性環境を改善しPropionibacterium acnesの繁殖を抑え.抗炎症作用を有し.瘢痕形成を予防します。ニキビの4つの重要な病態生理に作用することができるため.現在最も有効な抗ニキビ薬であり.適応症が明確なニキビ患者はできるだけ早く服用してください。
適応症は
1.結節性嚢胞性にきび。
2.他の治療法が有効でない中等度または重度のにきび。
3.瘢痕形成または形成傾向のあるにきび。
4.頻繁に再発するにきび。
5, 重度の過剰脂漏を伴うにきび。
6.軽度または中等度のにきびだが.急速な治癒が必要な場合。
7.重度の心理的ストレスを持つにきび患者。
8.劇症型にきびや収束型にきびなどのにきびの変形は.炎症反応を制御するために.抗生物質とグルココルチコイドの使用後に使用することができます。
経口投与。0.25 mg/(g/d)及び1 mg/(kg/d)の少量投与で同様の臨床効果が得られるため.0.25～0.5 mg(/kg/d)の用量から開始することが推奨されます。
これにより.患者のコンプライアンスが向上する。累積投与量はニキビの再発と有意な相関があるので.累積投与量は60mg/kgを推奨し.ニキビがほぼ治まり新たな発疹が現れなくなったら徐々に減量して中止することができる。治療期間は.病変の退縮の程度と本剤の投与量によって異なり.通常16週間を目安とします。
イソトレチノインはビタミンAの誘導体であり.体内で広範な生物活性を示すため.ビタミンA過剰症に類似した副作用を生じることがありますが.そのほとんどは本剤の投与中止により回復し.重篤な副作用は稀か.ほとんど見られません。主な副作用は.主に皮膚や粘膜の乾燥で.特に口や唇の乾燥が多く見られます。まれに筋骨格系の痛み.血中脂質の上昇.肝酵素の異常.眼病変を起こすことがありますが.これは通常.投与開始後2カ月で起こります。長期の大量投与は.早期の骨端閉鎖.骨軟化症.骨粗鬆症を引き起こす可能性があるため.12歳未満の小児には使用されません。イソトレチノインには明らかな催奇形性があり.女性患者は治療前1ヶ月と治療後3ヶ月は厳重に避妊し.治療中に偶然妊娠した場合は中絶治療を受けなければならない。また.イソトレチノインがうつ病や自殺を引き起こすことと薬物使用との相関は不明である。ニキビそのものが患者さんの自尊心の低下やうつ病の原因になることがあるため.すでにうつ病の症状がある患者さんやうつ病の患者さんには使用しないことが推奨されています。
抗生物質
アクネ菌はニキビの炎症反応に重要な役割を果たしているため.アクネ菌を標的とした抗菌治療は.ニキビ.特に中等度から重度のニキビの一般的な治療法の1つとなっています。しかし.外用・内服いずれの抗菌薬も.Propionibacterium acnesおよび非Propionibacterium acnesに薬剤耐性をもたらす可能性があり.非常に懸念される問題である。したがって.抗菌薬の選択とレジメンを標準化し.あるいは他の治療法と組み合わせて.有効性を向上させ.薬剤耐性を防止することが重要である。
効能・効果
1. 中等症から重症のざ瘡患者に対する優先的全身薬物療法。
2. 2.重症にきび.特に炎症が強い初期には.まず抗生物質を投与し.その後イソトレチノインを順次使用し.イソトレチノインの効果がない場合は抗生物質療法に切り替えることができる。
3.劇症型ニキビ.収斂型ニキビなどのニキビ変種。
薬剤の選択 ニキビに対する経口抗生物質の選択は.以下の4つの条件に基づいて行われます。
1. Propionibacterium acnesに対する感受性があること。
2. 非特異的な抗炎症作用の組み合わせ。
3.高濃度ドメイン副作用の毛包皮脂腺における薬物分布が小さいこと。以上の条件から.ドキシサイクリン.ミノサイクリンなどのテトラサイクリン系が好ましく.使用できない場合はエリスロマイシン.アジスロマイシン.クラリスロマイシンなどのマクロライド系を検討することができる。その他.スルファメトキサゾール・メトプレン化合物キシノマイシンなども適宜使用できますが.β-ラクタム系やキノロン系の抗生物質は選択しない方がよいでしょう。テトラサイクリンは経口吸収が悪く耐性が強いので.ミノサイクリン.ドキシサイクリン.リメテトラサイクリンなどの新世代のテトラサイクリンを優先的に使用する必要があります。テトラサイクリン経口剤に耐性のある患者は.通常ドキシサイクリンにも耐性があるが.ミノサイクリンはこれらの患者のほとんどにまだ有効である。現在.全身感染症によく使われているクラリスロマイシン.ロキシスロマイシン.レボフロキサシンは.薬剤耐性菌が発生する可能性を減らすため.ニキビ治療には避けた方がよいでしょう。また.にきびが再発した場合には.これまでの治療で有効であった抗生物質を選択し.任意に変更することは避けるべきである。
用法・用量とレジメン にきび治療に使用する抗生物質の投与量とレジメンは標準化する必要があります。通常.ミノサイクリンとドキシサイクリンの投与量は100~200mg/dである（通常100mg/d）。テトラサイクリン1.0g/dを1～2回に分けて経口投与し.エリスロマイシン1.0g/dを空腹時に2回に分けて経口投与することができます。治療経過は6~8週間である。
注意事項 抗生物質によるにきび治療の際には.薬剤耐性の発達を回避または軽減するために注意を払う必要があり.その対策は以下の通りです。
1. 個人での使用.特に長期の外用は避ける。
2. 治療は十分な量から開始し.一度効果が出たら維持のために減量しないこと。
3.効果のない治療後2〜3週間は速やかに中止するか.他の抗生物質で代用し.患者のコンプライアンス領域に注意を払い.十分な治療経過を確保し.断続的な使用を避けるべきである。
4. プロピオニバクテリウム・アクネスは正常皮膚の寄生菌であり.治療は完全な排除を目指すのではなく.その繁殖を効果的に抑制することを目的としているので.維持療法としてはもちろん.再発防止策としても.原則なしに増量や治療期間の延長をすべきではない。
5.Propionibacterium acnesの薬剤耐性について状態を把握し.合理的な臨床応用の指針とすることができる。
6. 過酸化ベンゾイル外用剤の併用は.Propionibacterium acnesの薬剤耐性の発生を抑えることができる。
7. 光線療法などの併用が可能であれば，抗生物質の使用を減らすことができる。また.治療における副作用として.より一般的な胃腸反応.薬疹.肝障害.光線過敏性反応.めまい.眩暈などの前庭障害.頭痛などの良性頭蓋内圧亢進障害に注意が必要です。稀な副作用として.ループス様症候群.特にミノサイクリン適用時? 長期アルコール摂取.B型肝炎.光線過敏性皮膚炎などの患者には.慎重に使用するか.禁止する必要があります。テトラサイクリンはマクロライドの抗生物質が考慮することができるとき妊婦.Asr の授乳期の期間の女性および子供 <16 歳で使用されるべきではないです。ミノサイクリンの1日投与量を分割して経口投与する.あるいは徐放性製剤を夜間に1回使用することにより.一部緩和されることがある。重篤な副作用が発現した場合.または患者が耐えられない場合は速やかに投与を中止し.対症療法を行うこと。マクロライド系.テトラサイクリン系薬剤と他の全身性薬物療法を併用する場合は.薬物相互作用に注意する。
ホルモン剤
抗アンドロゲン剤。アンドロゲンは.にきびの病因に重要な役割を果たすが.ほとんどのにきび患者は.末梢血中のアンドロゲン値が正常であるため.ルーチンの内分泌検査は必要ない。思春期前の子供のにきび.思春期早発症.女性患者の男性的な徴候や症状など.アンドロゲン過剰症を示唆する病歴や身体検査のある患者.および少量月経.多毛症.アンドロゲン性脱毛症.不妊症または多嚢胞性卵巣の患者には.診断の補助として遊離テストステロン.DHEAs.黄体形成ホルモンおよび卵胞刺激ホルモンなどの臨床検査が行われることがあります。効能・効果 にきびホルモン療法は2つの部分から構成されています。まず.抗アンドロゲン療法ですが.これは女性患者のみが対象で.以下のような適応症があります。
1.高アンドロゲン症状を伴うにきび.例えば.顔の中下3分の1にしばしば発生する発疹.特に顎部のひどいにきび.月経不順や多毛症の有無にかかわらず。
2. 女性の思春期以降のにきび。
3.月経前に著しく増悪するにきび。
4. 全身性抗生物質.あるいはレチノイン酸による全身治療などの従来の治療に対する反応が悪い.あるいは薬物治療を中止すると急速に再発するもの。
薬剤の選択.投与量.治療経過および注意事項
1. 避妊用ピル。抗アンドロゲン療法で最もよく使用される薬剤である。避妊薬は主にエストロゲンとプロゲスチンから構成されており.このうちプロゲスチン成分に抗アンドロゲン作用があれば.ニキビ治療に使用することができる。経口避妊薬のニキビ治療への作用機序：エストロゲンとプロゲスチンは.アンドロゲンの作用を打ち消すとともに.毛包の皮脂腺に直接作用して皮脂分泌を抑え.ニキビの形成を抑制することができます。現在.一般的に使用されている避妊薬には.エチニルエストラジオール・シプロテロン.エストラジオール・ドロスピレノンなどがあります。1錠あたり酢酸シプロテロン2mg＋エチニルエストラジオール35μgを含み.1日1錠を月経周期の初日から21日間服用し.月経後は7日間の中止と2日間の反復を繰り返します。経口避妊薬の絶対的禁忌は.妊娠.静脈血栓症や心臓病の既往.35歳以上の喫煙者である。相対的禁忌は.高血圧症.糖尿病.片頭痛.授乳.乳癌.肝臓癌などです。副作用として.少量の子宮出血.乳房圧痛.吐き気.体重増加.深部静脈血栓症.肝斑などが考えられますが.月経初日からの投与は子宮出血の抑制に有効です。体重増加はエストロゲンによるナトリウム水和に関連しており.ドロスピレノンを含む避妊薬の使用により.この副作用の発生を抑えることができます。深部静脈血栓症や心血管疾患の発生確率は.患者の年齢.喫煙状況.喫煙量.幼少期に静脈または動脈血栓塞栓症の陽性家族歴.肥満.高脂血症.高血圧.片頭痛などに関連します。したがって.これらの因子を有する患者さんへの使用は避けてください。肝斑の発生を抑えるため.服薬期間中は日焼け対策に注意する。
2.スピロノラクトン：商品名：アンドロステンジオン.アルドステロン化合物であり.抗アンドロゲン療法の一般的な薬剤でもある。作用機序：ジヒドロテストステロンの皮膚標的器官の受容体への結合を競合的に阻害し.皮脂腺の機能を抑制する。5a還元酵素を阻害し.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を減少させる。推奨用量は.1日1~2mg/kg.3~6ヶ月間である。副作用は.月経不順.吐き気.眠気.疲労感.めまい.頭痛.高カリウム血症の用量依存的な発生が肯定的である。妊娠中の女性には禁忌である。男性患者には.使用後に乳房の発育や乳房の圧痛を経験する可能性があるため.推奨されません。
グルココルチコイド
生理的少量のグルココルチコステロイドは.腎性アンドロゲン分泌抑制効果があり.抗アドレナリン性アンドロゲン療法に使用できます。より大量のグルココルチコステロイドは.抗炎症および免疫抑制効果があるので.より大量のグルココルチコステロイドの短期コースは.重度のにきび患者の炎症を制御することができます。推奨される使用方法
1.劇症型にきび プレドニン20～30mg/日を2～3回に分けて4～6週間経口投与し.その後徐々に減量してイソトレチノインとの併用または置換を開始することができる。
2.収斂性ざ瘡 プレドニゾン20~30mg/日を2~3週間投与し.6週間かけて漸減し.中止する。
3. 生理的用量のプレドニゾン5mgまたはデキサメタゾン0.75mgを毎晩服用すると.副腎皮質および卵巣によるアンドロゲン前駆体の産生を抑制することができる。月経前アクネの患者には.月経の7～10日前にプレドニゾンを開始し.月経が始まるまで服用させるべきである。長期にわたるグルココルチコイドの大量投与は.ホルモン性のにきびや毛嚢炎などの副作用を避けるため.症状を悪化させる可能性があります。