進行した前立腺がん、どう治療すればいい？

この記事のポイント：

進行性前立腺がんには.効果的に病気をコントロールできる治療法がまだたくさんあり.現在の臨床では内分泌療法の併用が中心となっています。

放射線治療は.進行性前立腺がん患者さんの症状やQOLの改善に有効である。

内分泌療法の効果が一定期間低下し.破壊的抵抗性前立腺癌に移行した場合でも.抗アンドロゲン療法を継続し.化学療法で病勢をコントロールし.ゾレドロン酸などの薬剤で骨転移を治療することが可能です。

前立腺がんは.肺がんや肝臓がんなどの他のがんに比べて比較的予後が良いがんであり.早期に発見して治療すれば.多くの患者さんが長期間の生存や治癒を達成することができます。

しかし.前立腺がんの発症の遅さと検診の不足により.現在.中国の前立腺がん患者のほとんどは.診断された時点で進行期に入っており.治療はより難しく.患者の生存率や生活の質は大きく低下しています。

進行性前立腺がんとは.限局した腫瘍が膀胱や直腸に浸潤しているか.1つ以上のリンパ節に転移しているか.遠くの他の組織や臓器に転移しているものと定義されます。前立腺がんの中で最も多いのが骨転移です。

では.進行した前立腺がんには希望がないのでしょうか？いいえ.そんなことはありません。現在.進行した患者さんに対する臨床治療は.内分泌療法の併用が主体となっています。

進行性前立腺癌の主な治療法である内分泌療法

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進行性前立腺がんの治療には.主に内分泌療法が行われます。前立腺がん細胞の大部分は.アンドロゲンによる刺激がないと死んでしまうため.内分泌療法は.前立腺がん細胞に対するアンドロゲンの栄養効果を阻害することによって.「飢餓状態」にすることを目的としています。

前立腺がん細胞を「飢餓状態」にする方法は2つあります：

1つの方法は.前立腺がん細胞が「食べる」ものがないように.テストステロンの産生を抑制して体内のテストステロンレベルを下げることです。一般的には.外科的デバルキング（睾丸切除）または薬理的デバルキング（黄体形成ホルモン放出ホルモン.LHRTなど）により行われます。 LHRH-a);

もう一つのアプローチは.テストステロンが癌細胞と接触するのを防ぐことです。つまり.「食べ物」はまだそこにありますが.前立腺癌細胞はそれを「食べることができません」。抗アンドロゲン薬の使用は.アンドロゲンと前立腺癌細胞のアンドロゲン受容体の結合を競合的に阻害することで機能します。つまり.抗アンドロゲン剤は.前立腺がん細胞のアンドロゲン受容体へのアンドロゲンの結合を競合的に阻害することで効果を発揮するのです。

デバルキング療法（外科的・薬物的デバルキング）と抗アンドロゲン薬の組み合わせは.最大限のアンドロゲン遮断を達成できるため.前立腺がんは「食べ物」が足りず.「食べられない」だけの状態で臨床に使われることが多いのです。 “この2つの薬剤を併用することで.最大限のアンドロゲン遮断を実現することができます。

これらの治療法に加え.副腎由来のアンドロゲンの合成を阻害することや.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害することなどが戦略として挙げられます。これは.精巣が体内のアンドロゲン生産の大部分を担っていることに加え.副腎もわずかながらアンドロゲンを生産する能力があるため.睾丸摘出術では体内からアンドロゲンを完全に除去できないからです。また.除神経は前立腺内の活性アンドロゲンであるジヒドロテストステロンの濃度を下げる効果はなく.このアンドロゲンも前立腺がんの成長を促進させる働きがあります。

放射線治療は進行性前立腺がん患者の生存の質を改善するのに役立つ

進行した前立腺がんの治療法としては.症状の軽減やQOLの向上を目的とした緩和的放射線治療があります。前立腺がんの治療では.従来の外照射療法に加えて.3次元コンフォーマル・ラジオセラピーや強度変調放射線治療などの手法が用いられることが多くなり.放射線治療の主流となってきています。

局所進行前立腺癌に対する放射線治療と内分泌療法の併用は.腫瘍の制御と生存率を著しく改善することができます。進行性前立腺がんの骨盤内転移やリンパ節転移は.痛み.便秘.下肢のむくみ.尿管閉塞や水腎症などを引き起こしますが.放射線治療により症状を大幅に改善することができます。また.放射線治療は.前立腺がんの骨転移による痛みや脊髄圧迫を和らげることができます。

破壊的抵抗性前立腺がん.どうしたらいい？

前立腺がんは.この時点ではまだ前立腺がん細胞がアンドロゲンに強く依存しているため.初期に除神経の治療を行うと効果的なことが多いです。しかし.時間が経つと.前立腺がん細胞はアンドロゲンに鈍感になり始め.「去勢抵抗性前立腺がん」（CRPC）を発症するのです。

統計的には.転移性前立腺がんに対する内分泌療法の期間は約18～24カ月ですが.内分泌療法後わずか数カ月で非アンドロゲン依存性となり.去勢抵抗性前立腺がんとなる患者さんもいます。

破壊された前立腺がんはアンドロゲンへの依存度が低くなりますが.がん細胞のアンドロゲン受容体はまだ活性化しているので.がん細胞がアンドロゲンを「食べる」機会がないように.抗アンドロゲン療法を継続する必要があります。

破壊的抵抗性前立腺癌に対する全身療法の原則は

血清テストステロンが枯渇したレベルに維持されるように内分泌薬の使用を継続すること；

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痛みや衰弱などの症状を改善し.生存期間を延長するために化学療法を行うこと

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骨に関連する事象（骨痛.骨折など）を予防するために.骨転移のある患者さんにビスフォスフォネートを投与することです。

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このグループの前立腺がん患者には.ミトキサントロン.パクリタキセル.エストラジオール.ナイトロジェンマスタードなど.多くの化学療法レジメンが用意されています。これらのレジメンは.前立腺特異抗原（PSA）の低下.病勢進行の抑制.疼痛の緩和をもたらし.生存率をある程度改善することが確認されています。

化学療法は.がん細胞だけでなく正常な細胞も殺してしまうため.下痢や脱毛.倦怠感.感染症のリスク増加など.体に負担をかける副作用のリスクが高いのが特徴です。

新薬のアビラテロン酢酸塩は.精巣.副腎.前立腺がん細胞などからのアンドロゲン生合成を阻害し.体内および腫瘍細胞内のアンドロゲンレベルを最小にするために近年開発されたものである。

骨転移の治療

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ホルモン非依存性前立腺がん患者の骨転移に対する主な治療目標は.骨疼痛の緩和.骨関連事象の予防と軽減.QOLの向上と生存率の改善である。

骨転移に伴う予期せぬ有害事象には.病的骨折.脊髄圧迫などがあり.これらは大きな痛みをもたらし.QOLを著しく低下させます。

ゾレイリン酸塩は.骨の痛みを持続的に緩和し.骨関連事象の発生を抑制し.骨の合併症の発症を遅らせる第3世代のビスホスホネート製剤である。

放射性核種は.前立腺癌の広範囲な骨転移痛に有効であることが示されている。ストロンチウム89とサマリウム153は.一般的に使用されている放射性核種で.新たな骨転移を大幅に減少させ.骨痛の症状を軽減し.鎮痛剤の使用量を削減することができます。