近年.腹部外科疾患では消化器腫瘍が多くなっています。また.腫瘍による腸閉塞も比較的増加している。小腸の長さは消化管の約75％ですが.原発性小腸腫瘍は消化管腫瘍の1～6％を占めるに過ぎません。腫瘍による小腸閉塞は比較的まれです。結腸・直腸腫瘍.特に結腸・直腸癌の発生率は.小腸のそれよりもはるかに高い。欧米諸国での年間発生率は30/10万人に達するが.アジア.アフリカ.ラテンアメリカなどの発展途上国での年間発生率は2~5/10万人である。中国では.結腸・直腸がんの発生率は.胃がん.食道がんに次いで消化器系腫瘍の第3位となっています。そして.近年は増加傾向にあります。腸閉塞で診療を受ける人の8％～29％が消化管腫瘍です。臨床的には.腫瘍性腸閉塞の多くは大腸閉塞です。
I. 臨床症状および診断
（A）腫瘍性小腸閉塞 小腸腫瘍は一般に特異的な性能を有しない。腹痛や少数の消化管出血のほか.約1/3が腸閉塞と診断され.腹部検査ではほとんど腫瘤を確認することができます。腫瘍の性質や部位によって.臨床症状は微妙に異なります。
1.小腸の良性腫瘍 小腸の腫瘍で良性病変は20％を占めます。平滑筋腫瘍.腺腫・腺腫性ポリープ.脂肪腫.線維腫.神経鞘腫瘍など.腸閉塞を引き起こす可能性があるものです。小腸の良性腫瘍は発育が遅いため.腸閉塞は腹痛や慢性的にゆっくり進行する不完全腸閉塞として現れ.長い経過をたどることが多いようです。
小腸の悪性腫瘍は.小腸腫瘍の80％を占めます。病理学的には.悪性リンパ腫.悪性腺腫.平滑筋肉腫.カルチノイド腫瘍.悪性神経鞘腫瘍などがよく知られています。小腸の悪性腫瘍は悪性度が高く.その多くは急速に進行する腹部腫瘤や不完全な腸閉塞を呈します。また.程度の差こそあれ.痛みを伴うことが多い。小腸腫瘍の良性・悪性にかかわらず.症例によっては消化管出血の程度が異なることがあります。病変の位置によって.上部消化管出血や下部消化管出血を呈することがあります。腸重積や腸捻転を伴うと.急性完全腸閉塞を起こすこともあります。
3.腹部腫瘤を伴う慢性不完全小腸閉塞 小腸腫瘍を強く疑う必要があります。B型超音波検査やCT検査で腫瘤の位置.大きさ.腸間膜リンパ節の腫大などの陽性徴候を確認できるので.診断に困難はないでしょう。しかし.慢性不完全腸閉塞や急性完全腸閉塞の腹部で腫瘤が見つかったら.治療が遅れないように速やかに外科的に調べることを強調する必要があります。
(2) 腫瘍性大腸障害 最近の診断技術の進歩により.二重造影法やファイバーコロノスコピーが広く普及し.大腸癌の早期診断に大きな支障はない。しかし.早期には明らかな自覚症状がない.あるいは自覚・警戒が不十分なため.8％～29％の患者さんが中・後期にも腸閉塞の治療を受け.緊急手術を要することが多く.治療や予後に多くの不利な要素が加わっています。したがって.隠れた腹痛.便通の変化.粘液や血便.あるいは原因不明の貧血.衰弱.さらには下腹部腫瘤などの初期症状が現れたら.それに対応する検査を時間的に行う必要があり.早期の診断と治療が極めて重要である。結腸・直腸がんの好発部位は.直腸.S状結腸.盲腸.結腸肝弯曲.脾臓弯曲.下行結腸.上行結腸.横行結腸の順で多くなっています。しかし.閉塞部位は脾弯曲（約50％）が最も多く.次いで下行結腸.S状結腸（25％）.右半結腸（8％〜30％）.直腸（6％）である。これは.左半結腸の口径が右半結腸より小さいこと.腸の内容物がほとんど半固形であること.腫瘍がほとんど浸潤性・狭窄性増殖であることから閉塞を起こしやすいためである。
大腸癌の合併症閉塞は.急性の突発性または慢性の進行性.完全または不完全な低腸閉塞として現れることがあります。慢性の不完全腸閉塞は.時に急性の完全腸閉塞に変化することがあります。回盲弁の役割から.大腸癌で完全閉塞が起こると.閉鎖性腸閉塞の病態変化を呈することがある。腸管は著しく拡張し.腸壁の血液輸送が損なわれ.壊死や穿孔を起こしやすくなる。中高年の原因不明の低位腸閉塞は.腫瘍の可能性が高い。腹痛.腹部膨満.腹部腫瘤は腫瘍性低位腸閉塞の主な症状である。しかし.結腸閉塞の腹部膨満が強い場合は.通常腫瘤を見つけることは困難である。排便停止や排便困難は完全腸閉塞の主症状の一つですが.腹痛や腸閉塞の発生後.遠位結腸から少量の残ガスや便が排出されるケースもあり.診断が遅れないよう注意喚起が必要です。S状結腸や下行結腸の閉塞では.左下腹部の痛みのほか.腹部X線写真で閉塞部上部の結腸の膨張・拡張が確認できるため.診断は難しくない。右半球の急性閉塞.特に回盲部や上行結腸癌は.急性虫垂炎や虫垂膿瘍と誤診されやすい。右半結腸癌の10～25％が急性虫垂炎と誤診されると報告されている。大腸病変の位置と性質を決定するには.バリウム注腸検査と病理学的生検を伴う光ファイバー結腸鏡検査が主な手段である。必要であれば.Bモード超音波検査やCT検査で腫瘍塊の状態を把握することも可能である。慢性不完全結腸閉塞の場合.上記の検査により手術前に明確に診断することができる。しかし.急性完全閉塞の場合.重症の場合は複雑な検査を行うには遅すぎるか.不適切な場合が多く.適時に外科的な検査を行うことが適切です。
治療について
これまでのところ.消化器腫瘍の有効な治療法は.やはり外科的切除が中心です。腫瘍に腸閉塞を合併している場合は.腫瘍を外科的に切除して腸閉塞を解消する必要があります。
（I）術前準備 腸閉塞に対する一般的な術前準備の原則に従うべきである。
(1)水.電解質.酸塩基平衡の適時是正。
(2)効果的な消化管減圧を行う。
（3）局所および全身感染症の予防と制御.腸閉塞では腸内細菌の転座が起こりやすく.抗グラム陰性菌や嫌気性菌の薬を使用することが適切で.一般的にメインとして広域スペクトル抗生物質にメトロニダゾールを選択することです。
（4）腫瘍性腸閉塞は中高年の患者が多く.心臓.肺.肝臓.腎臓などの機能を詳しく問診し.それに応じた検査を行い.各臓器の機能状態を把握して.術中.術後の重要臓器の機能不全を防ぐ必要があります。
（5）不完全な腸閉塞の場合.手術前に腸管抗菌薬や下剤を内服するなど.適切な腸管準備を行うことが可能である。
(2)腫瘍性小腸閉塞に対する手術法の選択は.比較的一貫している。腫瘍腸管分節とそれに対応する腸間膜.所属リンパ節を一段階で切除・吻合し.腸管切縁は腫瘍から5cm以上離すことが望ましいとされている。腫瘍が漿膜を破って近傍の腸管側副血行路や卵膜に癒着している場合は.全摘出する必要がある。腫瘍の性質と範囲に応じて.近傍のリンパ節と腸間膜の根をできる限り取り除く。
(3)腫瘍性結腸閉塞に対する手術法の選択 閉塞の解除を前提に.できる限り根治的な手術を行う。慢性不完全閉塞では.術前準備をより十分に行い.腸管を適切に整えた上で.根治的な一期的切除吻合術が有効である。しかし.急性完全閉塞では.大腸壁が薄く.血液供給が乏しく.大腸内容物がほとんど固体または半固体で.多くの細菌や複雑な菌株を含むため.感染や吻合瘻が発生しやすいと考えられます。また.腫瘍性結腸閉塞は高齢者に多く.各臓器の合併症が多く.代償機能が低く.免疫機能が低下しているため.手術の忍容性が低く.手術合併症を起こしやすく.罹患率や死亡率が高くなります。そのため.腸管準備なしに緊急一期大腸吻合術を行うリスクは高い。1950年代以前は緊急一期手術は推奨されていなかったが.1960年代以降.強力な抗菌薬の出現.術中腸管減圧灌流法.手術手技の進歩により.緊急一期大腸吻合術の満足な成績が報告されるようになった。1990年代前半には.閉塞を伴う右半結腸切除術の一期的切除・吻合率は80％以上となった。しかし.左半球切除術の急性閉塞の治療については.まだ議論の余地がある。
左半規管閉塞に対する緊急手術の議論の焦点は.一期的手術と段階的手術のどちらを選択するのが良いかということである。従来の方法は.段階的に手術するものです。まず腸管ストマで閉塞部の近位端を減圧して閉塞を解除し.第2段階で病変部を切除する。左半球切除腔には細菌を含む糞便が多量に含まれるため.腹腔内や吻合部.切開部を汚染しやすく.閉塞部の近位結腸は拡張・浮腫しており.遠位腸管の口径が大きく異なるため.吻合後に瘻孔を生じやすい。一期的切除吻合のリスクは高く.一旦吻合瘻が発生したり糞便性腹膜炎を形成すると.罹患率と死亡率は25％～50％となる。しかし.段階的手術の最大の問題点は.入院期間が長く.病院費用が増大し.再手術の苦痛に耐えなければならないことである。しかし.近年.医療事情や技術の進歩に伴い.一期的切除・吻合術の提唱者が徐々に増えてきています。一般に.一期的手術の合併症や死亡率は段階的手術と同様であるが.入院期間を短縮し.5年生存率を向上させ.再手術の苦痛を回避できると考える学者が増えてきたのである。もちろん.すべての症例が一期的手術に適しているわけではなく.適切な適応を選択することで期待通りの結果を得ることができる。
(1)全身状態が良好で.重篤な併発疾患がなく.根治手術に耐えることができる。
（2）閉塞の期間が短く.腸壁の浮腫が軽度で.血液の供給が良好である。
(3)近位腸管と遠位腸管の口径の差が大きくないこと。閉塞時間が長く.病状が重篤で.腫瘍が周囲に浸潤・癒着し.切除が困難な場合や.腸壁が壊死・穿孔し.腹腔内の汚染が深刻な場合は.やはり段階的に手術を行うことが適切である。
2.手術方法の選択 閉塞性結腸は.患者の全身状態や局所病態に応じて選択する必要があります。
（1）患者の全身状態が良好で.一期的切除と吻合の条件を満たす場合.一期的根治切除と端から端までの近位・遠位腸管吻合は可能である。ただし.術中の完全な近位結腸の減圧と清潔灌流に注意する必要がある。吻合部は血液供給が良好で緊張がないことが望ましく.術後は毎日肛門を拡張して腸管腔の過度の緊張を防ぎ.吻合部の安全性を確保することが必要である。
(2)一期根治切除吻合後に近位と遠位の腸管内腔の格差が大きい.腸管壁の炎症性浮腫が著しい.血液供給が悪い.吻合部に高い緊張がある場合は.吻合瘻を防ぐために補助的に横行結腸切除を追加することができます。
(3)一期根治切除後.腸管末端の炎症・浮腫がひどく.血液供給が悪いか.遠位端と近位端が離れすぎていて.一期吻合が困難なことが判明した場合です。患者が回復し.状況が許せば.腸管の連続性を回復するために第二段階の手術が行われます。
（4）患者の全身状態が悪いか.腫瘍の浸潤と癒着の範囲が大きく.一期切除が困難で危険な場合.閉塞の近位腸管連関をストーマ化することができる。患者の全身状態が回復した後.腸管を整えた上で.根治的な第二期手術を行うことになります。
(5)腫瘍が重要臓器に浸潤していたり.転移や拡がりが大きく.根治切除の可能性がない場合は.緩和的近位腸管ストーマや近道手術が可能である。
術中腸管減圧洗浄 完全腸閉塞の緊急手術では.高度に膨張した腸管内に多くの細菌内容物が貯留し.術野の露出や操作を妨げ.腹腔内を汚染しやすく.吻合の治癒や術後回復に影響がある。特に左半球吻合術の場合.腸管壁への血液供給の回復を促進し.汚染の可能性を減らすために.術中の効果的な減圧と清浄な灌流を行う必要がある。術中の腸管減圧と灌流は.患部腸管の近位端を切開し.大口径のホースを挿入し.気密性の高い状態で吸引器を用いて腸管内容物を直接吸引する方法が最も一般的である。0.9%塩化ナトリウム温浴液で灌流し.0.5%メトロニダゾール500mLで流出液が基本的に透明になるまで灌流する。
4.手術後の閉腹前の腹腔内のルーチンフラッシングは.0.9%塩化ナトリウム溶液にメトロニダゾールを加えたフラッシング溶液を使用します。近年.腹腔内を滅菌蒸留水に浸して洗浄することが.剥離した腫瘍細胞の活性を破壊するのに有効であることが報告されています。その後.メトロニダゾール.ゲンタマイシンなどの抗菌剤を適量入れ.腹腔ドレナージを行う。
(IV) 術後治療 術後の腸閉塞は一般的な治療とし.抗菌治療と栄養補給を強化する。吻合部瘻孔が発生した場合は.ドレナージを行い.びまん性腹膜炎を予防し.完全非経口栄養を強化する必要がある。外傷の治癒と基礎的な回復後.できるだけ早期に化学療法を行う必要がある。