乳がんは.女性にとって大きな健康リスクです。 乳がんの治療は.センチネルリンパ節生検技術の活用.乳房温存乳房切除術＋術後放射線治療の割合の増加.乳房切除後の即時乳房再建の認知と受容など.この10年ほどで大きく変化しています。
しかし.中国では多くの理由から.乳がんの手術は根治的乳房切除術と修正根治的乳房切除術がいまだに主流です。 従来.乳がん手術後の乳房再建や乳房喪失は.乳房再建が治療の妨げになったり.腫瘍の再発・転移に影響したり.再発腫瘍の診断が覆い隠されるのではないかという懸念から.手術後数ヶ月から数年経ってから行われることがほとんどだったのですが.このたび.乳房再建を行うことで.再発腫瘍の診断が可能になりました。
近年.複数の乳腺センターから.即時乳房再建は患者さんにとって安全であり.心理的・身体的なベネフィットをもたらすことができるとする複数の症例群が報告されていることから.乳がん治療において乳房再建は不可欠であると提唱しています。 本稿では.乳癌に対する乳房切除術後の即時乳房再建の必要性と実現可能性.手術の適応.手術方法.手術の合併症.医療経済について紹介する。
1.乳がん乳房切除後の即時乳房再建の必要性と実現可能性
1.1 乳房切除が患者さんに与える影響
中国では乳がん発症のピーク年齢が欧米諸国より40-50歳早く.個人がキャリアや家庭.社会で重要な役割を果たす年代でもあります。 乳がんと診断された場合.患者さんは生命を脅かす可能性のあるがんの影響に耐えなければならないだけでなく.乳がん治療により女性の大切な臓器である乳房を片方失うことになります。 乳がん治療は.乳房切除により身体的・心理的に大きな負担を強いられることがあります。
乳房温存術や乳房再建術による乳がん治療が.乳房切除術による身体の破壊がもたらす心理的ダメージを改善することが.数多くの研究により明らかにされています。 しかし.乳房温存手術＋放射線治療が適応となる患者さんの数は国や地域によって大きく異なり.例えば英国では最大で63％にも上ると言われています。 一方.乳がんで乳房切除が必要な患者さんの場合.1995年の統計では.乳房再建を行う割合は米国で約30％.英国で5～10％でしたが［6］.年々増加し30～50％になってきています。
欧米諸国と比較すると.中国では乳がん治療や乳房再建に大きな隔たりがあります。 これは.医療提供モデルの違いもありますが.文化的背景の違いも関係していると思われます。 また.さらなる研究により.即時乳房再建は遅延乳房再建よりも患者さんの心理的幸福に有益であることがわかりました。
いくつかのグループによると.患者さんの乳房再建の動機には以下のようなものがあることが分かっています。
(1)自分の体を丸くすること。
(2)女性らしさを取り戻すため。
(3)着せ替えを容易にするため。
(4)外付けの人工関節を装着することに抵抗がある。
(5) 自信を取り戻し.身体活動を促進するため。
(6)胸に大きな傷跡を残したくない。 一方.反対派は.「年齢が高い」「手術による合併症が心配」「再建によるがんへの影響が心配」と考えています。 乳がんによる乳房切除後の乳房再建.特に即時乳房再建は.患者さんにとって有用性が確立されていますが。 しかし.心理的な側面はかなり複雑な問題であり.反対意見も少なからず報告されています。 しかし.乳房再建によって見た目が良くなることは.最も否定しがたい事実です。
したがって.医療従事者は.乳房再建について.手術の利点と起こりうる合併症の両方について患者さんに包括的な情報を提供し.患者さんだけでなく.家族や友人のサポートを十分に行う必要があります。 乳房再建は乳がんの治療の一環であり.単なる美容整形とは異なるものです。
1.2 乳がんに対する皮膚温存乳房切除術の使用法と安全性
Skin-preserving mastectomyは.1991年にTothとLappertにより提唱され.腫瘍浸潤のない皮膚を最大限に温存し.乳房下縁を残し.より良い乳房再建のために人工乳房や自家組織で直ちに乳房再建を行うことを主目的とする手術である。 乳頭・乳輪複合体.生検の手術痕.乳房組織の切除が必要ですが.針生検部位の皮膚は切除する必要がなく.患者さんの状態によってはセンチネルリンパ節生検やレベルI・II腋窩リンパ節郭清を同時に行うことがあります。
また.最近.乳頭・乳輪複合体または乳輪を同時に温存する修正皮膚温存乳房切除術が報告されている。 手術の切開方法は.大胸筋周囲切開.大胸筋側面複合切開.乳房縮小切開.修正楕円切開から選択することができます。 腋窩リンパ節郭清については.それが困難な場合は.腋窩に別の切開を行うことができます。 皮膚温存乳房切除術で懸念されるのは.局所再発.遠隔転移.患者の生存率に影響を与えないか.手術合併症が増えないかということです。
いくつかの研究により.この方法は安全であり.非皮膚温存従来の乳房切除術と比較して局所再発や遠隔転移を増加させず.患者の生存率にも影響しないことが示されている18-20。Carlsonらは.65ヶ月のフォローアップで.539例の皮膚温存乳房切除術の局所再発率は5.5％と報告している。 また.177例で118ヶ月の追跡調査を行った別のグループでは.局所再発率は5.6％で.従来の非皮膚温存乳房切除術の再発率と比較しても有意差はなかった[ ]。
また.フラップ壊死は皮膚温存乳房切除術群10.7％に対し.非皮膚温存乳房切除術群11.2％で.こちらも統計的な差はなかった。 この手術法は局所進行がんに対して報告されており.再発・転移を増加させないと考えられているが[23, 24]。 ただし.炎症性乳がんや腫瘍が皮膚に浸潤している患者さんには適しません。
結論として.皮膚温存乳房切除術と即時乳房再建術を組み合わせた適切な患者選択により.より自然な肌の色.柔らかく傷の少ない再建乳房が得られ.美容的効果が高く.対称性を得るための対側の乳房調整の必要性も少なくなります。 また.この手術は腫瘍の再発や転移を増加させることはなく.アジュバント治療が遅れることもありません。
2.即時乳房再建の適応症
乳がん治療において乳房再建は不可欠であるとする乳腺センターもありますが.すべての患者さんに即時乳房再建が適しているわけではありません。 乳房再建は.患者さんの希望が最も重要な決定要因です。 二次的に考慮すべきは.重大な心肺疾患やその他の全身疾患（慢性閉塞性肺疾患.重度の心血管系疾患.制御不能の高血圧.糖尿病など）.肥満.喫煙などの患者さんの全身状態である。 腫瘍学的な観点からは.即時乳房再建は主にI期およびII期の乳がん患者さんに適しています。
いくつかのグループの研究により.より洗練された適応症が提案されており.それらは以下の通りです。
(1)広範なin situ癌。
(2) 多巣性浸潤癌。
(3) 乳房温存療法に適さない比較的大きな腫瘍や乳房の中心部に位置する腫瘍がある場合。
(4) 乳房温存療法後の局所再発。
(5) 乳癌のリスクが高く.予防的乳房切除術を選択できる患者（例：BRCA1またはBRCA2変異）。 また.これらの患者さんでは.リンパ節転移がないことを確認するために.術前の臨床検査や超音波検査が必要です。 しかし.Newmanらは.局所進行がんに対する即時乳房再建は.再建しない患者さんと比較して.腫瘍の再発を増加させることも.治療を損なうこともないと報告し.局所進行がんに対する即時乳房再建は可能であると結論づけています。 同様の報告は他でもなされている。
術前・術後の補助治療が美容的な結果に影響するため.特に乳房再建をインプラントで行う場合は注意が必要である。 そのため.ほとんどの学者が.局所進行がんは治療が終了して回復した時点で2期手術を行うべきだと提唱しています。 遠隔転移のある患者さんは.乳房再建の絶対的な禁忌となります。
3.即時乳房再建のための手術法
即時乳房再建は.乳房インプラント.自家乳房再建.またはその両方を組み合わせて行うことができます。 一般に.自家乳房再建はインプラント再建よりも良好な結果が得られます。 しかし.患者さん自身の状態.患者さんの希望.術者の技術力によって.それぞれの患者さんに合った方法を選択することになります。
3.1 乳房インプラントによる乳房再建
乳房インプラントによる即時乳房再建は.乳がんの外科治療と同時に.切除した乳房を皮膚や大胸筋の下.あるいはフラップの下にインプラントを入れて再建する方法です。 1963年に豊胸手術にシリコンジェルの乳房インプラントが使用されて以来.乳房再建に乳房インプラントが順次使用されるようになりました。 乳房インプラントには.シリコンインプラント.シリコンジェルインプラント.生理食塩水インプラントがあります。 形状や表面の状態によって.丸型.アナトミカル型.スムース型とヘアリー型に分けられる。
皮膚温存乳房切除術が適用される以前は.乳房インプラントの使用は.切開感染.フラップ壊死.創傷剥離.インプラントの露出.重度の包皮拘縮.適切な皮膚の欠如による術後の美容的結果の低下などの合併症を伴っていた。 そのため.乳房インプラントのみによる乳房再建は徐々に減少し.大胸筋下に設置したダイレーターを術後に定期的に拡張し.希望の仕上がりになったら手術で除去して乳房インプラントに入れ替える方法が増えてきています。
そこで.エキスパンダーを人工乳房に交換する必要がないように.1987年に永久拡張型人工乳房や調節型人工乳房が発明されました。 インプラントによる乳房再建の利点は.手術が簡単なこと.入院期間が短いこと.エキスパンダー法と組み合わせて再建した乳房の大きさを柔軟に調整し.左右対称の仕上がりを容易にすることです。 また.過膨張や広背筋フラップを併用することで.ある程度の下垂があっても比較的大きな再建乳房が得られます。
しかし.一般に垂れ下がった乳房を得ることは難しく.放射線治療は包皮の拘縮を悪化させ.術後の美容的な結果に影響を与えることがあります。
そのため.インプラントによる乳房再建は.主に以下のような場合に適しています。
(1) 著しい下垂を伴わない中・小容量の乳房を有する患者。
(2) 過去に放射線治療を受けたことがない患者.または術後に放射線治療を必要としない患者。
(3) 他の外科的乳房再建術に適さない.あるいは受ける意思のない患者。
(4) 両側乳房再建術を施行した患者。
3.2 自家組織による即時乳房再建術
自家乳房再建は.より自然で.たるみがなく.柔らかく.温度が一定で.放射線療法に耐えられる乳房を提供します。 自己組織は.背中.腹部.臀部.大腿部.大網から採取することができます。 フラップの血液供給によって.ティップフラップとフリーフラップに分けられる。 最も広く用いられているフラップは.広背筋フラップ（LDP）と腹直筋フラップ（TRAMP）である。
3.2.1 広背筋フラップ（LD）による即時乳房再建術
広背筋フラップは.当初は主に乳がんの根治手術後の傷口を覆うために使用されていました。 フラップは胸背動脈から供給され.血流が豊富で非常に信頼性の高いフラップです。 フラップは.装着した皮膜島の向きや位置の自由度が高いのが特徴です。 手術の必要性に加え.患者さんの希望も考慮して切開箇所を選択することができます。切開箇所は.横方向.縦方向.斜め上方から下方へ.ブラジャーのストラップの下に隠れるような低い位置に作ることができます。
また.皮膚温存乳房切除術直後の乳房再建では.皮膚を必要としないかほとんど必要としないため.腋窩切開や腹腔鏡下手技で広背筋フラップを採取することで背側瘢痕をなくすことができます。 従来の広背筋フラップは.乳がんの乳房切除術後に欠損部の大きさを修復するために.広背筋の全部または大部分とそれに対応する皮膚および皮下組織から構成されており.最も広く使用されているタイプのフラップである。 使用できる組織が限られているため.プロテーゼや永久拡張型人工乳房との組み合わせも可能です。
先端の筋肉フラップを背中から胸の乳房切除部まで前方に移動させ.広背筋を乳房下縁で胸壁に縫合し.大胸筋とともに乳房インプラントのための空洞を形成します。 また.インプラントが背中側に移動しないように.胸壁の外側に筋肉を固定するなどの配慮がなされています。 この手術では.多少の下垂はあるものの.より大きく再建されたバストが得られます。 より適切な筋腔にインプラントが設置されるため.合併症が大幅に軽減されます。
に適した手順です。
(1) 乳房切除後の皮膚が十分でない方.乳房再建に必要な下腹部の組織が十分でない方.TRAMフラップ乳房再建術が医学的に適切でない方。
(2) 乳房切除術に対して過去に乳房放射線療法を受けたことのある患者さん。
(3) 乳房が小さい場合は.広背筋フラップ法を用いて.自家組織で乳房全体を再建することが可能です。 広背筋の全域を対応する皮下脂肪から分離し.余分な皮膚を切除して乳房のフラップの下に入れることで.乳房のサイズアップを図ることができます。 ただし.ドナーフラップの壊死を防ぐために.背側フラップ剥離時に十分な皮下組織を残しておく必要があることに留意する必要があります。
3.2.2 乳房再建のための腹直筋横断フラップ(TRAM)
TRAMフラップは.1982年にHartrampfらによって初めて報告されたもので.下腹部と中腹部の楕円形の筋フラップを手術で胸の乳房切除部に移植し.新しい乳房に形を変えるというものです。 現在.乳房再建に最も広く用いられている自家組織フラップである。 フラップには内胸動脈末端枝から上腹部動脈が供給される。 フラップへの血液供給によって.フラップはtippedとfree TRAMに分けられ.さらにtippedは片側または両側.同側または対側のtipに分けられます。
フラップへの血流を増加させ.フラップの生存率を向上させ.脂肪壊死の発生率を減少させるために.いくつかの外科的手法を用いることができる。 一つは.手術の2～3週間前に同側および対側の下腹壁動脈と表在腹壁動脈を結紮し.上腹壁動脈を介してフラップへの血液供給を増加させるもので.このフラップは遅延TRAMと呼ばれています。
あるいは.ペディクルドフラップの反対側の表在性腹壁動脈静脈またはフラップ遠位の下腹壁動脈静脈を胸部または腋窩の血管に吻合し.スーパーチャージ付きTRAMフラップと呼ぶか.ペディクルドフラップの両側の下腹壁動脈静脈枝を吻合して対側への血流を増加させることができ.ターボチャージ付きTRAMと呼びます。 Turbocharged Pedicled TRAM）。
Free TRAMフラップ.特にDeep Inferior Epigastric Perforator Flap（DIEP）は.Tippedフラップに比べ.血流が良く.組織量が多く.腹壁の強度を崩さず.腹壁切開ヘルニアの合併が少ないというメリットがありますが.技術的に難しく.微細血管を必要とする手術です 吻合技術。 また.手術時間が長く.フラップ全損の可能性があり.その発生率は0.5～6％.吻合部血管合併症が発生した場合は再手術の探査が必要で.探査率10～15％と報告されています。
TRAM flapは.より大量の自家組織を提供でき.血流も十分で.術後の放射線治療にも耐えられるため.過去に放射線治療を受けた方や胸部の皮膚が硬い方にも使用でき.再建したバストはより自然な下垂の程度.柔らかい感触.一定の温度.一方で腹部の余剰脂肪組織を除去し.腹部の傷はより隠れるなど.自家組織乳房再建の外科処置としてより推奨されており.「TRAM flag」とさえ呼ばれています。 “ゴールドスタンダード手術” ただし.過度の肥満.喫煙者.糖尿病.高血圧.膠原病.過去に複数回の腹部手術の既往がある方は.この手術は適しません。
3.2.3 乳房即時再建のためのその他の自家組織フラップ
LDフラップやTRAMフラップのほか.大殿筋フラップ.大腿外側横方向フラップ.Taylor-Rubensフラップ.腸腰筋フリーフラップなどがあります。 これらのフラップは微小血管の吻合技術が必要なため.手術が難しく.またドナー部の瘢痕や対側との非対称性が生じる可能性があります。 主に.腹部や背中の組織が十分でない方や.腹部や背中に傷跡を残したくない方に使用される施術方法です。
4.乳房即時再建の外科的合併症
4.1 乳房インプラントに関連する合併症
豊胸手術における乳房インプラントの使用と同様に.インプラントの変位.露出.漏出.破裂.収縮などの合併症が起こることがありますが.その中で最も多いのは心膜の収縮です。 インプラントを筋層下に埋入し.グロスフェイスのインプラントを使用すれば.インプラント周囲拘縮の発生率は大幅に減少しますが.最大で40％の症例で発生します。 インプラント周囲は.インプラントの周囲にできる繊維状の瘢痕組織で.異物に対する体の反応の表れです。 包皮の収縮により.再建した乳房が硬くなったり.変形したり.痛みが生じたりすることがあります。 根本的な解決は再手術です。
現在までのところ.シリコーンゲルインプラントと自己免疫疾患や腫瘍との関連性を示す証拠はない。
4.2 手術に伴う合併症
自家組織フラップによる乳房再建は複雑な手術で.特にTRAMフラップは時間がかかり.時には輸血が必要なこともあります。 切開感染.切開剥離.創傷治癒の遅延.手術痕などの通常の手術合併症に加え.フラップの部分壊死（7%-41%）.脂肪壊死（10%-50%）.フラップ全損（2.9%-6%）の可能性もあります。 広背筋フラップの最も一般的な問題は.ドナー領域の皮下液で.9-33%の症例に発生する可能性があります。 しかし.この処置は肩の機能にはほとんど影響を与えません。
TRAMフラップの合併症は.腹壁の強度に影響するため.程度の差こそあれ.患者さんの活動がある程度制限されることが多くなっています。 切開ヘルニアや局所的な腹部膨隆も起こりうる合併症で.その発生率は約12％です。 腹壁切開ヘルニアは.腹直筋を介したフリーフラップやメッシュで腹壁を補強すれば.その発生率を減らすことができます。 また.他部位からの遊離組織フラップの使用は.術後の出血.吻合血管の塞栓.ドナー部の瘢痕化.左右非対称の原因となります。
5.乳頭乳輪再建術
乳頭乳輪再建は乳房再建に不可欠なもので.再建した乳房をより自然でリアルなものにし.患者さんの満足度を高めることを目的としています。 乳房再建と同時に乳頭再建を行ったという報告もありますが［30］.通常は乳房再建から3ヶ月後.両側の乳房の形が安定した時点で乳頭再建が行われるようです。 乳頭の再建は.対側の乳頭.耳たぶ.小陰唇から採取する遊離組織移植など.さまざまな方法を用いて行うことができます。
しかし.現在では.新しい乳首部分の皮膚や皮下組織を利用した局所フラップによる乳首再建が主流となっています。 しかし.ほとんどすべてのフラップ術は.時間の経過とともに乳頭の大きさと隆起が減少することに留意することが重要です。 乳輪の再建には.対側の乳輪の大きさと色が適合していることが必要です。 以前は自由診療の皮膚移植が行われていましたが.現在では刺青が主流となっています。 通常.乳頭再建後2～3ヵ月後に皮内刺青法を用いて.最適な色調を得る。
6.対側乳房の治療
対側の正常乳房と完全に一致する乳房再建を行うことは困難であることが多い。 人工乳房による乳房再建は.Bまたは小さなCシェルサイズの丸い乳房を得ることができ.この手法では通常.乳房が垂れ下がることはありません。 一方.TRAMフラップによる乳房再建は.下垂を伴う大きな乳房になることがあります。 しかし.移植フラップのボリュームが大きすぎると.その分.手術や術後の合併症が多くなります。 そのため.再建される乳房のボリュームはある程度制限されます。
即時乳房再建は.対側乳房とより対称性の高い乳房を得ることができますが.より良い対称性を得るために対側乳房を調整することが必要な場合があります。 対側乳房の調整には.乳房縮小術.豊胸術.乳房固定術.対側乳房の再建を伴う予防的乳房切除術などの外科的選択肢があります。 予防的乳房切除術は.主に乳がんの家族歴（特に一代）やBRCA1.BRCA2変異のある方など.乳がん発症のリスクが高い方に行われ.患者さんの心理的安心感への欲求が大きく関係しています。
乳がん患者における術前化学療法および放射線療法は乳房再建に影響を与えるか？
7.乳房即時再建が術後補助療法に与える影響
即時乳房再建の選択と.それが術後補助化学療法や放射線療法に影響を与えるかどうかが問題視されています。 現在.術前化学療法は即時乳房再建の選択に影響を与えないと考えられていますが.術前放射線療法は明らかに乳房インプラントやエキスパンダーの使用に影響を及ぼします。 放射線治療後の局所軟部組織の線維化のため.拡張が困難で大きな痛みを伴い.再建された乳房は小さく.硬く.下垂もなく.美容的な効果も低い。
同様に術後放射線治療も乳房インプラント包皮拘縮の発生率を著しく高め.Ringbergらは最大71％の発生率を報告している。 Zimmermanらは.術後放射線治療を行ったfree TRAMフラップによる乳房再建21例を報告したが.フラップ関連の合併症は増加しなかった。 放射線療法は.放射線療法を受けなかった患者さんと比較して.再建乳房の美容的な結果に影響を及ぼしました。
また.いくつかの研究により.乳房再建を直ちに行っても.術後補助化学療法の開始を遅らせることはないことが示されています。 また.術前化学療法を受けた患者さんでも.乳房の即時再建は安全に行うことができます。 結論として.術前・術後の放射線治療は即時乳房再建の美容的結果に影響を与え.プロテーゼを用いた乳房再建の合併症を有意に増加させます。 放射線療法を必要とする患者さんには.乳房インプラントによる乳房再建を行うべきではありません。
8.健康経済学
乳房再建の経済性については.これまでほとんど取り上げられてきませんでしたが.Khooらが即時乳房再建と遅延乳房再建の入院費用を比較し.遅延乳房再建は即時乳房再建より62％高いことを示したように.現在ではより関心が高まっています。 また.費用は選択した乳房再建の方法にも関係します。 かつて.豊胸手術による乳房再建は簡単で安価な手術だと思われていましたが.長い目で見るとそうではありません。
これは.インプラントによる乳房再建では.インプラント周囲の拘縮やインプラントの漏出・破裂が起こり.再手術やインプラントの交換が必要になる場合があるため.時間の経過とともに累積費用が増加するためです。 さらに.患者さんの年齢.仕事内容.病気による復職なども考慮する必要があります。 即時乳房再建は.1回の手術.1回の入院.1回の病気からの回復で済み.患者さんの精神的.心理的にも良い影響を与えることができるのです。