発作性上室性頻拍は.バースト的に発生する急速で均一な心臓のリズムで.「上室性頻拍」と呼ばれています。 心拍は心臓の自動ペーシングポイントによって開始され.脳によって制御されることはない。 心臓の自動ペーシングポイントは上から洞結節.房室結節.房室接合部.左右の束枝.プルキンエ線維の順に並んでいます。 上位のレベルがペーシング機能を実行できないときは.下位のレベルがペーシング機能を開始する。 洞房結節からのインパルス指令によって正常に発生する心拍を洞調律といいます。 これ以外の心拍は異常です。 一方.房室接合部の上方から発せられるインパルスによって発生する頻拍は上室性頻拍と呼ばれ.病的であり.早急な治療が必要です。ユートピア県民病院内科の上室性頻拍の部門は.房室結節性頻拍.シス心房性頻拍.心房内頻拍.不適切洞性頻拍の4種類に分類されています。
上室性頻拍の発症機序について
病因はほとんどが折りたたみ式で.ごく一部の心房性不整脈では.自己調節機能の亢進かトリガー機構が病因となる。 折り返し興奮は洞房結節と心房の間.心房内.房室結節内.心房と心室の間で起こりうるものである。 後者の2つの近位回帰型は上室性頻拍の90％以上を占め.救急現場でよく見られる不整脈である。 最初の2つのタイプの退行.および自己調節機能の亢進は.10％以下の症例にしか起こらず.極端に頻度が高いわけでも.持続するわけでもなく.患者が緊急医療を求めることはあまりありません。
臨床的には.突然の発症と突然の停止が特徴的です。 発作時には.動悸.胸の圧迫感.不安感.めまいなどの症状が現れます。 まれに失神.狭心症.心不全.ショックが見られる。 患者さんは.心臓の鼓動がとても速く.今にも胸から飛び出しそうな感じがして.とても不快なのです。 発症時の心拍数は1分間に150～250回で.数秒.数分.数時間.数日間続きます。
心電図の特徴。
(1) RRの間隔が等間隔で.1分間に150～250回の頻度で規則正しいリズムを刻む。
(2)QRSは上室性で洞調律の形状を保つ。
(3) ST-セグメント抑制とT-wave inversionがよく見られる。
(4) II.III.aVFリードのP波が直立し.QRS波群の前にあるものは心房頻拍を.II.III.aVFリードのP波が反転し.QRS波群の直後にあるものは房室結節折れまたは房室頻拍を示唆する。 P波の欠如は房室結節反射性頻拍の特徴である。
(5) 発症は突然で.通常.下降PR間隔が著しく延長した心房前収縮が引き金となり.その後.頻脈エピソードが引き起こされる。
上室性頻拍のエピソードを停止させるための措置。
1.迷走神経の刺激
この方法はシンプルで実行しやすく.最初に使用されることが多い。 頸動脈洞の圧迫とバルサバ法が最も効果的である。 眼球を圧迫すると網膜剥離を起こす可能性があり.現在ではあまり使われなくなっています。
(1) 頚動脈洞を圧迫する場合.失神を避けるため.患者を横臥位または半横臥位とする。 頸動脈の脈動が最も顕著に感じられる甲状軟骨の上縁とほぼ同じ高さで指圧する。 まず右側を押し.それでもダメなら数分後に左側を押しますが.両側は同時に押さないようにしてください。 1回の圧迫時間は5秒以内とし.様子を見ながら心拍が緩やかになったらすぐに止めるようにします。 この方法は.75歳以上の脳血管障害のある人には禁忌である。 頸動脈洞の圧迫は血管内圧を変化させ.圧力上昇のメッセージは心臓抑制中枢に伝わり.反射的に迷走神経緊張を増加させます。
(2)バルサバ・マヌーバがより効果的である。 患者に.深く息を吸い込み.それを保持し.力強く吐き出す.または深く息を吐き出し.それを保持し.力強く吸い込むことを繰り返し行うよう指示する。
(3) 舌圧子（箸やスプーン）で舌の付け根を圧迫し.吐き気や嘔吐を誘発する操作を行う。
(4)目の圧迫感 患者を仰向けに寝かせ.目を閉じて下を向いた状態で.家族が親指で片方の目頭を圧迫し.10秒ずつ徐々に圧迫を強め.交互に両目を圧迫していきます。 圧迫時間は長すぎず.強すぎず.上室速度が遅くなったらすぐに圧迫を中止する。 この方法は.緑内障や強度近視では禁忌とされています。
2.降圧剤
降圧剤は迷走神経緊張を高めるために反射的に血圧を上昇させることがあります。 血圧を上げる薬は.心血管や脳血管に疾患のない人にのみ使用することに留意する必要があります。 一般に.収縮期血圧が21.3kPa（160mmHg）まで上がると頻脈が終息することが多いので.あまり血圧を上げないようにします。 使用できる降圧剤は.メトカルバモール（1回15mg以下）.アラミン.ドブタミン.ノルエピネフリン.フェニレフリン（5mgを50mlの生理食塩水に溶かしてゆっくり静脈注射し.血圧を4.0～5.3kPaに上昇させる）。 また.血圧を上げる薬は.抗不整脈薬と併用することで効果を高めることができます。
3.抗不整脈薬
QRS波数が狭く.血行動態が安定している上室性頻拍に対しては.イソプロテレノールが最も有効な薬剤であり.エピソードの95％を停止させることができます。 初回は5～10mg（0.1mg/kg体重）を静脈内投与する。 最初の5mgは少し速めに押し込んで.その後の投与は1mg/minの速度で進めるとよいでしょう。 ほとんどのエピソードは2-3分以内に有効であり.効果がない場合は15分後に5-10mgを繰り返す。プッシュ中の心拍をモニターし.頻脈が終了した場合は注射を中止してください。 イソパラチーの過剰投与は.無理をすると重度の洞停止.房室ブロック.血圧低下などを引き起こす可能性があります。 ベラパミルは.低血圧の既往のある患者には使用すべきではありませんが.血圧上昇後に頻脈が停止しない場合に併用することができ.しばしば頻脈の急速な停止がもたらされます。 ベラパミルは.軽度の心機能障害や血圧が正常な患者さんでは.発作が速やかに終了し.心機能の回復が促進されるため.禁忌ではありません。
セチラン0.4～0.6mg.またはタイカム0.1～0.15mg/kg体重を静脈内投与（1mg/minの速度で）すると頻脈を止めたり心拍を遅くすることができます。
心筋梗塞は近年臨床的に使用されている有効な薬剤で.70mgをブドウ糖液に溶かし.5分以内にゆっくりと静脈内に押し込んで投与することができる。 それでも効果がない場合は.20～30分後に注射を繰り返すことができます。 心筋梗塞は蓄積することなく半減期が短く.比較的安全ですが.心室性不整脈の副作用があるため.必要に応じて3回目の70mgを注入します。
エタミフィオキサゾン5mg/kgを緩徐に静脈内投与した場合.頻脈を停止させる効果は約50％である。 しかし.長期間の経口投与は再発防止に有効である。
アデノシン三リン酸20mgを急速静注すると.ベラパミルと同等の頻脈停止効果が得られる。 しかし.血圧の低下.洞性徐脈.異所性心室拍動など多くの副作用がある。 幸いなことに.この薬の半減期は非常に短く.副作用はすぐに消えます。
4.電気生理学的手法
経食道左房ペーシングは簡便な方法であり.広く使用することができる。 患者さんの鼻の穴から電極カテーテルを挿入します。 成人の場合.挿入深さは35～40cmで.食道電位図上で最も心房波の振幅が大きい部位を選んでプログラム刺激を行うため.治療目的での心房の捕捉が容易になります。 プログラムされた刺激電圧は20～40Vで.パルス幅は10msである。
5.経皮的ラジオ波焼灼術は発作性上室性頻拍を効果的に除細動することができる。