近年.不妊症の方を中心に発症率が高まっているチョコレート嚢胞。 妊娠を控えている方のために.ンゴが整理してみました。
卵巣の上にチョコレートが生える仕組みは？
まずはっきりさせておきたいのは.チョコレートを産むのは卵巣ではなく.チョコレートを食べ過ぎたときにできるチョコレート嚢胞でもない.ということです。 だから.この「チョコレート」は食べちゃダメなんです! 食通の方は寄り道してください。 チョコレート嚢胞は.子宮内膜症の一種で.子宮腔から脱出した異所性の内膜が卵巣で増殖し.嚢胞を形成するものです。
子宮内膜なので.子宮腔内になくても.月経周期のエストロゲンやプロゲステロンの変動を受け.生理になれば少しは成長します。 その時に剥がれ落ちた内膜は.生理のように排泄することができないので.嚢胞の中にとどまってどんどん溜まっていくのです。 この古い出血がチョコレート液に似ているため.一般にチョコレート嚢胞と呼ばれています。 学名は「卵巣内膜症嚢胞」といい.まるで家出したいたずらっ子が自活しているようなものです。
子宮内膜症はどのように発生するのですか？
子宮内膜症が起こるメカニズムにはいくつかの説があり.どれが原因かは一概には言えませんので.後ほどお話しする機会があると思います。 最も古典的な説は.月経血が卵管から骨盤内に逆流し.その先で個々の活性化した子宮内膜組織が根を張って成長する.というものです。 最も多い部位は.もちろん卵巣です。
チョコレート嚢胞の原因として考えられることは何ですか？
お腹に “家出少女 “がいるかどうかは.どうすればわかるのでしょうか。 まず.子宮内膜症の可能性がある人は.チョコレート嚢胞ができる確率が約半分になるので.注意が必要です。
1. 月経困難症がある場合.特に年々悪化する場合.何もない状態から何かある状態になる場合.下腹部の痛みが頻繁にある場合.そしてその痛みが周期的に起こる場合は.さらに疑った方がよいでしょう。
2.不妊症の患者さんにも注意が必要です。 子宮内膜症の患者さんの半数近くは不妊症になります。 これは.子宮内膜症による骨盤内癒着や卵管癒着による卵管開存性の低下によるものと考えられます。また.チョコレート嚢胞は卵巣機能や無排卵に影響を与え.正常な妊娠に影響を与える多くの炎症因子を生成する可能性があります。
3.不妊症の患者さんも注意が必要です。 子宮内膜症の患者さんの半数近くは不妊症になります。 これは.子宮内膜症による骨盤内癒着や卵管癒着による卵管開存性の影響によるものと考えられます。また.チョコレート嚢胞は卵巣機能や無排卵に影響を与え.正常な妊娠に影響を与える多くの炎症因子を生成する可能性があります。
4. 子宮内膜症の患者さんの中には.性交時に腹痛を感じる方がいます。
5.チョコレート嚢胞が卵巣の機能に影響を与えると.月経不順の原因になります。
6. チョコレート嚢胞がある程度大きくなると.破裂して下腹部の片側が痛むことがあり.軽度から重度の場合.緊急手術が必要な場合があります。
このような状況が発生した場合.チョコレート嚢胞の存在を除外するために行かなければなりません。 もちろん.普段は明らかな違和感がなく.定期的な健康診断で初めて発見される患者さんも一定割合いらっしゃいます。
チョコレート嚢胞はどのようにして発見するのですか？
婦人科の定期検査以外では.超音波検査が最も有用な非侵襲的検査です。 超音波検査でも結論が出ない場合は.MRIを検討することがあります。 血中CA125検査と組み合わせると.ほとんどのチョコレート嚢胞がある程度上昇します。 もちろん.卵巣嚢腫には他にも鑑別が必要なタイプがあり.他の検査では不正確な場合があるため.最も正確な診断はもちろん手術＋病理検査です。
手術が先か.妊娠が先か？
嚢胞が4cm未満で.月経困難症が軽く.不妊症の既往がなければ.手術をせずに妊娠を試みることができます。 治験期間中は.超音波検査と血中CA125値を定期的に確認する必要があります。 妊娠が成功すれば.それが最良の治療となる。 これは.妊娠中は体内のプロゲステロンが著しく上昇し.子宮外膜の成長を抑制して縮小させるからです。 そのため.妊娠中のチョコレート嚢胞は基本的に大きくならず.後期には縮小することさえあるのです。
帝王切開をされた方は.嚢胞を偶発的に管理することができます。 正常分娩であれば.産後も超音波で経過観察し.進行しなければ手術をしないか.薬でコントロールして進行を遅らせることも可能です。 産後は母乳育児を長く続けることで月経の戻りを遅らせることができ.病気の進行を遅らせる効果もあります。
妊娠してからチョコレート嚢胞があることがわかったら.どうしたらよいですか？
もちろん.上記と同じ理由で妊娠を継続すべきです。 ただし.嚢胞が大きすぎると.妊娠中に破裂して腹痛を起こしたり.ひどい場合は流産したりすることがあるので注意が必要です。
治す薬はないのでしょうか？
チョコレート嚢胞を含む子宮内膜症を治す薬はないと.ウンチャンは断言できます。 さまざまな薬がありますが.どれも病気の進行をある程度抑えることができる程度で.治す方法はありません。 治す方法があれば.薬は一つで十分で.こんなに多くの選択肢は必要ない。
GnRHaなどの高価な薬剤は.緩和効果が高く.28日ごとに投与されますが.副作用も比較的大きく.使用期間も通常3～6ヶ月とあまり長くはないようです。 避妊薬などの安価なものは副作用が少なく.何年も使用できますが.緩和の効果もかなり低くなります。 これらの薬はいずれも.使用中は程度の差こそあれ病状を抑えますが.使用を中止した後は基本的に進行し続けます。
さらに.これらの薬剤はいずれも使用中に避妊効果を発揮するため.妊娠を控えている母親にとっては不都合なものです。 そのため.一般的には手術が必要な方に適応され.手術後に併用することで.残っている子宮外膜を抑制することができます。 そして.術後のGnRHaの併用は.他の薬剤に比べて妊娠の成功率が非常に高いという研究結果があるため.ほとんどがGnRHaを選択します。
どのような場合に手術が必要なのですか？
嚢胞の大きさが5cm.CA125が著しく上昇している.ひどい月経痛が薬で保存的に治療されていない.1年間妊娠を試みているが成功しなかった場合。 そうすると.手術が必要になります。 手術は低侵襲であるため.選択的腹腔鏡手術が最適です。
この手術では.嚢胞を除去し.骨盤内に併存する子宮内膜病変に対処することができます。 卵管に癒着がある場合は.同時に剥離し.卵管洗浄を行って開存性を確認することも可能です。
卵管.卵巣.骨盤の完全な評価は.r-AFSまたはEndometriosis Fertility Indexによって.手術中に行うこともできます。 スコアが低い人は手術後に妊娠を試みることができますが.スコアが高い人はそのまま体外受精に進み.無駄な努力はしないようにと勧められています。
手術後どのくらいで妊娠できますか？
通常.手術後1～2回の生理があれば.そのまま妊娠を試みることができます。 また.術後の治療として3～6ヶ月間GnRHa注射を併用することで再発を抑制する一方で.GnRHaを中止してから1～2ヶ月間は妊娠成功率がやや高くなることもあります。 これらの治療法の選択と妊娠を試みるタイミングは.その具体的な状況や.患者さんの妊活のタイミングに対する要望によって異なります。
切開した後.どのように生えたのか！？
チョコレート嚢胞のデブリードメントを行った後.再発しやすい。 統計によると.5年後の再発率は保存的手術で40％～50％.手術＋投薬の併用で20％と高い数値を示しています。 再発が起こり.妊活の必要性がある場合は.手術を繰り返すと卵巣予備能の低下が加速され.妊娠の成功率が低下するため.まずはすぐに手術に踏み切らないことです。
嚢胞が大きくなく.卵管開存性に問題がない場合は.そのまま体外受精を行うことができます。 大きな嚢胞の場合は.穿刺して嚢胞液を抜き取り.GnRHaで3～6ヶ月間コントロールした後に体外受精を検討したり.手術後に採卵・胚移植を行った後に再度腹腔鏡手術することもあります。
妊娠を控えている方にとって.初めてチョコレート嚢胞に遭遇した場合は.比較的対処がしやすく.妊娠成功率も高くなります。 再発した場合は.少し難しく.妊娠成功のためには.医師とよくコミュニケーションを取ることが必要です。