概要
胆嚢摘出後症候群（PCS）は.胆嚢摘出後遺症.RecurrentBiliaryTractSyndromeとも呼ばれ.胆嚢摘出後に生じる胆道病変に関連した臨床症候群である。一般に.胆嚢摘出術の約25％～30％は一過性の症状を呈し.すぐに消失することがあるが.約2％～8％は症状が持続するため積極的な治療が必要とされると言われている。
病因・病態
胆嚢摘出術後に本症が出現するのは.以下の要因が関係していると考えられる。
1.胆嚢と肝外胆管の解剖学的変異が大きいため.あるいは術者の経験不足により.術中に肝外胆管を損傷し.術後に胆管狭窄を起こすことがある。また.術後の周産期感染により胆管の損傷や閉塞性胆管炎を起こす2次的なものが少なくない。
これらの術後の病的変化の原因は不明であり.総胆管結石.特に泥状ビリルビン結石や局所の慢性炎症性浮腫などが複合的に関与している可能性があるとされています。
3.術後の胆汁酸塩代謝異常や植物性神経機能障害は.胆汁の排泄やOddi括約筋の緊張.総胆管の圧力に影響を与え.本症の発生に関与している可能性がある。
病因としてはいくつかの可能性がある。
(1)Oddi括約筋の機能不全。術後の胆道障害の2.4％程度を占め.この障害の診断を確定する良い方法はない。
(ii) 食道ヘルニア.大腸機能異常.ストレス性小腸症候群.消化性潰瘍など.未検出・未治療のままになっている疾患を術前に誤診し.関連検査に頼って診断していること。
(iii) 心身の要因があり.治療の必要はないと考える著者が多い。病態 I. 胆嚢摘出術で見逃された胆道疾患 肝外・肝内胆管結石.Oddi括約筋狭窄症など。また.長い胆管の取り残しや外傷性胆管狭窄など.胆嚢摘出術そのものが原因となる場合もある。
1. 胆管結石は.胆嚢摘出術後症候群の最も多い原因です。残存結石と再発結石に分けられ.その発生率は文献上5％～75％と報告されており.87.8％と高い場合もある。
(1)術中に除去されなかった残存結石は.さらに以下のように分けられる。
(1) 回避可能な残存結石。多くは術中の慎重な探査が行われなかったり.手技が未熟であったりすることが原因である。
(2)回避困難な残存結石：術中探査で肝内胆管結石が発見され.技術的に困難なため摘出できないもの。または.重症のため.詳細な探査や結石の摘出ができない。
(2)再発結石の手術時に摘出した結石が.後に再び発生した場合は判断が難しい。2年以上症状があるものを再発結石と指定する考え方もある。
95％以上が胆嚢摘出術後に発生し.発生率は一般に0.1〜0.2％.つまり胆嚢摘出術100〜200例に1例は胆管損傷狭窄が発生することになります。損傷後は胆汁の滲出や胆道腹膜炎を起こし.治癒しても線維性狭窄として胆汁の排出が悪くなり.胆管炎を再発することがあります。狭窄.感染.結石の再発は相互に因果関係があり.悪循環を形成しています。
3.胆嚢摘出術後の胆嚢管が1cm以上残存しているのは長すぎる。胆嚢摘出後症候群の患者132名のグループのX線解析では.20例の膀胱管残存が確認され.15,2％を占めた。これは術者の経験不足.急性炎症時の手術.解剖学的異常.胆嚢頚部の重篤な癒着などにより.容易に分離することができない。通常は症状が出ないが.膀胱管に結石がある場合や.胆管下端が閉塞して胆汁の排出が悪くなり.管内圧力が上昇し.残存膀胱管が拡張して二次感染し.炎症を伴う小胆嚢を形成している場合。
主な症状は.腹痛.発熱.場合によっては黄疸です。その他.消化不良.食欲不振.腹部膨満感.吐き気.嘔吐などの症状がある。一般に.総胆管に拡張がなく.結石もなく.総胆管を切断して探索しない場合は.総胆管から0.5cmのところで切断して結紮するのが合理的と考えられています。そして.総胆管が拡張し結石がある場合は.ルーチンで胆嚢開口部の結石を探索し.結紮した膀胱管はなるべく総胆管に近い方がよく.残膀胱管は短い方がよい。
4.胆管術後機能障害は若い女性に多く.精神的な要因や内分泌機能障害によって誘発されることがある。腹部膨満を伴う発作性右上腹部痛.過度の発汗.心拍数の速さなどが現れる。しかし.感染の徴候はなく.X線検査や超音波検査でも陽性所見はない。須川では.胆嚢摘出後症候群の73％はERCPで陽性所見を示し.27％は陽性所見を示さず.主に胆管機能障害に起因している。胆嚢摘出術後の胆管圧は緩衝作用を失い.括約筋の影響を直接受ける。BardleyとCollinsは.胆嚢摘出術後に血清コレシストキニン値が上昇し.Oddi括約筋が収縮し.胆管圧が上昇すると症状が出現する可能性があると見ている。
胆道外疾患の患者さんの症状の一部は胆嚢摘出術前から存在していたが.胆嚢の病変がこれらの症状を隠していた。胆嚢摘出術後は.胆嚢疾患の症状が消失し.胆道外疾患の症状が現れる。
症状について
病歴（胆嚢.胆管.胃・十二指腸の手術歴）から.術後に生じた発熱.腹痛.黄疸は.術後の胆管結石や胆管狭窄の可能性を考え.Bモード超音波.CT.内視鏡.胆道造影が診断に役立ち.必要に応じてERCPやPTCなどの検査で細い針を刺す（FNPTC）ことにより十分な診断に至ることが可能である。Oddi括約筋の狭窄や機能障害が疑われる場合は.Morphine-neostigmine provocation testを行うことができる。
ERCPやFNPTCの検査を行っても.原因不明で診断が困難な患者も少なからず存在する。胆嚢摘出術後.数週間から数ヶ月後に症状が出現し.主に上腹部や胸郭右側に痛みや違和感を感じ.漠然とした痛みや圧迫感が多い.術前の胆石疝痛とは性質が異なる。症状は食事.特に脂肪分の多い食べ物に関係します。重症例では.胆道から上方に感染が広がり.悪寒や高熱.黄疸を伴うこともあります。
検査方法
1.白血球数.血中・尿中アミラーゼ.肝機能.グルタチオンアミノトランスフェラーゼ.γ-グルタミルトランスペプチダーゼなどの生化学的検査は胆道閉塞症の診断に有用です。
2.肝内胆管は静脈胆管造影では描出が不十分で.肝外胆管は鮮明でなく.肝機能に大きく影響されるので.診断的価値は大きくないです。
3.B型超音波検査は胆管拡張.胆石.胆道腫瘍.膵炎などを検出することができます。簡便で迅速であり.診断価値もありますが.限界があり.胆道系の全体像とすべての症状を表示することはできません。
4.上部消化管撮影は食道裂孔ヘルニア.潰瘍疾患.十二指腸憩室などの診断に有用です。
5.肝胆膵CTスキャンは肝腫瘍.肝内・肝外胆道拡張症.胆石症.慢性膵臓炎などの診断に有用です。
6.アイソトープ99mTc-HDA肝胆膵スキャンは.肝内・肝外胆管拡張.胆石症.肝臓病変.胆嚢の機能などを観察することができます。この方法は簡単で.損傷もなく.黄疸のある患者に適しています。
7.内視鏡検査は食道鏡検査.胃カメラ.十二指腸鏡検査などを含みます。
ERCPは胆嚢摘出後症候群の確定診断に有効である。胡佳友らは181例のERCP.胆嚢摘出後症候群の診断所見と経験を報告している。発見された疾患は以下の通りである。原因が特定できたのは169例（93.4％）で.内訳は胆石159例（87.8％）.胆道狭窄73例（40.3％）.胆道拡張106例（58.6％）.慢性再発性胆管炎90例（49.7％）であった。ERCPの診断成功率は83.3％で.胆道系と病変の全体像.形態.大きさ.位置.数などを直接かつ正確に表示することができます。8.PTCこの直接胆道画像法は.より重症の黄疸の確認や胆管病変の局在把握に適しています。9.モルヒネ-ネオスチグミン興奮試験。
方法は：患者にモルヒネ10mg.ネオスチグミン1mgをそれぞれ筋肉注射し.注射前.1時間後.2時間後.4時間後に採血し.血清アミラーゼと脂肪腫を測定します。注射後の心窩部痛と血清酵素が正常値の3倍以上の場合を陽性とした。
治療の方法
PCSの治療は.原因の除去.胆管ドレナージの解消.感染症のコントロールを目的としています。純粋な「対症療法」では.良い結果が得られないことが多い。そのため.治療の前に.さらに原因を追究し.明確な診断を下す必要があります。治療方法には.非外科的治療と外科的治療があります。
I. 非外科的治療
1.適応症 ①胆管結石径＜1cm.胆管下端.狭窄のないもの。
胆道感染症で.明らかな胆道閉塞がないもの。
急性・慢性胆嚢炎.膵炎。
胆道腹水症。胆道機能障害。
(6) 食道裂孔ヘルニア.消化性潰瘍.慢性膵炎などの胆道外疾患。
2.治療方法
一般治療：食事療法.輸液.水分・電解質・酸塩基平衡の不均衡の是正など。
漢方薬。漢方薬：漢方薬と弁証論治は胆嚢.胆管結石.胆道感染.膵炎.胆道腹水症などの病気に良い効果があります。月経困難症.顔面蒼白.脈が張る.肝気鬱滞には.柴胡舒肝散を加え.月経困難症.悪寒発熱.口苦口渇.黄疸.舌赤黄.脈滑で.内湿熱の場合は.大柴胡湯に陰陳ヨモギ湯を併用します。月経困難症.高熱.口渇.黄疸.黄毛.脈が細くて火毒がある場合は.黄連解毒湯に茵陳蒿湯を加えたものを用います。また.膵炎を伴う場合は清膵湯（柴胡.木香.遠志.白沙.オウゴン.ルバーブ.マンナイなど）を主に用い.回虫を伴う場合は五味子湯で治療する。
直接刺す：鎮痛，胆道機能調節に用いる。
その他：抗生物質.鎮痙・鎮痛剤.制酸剤.H2ブロッカーなど。
第二.外科的治療
1.適応症
大胆管結石.肝内胆管結石.頸部腸管結石.胆管狭窄と胆管結石を合併している場合。
胆管狭窄を伴う胆道感染症.閉塞性化膿性胆管炎の再発。
胆道括約筋狭窄症.頸部腹膜炎や膵管閉塞を伴う慢性膵炎。
(胆管が過度に長く残存し.炎症を伴う小胆嚢を形成するもの。
食道裂孔ヘルニア.潰瘍性疾患など.薬物治療が困難な胆道外疾患。
2.病変により手術方法を決定します。
胆嚢や胆管が長く残っている人は.胆嚢摘出術や胆嚢摘出術を行う必要があります。
胆管結石は総胆管切開による結石除去.各種胆管吻合.経内視鏡的括約筋切開術および結石除去術を行う。
オッディ括約筋狭窄症は括約筋切開術で行うことができる。
(胆管狭窄に対しては.胆管形成術および修復術.胆道系消化管再建術が可能である。総胆管十二指腸吻合術.胆管空腸吻合術Roux-y吻合術.Longmire手術など。食道裂孔ヘルニア.潰瘍性疾患など症状が重篤な胆道外疾患についても.適切な薬物療法や手術が必要である。