腰椎椎間板ヘルニア
椎間板ヘルニアは.椎間板の線維輪が破裂し.髄核組織が破裂部位から後方または脊柱管に突出（または脱出）している状態です。 これは.顔のシワや白髪と同じように.人間の老化現象として避けられないものであり.病気ではありません。
文献によると.無症状の人の腰椎椎間板ヘルニアの発生率は高いとされています。 ある研究では.14歳から82歳.平均46.3歳の無症状のボランティア102人を対象にMRI検査を行ったところ.椎間板ヘルニア.線維輪断裂.髄核変性の割合がそれぞれ81.4％.76.1％.75.8％であることが判明した。
また.『JBJS』に掲載された研究では.60歳以下の無症状者の20％以上に椎間板ヘルニアが認められ.『Spine』の研究では.30歳以下の無症状者の40％.50～55歳では90％に椎間板変性が認められると発表されています。
さらに長期間の追跡調査を行ったところ.椎間板ヘルニアの有無と.その後の腰痛の発生や持続期間には相関関係がないことがわかりました。
腰椎椎間板ヘルニア
一方.腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニアが隣接する脊髄神経根を刺激・圧迫することにより.腰痛.片方または両方の下肢のしびれや痛みなどの様々な症状を引き起こす臨床症候群です。
英語の文献や単行本には腰椎椎間板ヘルニアという言葉はありませんが.「坐骨神経痛」や「腰椎椎間板ヘルニア」という言葉は関連文献に非常に頻繁に登場し.多くの文脈で中国の「腰椎椎間板ヘルニア」に類似していると思われます。 “. もちろん.「無症状の腰椎椎間板ヘルニア」という表現もあります。
マッカロク教授は.腰椎変性疾患の研究において画期的な人物であり.その診断基準は今日まで使われている。
1. 腰痛より大きい下肢痛で.主に坐骨または大腿の神経支配域に限局している。
2.皮膚感覚に異常がある。
3. 角度が正常の50％以下である直立脚上げテストが陽性である.または.健常側の直立脚上げテストが陽性であること。
4. 筋萎縮.脱力.知覚低下.腱反射の低下など4項目のうち2項目が該当すること。
5.臨床像と一致する画像所見。
上記の診断基準に加え.腰椎椎間板ヘルニアの病理学的特徴によれば.腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニアの病理的変化（画像所見）だけでなく.対応する神経構造の損傷による臨床所見.例えば放射状の分布を持つ痛みやしびれなどの特徴が必要であるとしています。
したがって.画像上明らかな腰椎椎間板ヘルニアがあり.さらに腰部.臀部.大腿部などの局所疼痛があり.神経の放射状分布のパターンがなくても.腰椎椎間板ヘルニアの診断には疑問が残ります。
腰椎椎間板ヘルニアの保存療法は.寝たきりにならないといけないのですか？
腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療では.国内の単行本や漢文.教科書でも厳重な安静が推奨されているものがほとんどです。 しかし.英語の文献を検索してみると.そうではないことがわかる。
脊椎外科領域で最も権威のある雑誌「Spine」は.急性腰痛の患者さんには.日常的な活動を続けるよりもベッド上で安静にする方が得られる効果（痛み.機能回復）が少ないこと.腰椎椎間板ヘルニアの患者さんではベッド上での安静と活動継続にほとんど差がないと結論付けた.最高水準のエビデンスベースのコクラン系統的レビューを発表しています。
これらの見解と一致する文献は多く.厳密なベッドレスを提唱する研究はほとんど報告されていない。 その結果.ベッド上での安静は必須ではなく.歩行が困難なほどの痛みや機能障害がなければ.人為的に活動を制限し.厳しくベッド上での安静を求める必要はないことがわかります。
腰椎椎間板ヘルニアの手術適応について
これについては.統一した意見はありません。 しかし.典型的な神経症状がある場合.手術を行うべきなのでしょうか？
NEJM.BMJなどの質の高い文献の観点から.次のような患者さんには手術が考慮されます：明確に腰椎椎間板ヘルニアと診断された患者さんです。
1.馬尾症候群または急性の重度の局所麻痺を呈するか.麻痺の進行性悪化が認められるもの。
2. 難治性の神経原性疼痛（モルヒネで緩和されない）.または6～8週間の系統的な保存療法で緩和されない場合。
全体として.手術は安全で合併症の発生率も低く.手術の方がより早く.より大きく症状を改善できるのが普通ですが.馬尾症候群だけでなく.自宅での神経損傷が進行していない限り.手術以外の治療法も安全で.最終的に良い結果を得るには手術以外の治療法を選択することになります。
つまり.ほとんどの椎間板切除術を回避することができ.長期的なダメージもないのです。 症状に耐えられない場合.早期の回復を望む場合は.手術を検討することもあります。
腰椎椎間板ヘルニアで非特異的な腰痛がある患者さんには.腰椎椎間板ヘルニアという名目で椎間板を切り取るようなことはしないで下さいね。