III期の裂肛は肛門痛の原因の一つであり.その有病率は非常に高く.外科的治療が主体となっています。 III期の裂肛の治療には多くの手術法がありますが.いずれも再発を繰り返し.満足のいくものではありません。 当科では.III期の裂肛に対して逆V字フラップ移動縫合によるセンチネル痔核切開術を行い.満足のいく結果を得ています。 この方法は.フラップ移動縫合後のテンションが低く.経過が短い.治癒率が高い.合併症が少ない.再発率が低いなどの利点があります。 臨床観察に基づき.III期裂肛の治療には逆V字フラップ移動縫合法が最適な術式であると考えます。 以下のように報告されています。
1.データおよび方法
1.1 一般データ 230例を診察順に従って無作為に2群に分け，治療群100例，男性40例，女性60例，年齢25-68歳，平均37.5歳。 罹患期間は2年から10年であった。 対照群では.男性57名.女性83名.18〜73歳の130例で.いずれも35歳であった。 罹患期間は2～15年でした。 年齢.性別.罹病期間.状態については.両群間に統計的に有意な差はなく（P>0.05）.同等であった。
1.2 診断基準：2002年11月に中国アモイ市の中国伝統医学学会で採択された「痔核.痔瘻.裂肛および直腸脱の診断基準」［1］の裂肛の診断基準を参照：I期裂肛：裂肛の縁がきれいで.底部が新鮮.赤色.創面の圧痛と弾力性が明白である.裂肛II期：裂肛が再発した病歴がある.など。 縁は不規則で肥厚し.弾力性に乏しく.潰瘍の基部は紫紅色か膿性の分泌物があります。III期裂肛：潰瘍縁が硬くなり.基部が紫赤色.膿性分泌物.肛門洞に隣接する上部の肛門乳頭の肥大.海綿縁下部のセンチネル痔核.または皮下瘻形成がみられる。
1,3 術前準備：手術3日前にゲンタマイシンとメトロニダゾールの定期投与.腸管消毒.手術部位の皮膚準備.手術前夜から半流動食.洗浄浣腸に温生理食塩水500rnl.手術当日朝は食事なし。
1.4手術方法：手術は右側臥位で行い.タオルを日常的に消毒し.硬性腰椎麻酔下で.肛門周囲皮膚と肛門管下部直腸節をヨードファーで消毒し.肛門は指3・4本分拡張させた。 裂肛部位が完全に露出している。 治療群：裂肛潰瘍の縁に沿った歯状線からセンチネル痔核の内縁まで鋭く切除する。 内括約筋の一部は.切開部の下で切断されます。 センチネル痔核の近位面を切除し.センチネル痔核の遠位フラップは先端を上にして逆V字型に切断し.フラップの大きさは裂肛潰瘍の大きさによって決める。 そして.歯状突起切開部の逆V字型のフラップの先端にフラップを縫合し.裂孔切開部の両側の中断節にフラップを縫合し.傷口を「^」字型にするのです。 の形をしています。 縫合後にフラップに張力がかかっている場合は.フラップの外縁で真皮まで深く.”^”フラップの両足に匹敵する長さの曲線状の減張切開を行う。 対照群：内括約筋外側剥離術：肛門縁から1.5cmの右側肛門を皮下深くまで0.5～1.0cmの放射状に切開する。 左手人差し指をガイドとして肛門管に伸ばし.切開部から皮下に沿って歯状線まで湾曲止血材で分離.内括約筋の筋間溝位置に止血材を引き出し.内括弧下端から歯状線に向かって側方に分離し肛門管に到達させる。 内括約筋の下部を摘んで人差し指の誘導で切開し.切開部を縫合する。 肥厚性肛門乳頭.ペクチネンタルバンド.センチネル痔核も切除し.内部開口部をシルクで結紮します。 外開口部は縫合糸でトリミングする。 手術後.痔核ペッサリー1個とタイレノールペッサリー1個ですべての痔核栓を肛門に挿入し.ワセリンオイルガーゼで痔核を充填・排出し.タータンガーゼと幅広粘着テープで圧迫して固定しました。 術後は3日間流動食を与え.48時間は排便をコントロールし.ドレッシングは便の後に洗って交換し.おしぼりの使用は避けた。 感染予防のために抗生物質が適量投与され.術後5-7日で傷口の縫合糸が外された。
1.5 有効性判定基準：裂肛の有効性判定基準は.国家中医薬管理局が承認した「中華人民共和国中医薬産業基準診断・有効性基準」[2]に基づいて策定し.臨床効果判定基準：治癒：創傷治癒率100%.創面完全上皮化.強固な傷跡.有効：75%≦75% 創傷治癒率＜100%.創面新鮮肉芽組織.明赤色.有効：75％≦75%. 創面新鮮肉芽組織.明赤色を組み合わせて作成しました。 有効：25％≦創傷治癒率＜75％.新鮮な肉芽組織.赤色.無効：創傷治癒率＜25％.暗い肉芽組織.ほとんど成長しない.有意な減少傾向なし。 キュア＋エフェクティブネス＝トータルエフェクティブネス
1.6 統計処理：両群の有効性の比較には順位和検定を用い.P<0< span="">.05を統計的に有意な差として算出した。
2.実績
を比較した後.有効性を評価したところ.対照群よりも治療群の方が有効性が高く.その差は統計的に有意であった。 表1参照。
l 2群間の結果および有効性の比較
症例数 治癒効果あり 効果なし 総有効率 創傷治癒時間
1.グループ / ケース / ケース / ケース (%) (±s,d)
治療 100 90 9 1 99 8,5 ± 1,3
コントロール 130 97 20 13 90 15,5 ± 5,4
対照群と比較してP<< span=""> 0,05
治療群の1例は.創傷の剥離と長期の治癒不能があり.その後.大腸内視鏡検査でクローン病と診断された。 メサラジンの経口投与で改善された。
3.ディスカッション
3.1 裂肛は.内括約筋の痙攣によって引き起こされる肛門管の血液供給の深刻な不足によって引き起こされる虚血性潰瘍である[3]。 括約筋の緊張が高いと肛門管皮膚の虚血が誘発され.虚血による裂肛が形成されることが臨床実験で確認されており.括約筋の緊張を緩和して肛門管皮膚への血液供給を回復させれば裂肛は治癒するとされています。 そのため.近年の裂肛の治療では.括約筋の痙攣を解除することが大原則となっている。 これは通常.内括約筋切開術または肛門拡張術によって行われます。内括約筋痙攣は裂肛の原因なのか結果なのか？ ほとんどすべての慢性裂肛は内括約筋の過緊張と高い肛門圧を伴い.Schouten (1996) [4]は最近.平均最大肛門管安静圧（MARP）を測定し.裂肛患者では正常対照者に比べて著しく高かった（121.07 ± 16.97; 68.78sh24.48 mmHg）.North-maun et al.はこの結果を報告した。 1974年.裂肛患者では直腸膨満時に内括約筋が弛緩せず.過剰に収縮していることを発見した。 この内括約筋の異常な活動は.内括約筋の痙攣が痛みによる二次的なものではないことを実証するための試験[5]が行われており.通常.裂肛の慢性炎症性炎症と内括約筋の痙攣によるものと考えられています。 合理的に有効な治療法はすべて.虚血-痙攣-さらなる虚血という悪循環を解消するように努めるべきである。
3,2 Grade III の裂肛に対しては.特にセンチネル痔核や肛門乳頭の肥大を併発した場合.外科手術を中心に多くの治療選択肢があります。 ボツリヌス毒素注入.胸骨切除.縦・横縫合.内括約筋摘出・切断などです。 しかし.時に内括約筋が完全に解放されず.再手術を必要とする患者もいる。単純な縦横縫合では.横縫合切開部の中央部の変位が大きく.便で切開部が圧迫され.手術が失敗することが多い。裂肛（「ペクチナルバンド」）の潰瘍面を単純切除し.新しい創を作ることになる。 しかし.ほとんどの裂肛患者.特にステージIIIの裂肛患者では.裂肛潰瘍面を単純に切除すると.瘢痕拘縮や肛門狭窄により術後再発を起こす可能性がある。 Weng Tianranら[6]は.ほとんどすべての裂肛に.程度の差こそあれ肛門狭窄があることを指摘した。 したがって.肛門狭窄を解消し.肛門管皮膚への血液供給を改善することが.III期裂肛の治療の鍵となるのです。 逆V進フラップ移動縫合に選択されたフラップは血液供給が豊富で.切除したばかりの裂孔の潰瘍面に縫合すると.フラップ外縁への皮下血液供給が肛門管の元の虚血部への血液供給を改善し.裂孔のI期治癒に強い条件を作り.フラップが裂孔欠損を覆うため.裂孔の瘢痕拘縮による肛門管周囲の狭窄は解決され.内傷への炎症が回避されます。 同時に.創傷炎症による内括約筋の刺激を回避し.裂肛形成の悪循環を断ち切る。さらに.逆V字型の遠位面を持つCカットセンチネル痔瘻フラップの両縁を.裂肛の外傷性両縁に縫合するので.緊張が少なく.生存が容易で.手術後の傷跡も小さく.患者の異物感もない。
3,3 米国大腸肛門病学会（ASCRS）の裂肛に関する臨床ガイドライン最新版（2004年）には.nudge flapplastyは外側内括約筋切開術（LIS）の代替治療法と記載されており.著者らの臨床観察結果と合わせて.推進する価値があると思われます。