近年.ヒトパピローマウイルス（HPV）感染の有病率は著しく増加し.若年化しています。 妊娠可能な年齢の女性は.HPV感染の最もリスクの高いグループの一つです。 妊娠を控えている患者さんで.HPVについてほとんど知識がなく.HPV陽性と判定されても妊娠できるかどうか不安に思っている方がよくいらっしゃいます。 それでも妊娠できるのでしょうか？
HPV感染者の妊娠管理について.エビデンスに基づく医学的根拠やコンセンサスに基づくガイドラインは存在しない。 HPV感染の影響を考えると.HPV陽性の患者に遭遇した場合は.妊娠が可能かどうかを判断する前に.下部生殖器の他の感染症.子宮頸がん検診の必要性.尖圭コンジロームの有無について評価する必要があります。
I. HPVウイルスのタイピングについて
HPVは発がん性により大きく2つに分類されます。
1.低リスクHPV（非がん関連.LR-HPV）：HPV6.11.42.43といくつかの新しいHPVを含む.そのDNAはしばしば二倍体および多倍体であり.子宮頸部上皮内新生物I（CIN I）といくつかのCIN IIを引き起こすことができます.そのような病変は一般的に自己ことができます。 これらの病変は通常自然に治癒し.LR-HPV感染がCIN IIIや子宮頸がんに進展することは稀です。 低リスクのHPVは尖圭コンジローマと関連している。
2.高リスクHPV（癌関連.HR-HPV）とは.HPV16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68.26.53.66.68など。DNAはしばしば異数性を示し.自己修復不可能でほとんど可逆性はなく.CIN IIIや浸潤性子宮頸癌と関連している。 また.31型や45型といったタイプも報告されています。
高リスクHPV感染症
高リスクHPVの感染は子宮頸がんの発症と密接に関連しており.高リスクHPVの感染開始と子宮頸がんの発症には平均で約15年のタイムラグがあります。 2007年のSOGCガイドラインでは.妊娠中のHPV感染が子宮頸がんの進行に影響を与えるという証拠はないとしています。
1.CINI患者における妊娠の計画
ASCCP 2013ガイドラインでは.妊婦のCINIについては.経過観察が望ましく.治療は推奨されないとされています。
2.CINⅡ.Ⅲの患者様の妊娠計画について
CIN IIおよびIIIの患者さんについては.ガイドラインに従った初期管理と定期的な治療のフォローアップを行い.スクリーニングで高グレードの病変が検出されなければ.スクリーニングの安全期間内に妊娠を検討することが可能です。 妊娠中は12週間ごとに子宮頸部細胞診とコルポスコピーを繰り返す必要があり.著しい進行がなければ妊娠を継続することが可能です。 コルポスコピックで）病変がより侵襲的に現れた場合.または細胞診で浸潤癌が示唆された場合のみ.生検を繰り返すことが推奨される。 出産後6週間以上経過するまで.再評価を延期する。 コルポスコピーと組み合わせた細胞診では.産後6週間以上経過してから再評価することが推奨される。
III.低リスク型HPV感染症
1.母体尖圭コンジローマ
尖圭コンジローマは.主に低リスクのHPV感染によって引き起こされます。
(1) 妊娠中の HPV 感染は尖圭コンジローマの素因となる。 外陰部病変を持つ妊婦の大半は子宮頸部病変も持っており.その逆もまた然りである。
(2) 妊娠中の尖圭コンジローマは.潰瘍形成.出血.再発を起こしやすく.性器感染率を高める可能性があります。
(3）出産後に免疫抑制が解除され.ウイルス感染に対する抵抗力が高まるため.いぼが速やかに退縮する。
2004年.da SilvaらはHPV感染妊婦26名と同じサンプル数の非HPV感染妊婦を調査し.HPV感染妊婦の方が非HPV感染妊婦より細菌性膣炎とクラミジア・トラコマティス感染率が高いことを示しました。
妊娠中に不顕性HPVに感染した無症状の妊婦には.ウイルス駆除療法は必要ない。 いぼが重大な症状を引き起こし.分娩の妨げとなる患者.または分娩後にいぼが著しく減少しない患者には.いぼの切除を検討することができる。 妊娠中のいぼの切除も考えられますが.妊娠中のいぼの治療が母子感染や小児の喉頭乳頭腫の発生を減らすという証拠はなく.さらに妊娠中のいぼの多くは出産後に急速に退縮するので.妊娠中の駆除を行うことは理想的ではありません。 妊娠中のいぼ治療の目的は.出産に影響を与えないように病変を小さくすることと.患者さんの不快感や心理的負担を軽減することです。
2.新生児のHPV感染とその影響因子について
2010年のCDCの性感染症ガイドラインでは.HPVの垂直感染経路は不明であり.経胎盤感染.分娩時の感染.出生後の感染などが考えられるとされています。 HPVの垂直感染は.これまで考えられていた妊娠後期から出産時の感染した産道との直接接触や.HPVを含む羊水.血液.分泌物を飲み込むという経路だけでなく.妊娠中ずっと起こりうることが分かってきました。 近年.膜破裂のない帝王切開で生まれた子供にも先天性尖圭コンジローマや小児喉頭乳頭腫が発生すること.妊婦の末梢血.胎盤絨毛細胞.新生児の臍帯血からHPV-DNAが検出されることから.胎児への上流感染または血液経由（経胎盤感染）でHPVの胎内感染の存在も指摘されるようになっています。 胎盤はHPVに対するバリアが限られています。 これら2つの経路に加えて.出生後に新生児と保菌者が密接に接触することでも.新生児HPV感染が起こる可能性があります。
妊娠中のHPV感染の垂直感染が.胎児奇形.胎児苦痛.死産を引き起こすかどうかは.大規模サンプルからのデータが不足しているため.議論のあるところです。 妊娠中のHPV感染の垂直伝播の主なリスクと最も注目すべき結果は.子孫に小児喉頭乳頭腫が発生する可能性があることです。 HPV-6および11の感染は.小児の喉頭乳頭腫の最も一般的な原因であり.頻度が高く再発しやすく治療が困難なため.小児に大きな健康リスクをもたらしています。 しかし.小児の喉頭蓋乳頭腫の発生率は.妊婦の先端巨大症の発生率よりもはるかに低く.2007年のSOGCガイドラインや2012年のEADV European guidelines for management of Acromegalyでは.先端巨大症の妊婦の子供における小児喉頭蓋乳頭腫のリスクはわずか0.25％以下と記載されています。
したがって.外陰部いぼの場合.膣と子宮頸部をよく調べ.子宮頸部上皮内扁平上皮病変を検出するために子宮頸部細胞診をルーチンに行う必要があります。 いぼが見つかった場合は.積極的な治療後に妊娠を考慮する必要があります。 治療は.あくまでも外反性のイボを取り除き.徴候や症状を改善することを目的としてください。
要約すると.組織細胞学的変化のないHPV感染者のほとんどは.妊娠する前にウイルスのクリアランスを待つ必要はありません。 一方.HPV感染症には特効薬がなく.体の免疫力に頼ってクリアするため.長い時間がかかることがあります。 一方.HPV感染症だけでは妊娠に影響がないため.陽性者は妊娠適齢期を逃さないよう無駄な時間を過ごす必要はないのです。