胸膜中皮腫は.胸膜中皮から発生する胸膜の腫瘍で.良性のものは少なく.悪性の胸膜中皮腫が多くみられます。 発症の80％はアスベストへの曝露に関連しており.その他の原因としては.シミアンウイルスへの感染.工業用化合物への非特異的な曝露.遺伝的なものが考えられる。 アスベストは現在も広く使用されているため.発症率は今後も増加し.10年後にピークを迎えると予測されています。 いまだに有効な治療法がなく.生存期間の中央値は4～12カ月に過ぎません。 胸膜中皮腫の診断と治療は.肺がんに続くもう一つの医療課題となり.より注目・注力される必要があります。 山東省胸部病院胸部外科 金明華
1.胸膜中皮腫の診断について
診断率.特に早期診断率を向上させることは.その予後を改善するために大きな価値があります。 胸膜中皮腫の臨床症状は近年様々で.主な臨床症状は胸水（約60％）と胸痛（約60％）.全身症状としては体重減少.脱力感などです。診断時に全身症状がある人は通常30％未満.症状がない人は10％未満とされています。 一般的な徴候としては.胸水関連徴候（濁音打診.呼吸低下など）.胸部固定.呼吸低下や気管支呼吸音.杵指（あまり一般的ではない）.局所浸潤の徴候（上大静脈閉塞症候群.神経や食道圧迫など）などがある。 これらの臨床所見は特異性に乏しく.胸膜転移.被包性胸水.末梢性肺癌などと混同されやすく.誤診されることも少なくありません。
1.1 画像診断
胸膜中皮腫の診断には.画像診断が重要な役割を果たします。 胸部X線写真の診断感度.特異度は低いが.最も基本的な診断手段である。 胸膜中皮腫は.胸膜肥厚.結節.腫瘤などの線状症状.肋骨の局所溶骨性破壊.多量の胸水が認められる場合に検討すべき病変とされる。 胸部CTはX線胸部X線写真に比べ.浸潤の範囲や程度.有効性の評価に著しく優れ.穿刺のガイドにもなる。磁気共鳴画像は血管流空間効果.多面的画像処理能力.軟組織の分解能が良いことから.水平方向の小葉間胸膜.横隔膜.横隔膜下腹膜の病変を示す上でCTより優れているが.腫瘍内石灰化や肋骨破壊を検出するにはCTより劣っている。 断層撮影では.縦隔リンパ節転移だけでなく.未知の遠隔転移も確認できるため.病期診断や治療計画に大いに役立ち.診断能力も高いと言えます。
1.2 組織学的診断
胸膜生検や胸水細胞診は簡単に行えますが.陽性率は高くありません。 一方.テレビ胸腔鏡下生検や外科的開胸生検は陽性率が高く.特にテレビ胸腔鏡下生検は.胸腔内全体を直接観察でき.病変の大きさや分布.隣接臓器への浸潤を直接観察でき.直視下に十分な生検標本を採取できることから.胸膜中皮腫診断の手段として最も優れており.比較的簡易で侵襲が少なく患者さんに受け入れられやすいと言えます。 診断率は.胸腔穿刺のみでは26％.胸水細胞診を併用した胸膜生検では最大39％.胸腔鏡下生検では最大98％である。
1.3 マーカーを用いたスクリーニング
診断時にすでに進行している患者さんも多いため.血液や血漿腔液から検出しやすく.特異的で感度の高いマーカーのスクリーニングが試みられ.中でも可溶性中皮関連タンパク質や骨架橋タンパク質が多く研究されてきました。 これは.早期診断の指標として期待できます。
1.4 遺伝子チップを用いた診断手法の模索
分子生物学技術の急速な発展により.遺伝子マイクロアレイ技術により腫瘍発生時の遺伝子発現プロファイルの変化を高いスループットと並列性で解析することが可能となり.遺伝子マイクロアレイを用いた新しい診断方法の研究が数多く行われています。 遺伝子マイクロアレイを用いた診断はまだ研究段階ですが.応用の可能性は十分にあると考えられます。
1.5.タイピング
胸膜中皮腫は通常.増殖様式と肉眼的形態から限局型とびまん型に分類され.限局型はほとんどが良性で少数が低悪性度.びまん型は胸膜そのものから発生し.ほとんどが高悪性度であることが多い。 1）上皮性：約40％を占め.胸水を伴うことが多く予後良好.（2）肉腫性：約20％を占め.胸水を伴わないことが多く予後不良.（3）混合型：約35％.（4）結合組織過形成：約5％を占め.最も少ないタイプである。
1.6.ステージング
患者の予後を予測し.治療の指針とするために.研究者はさまざまな病期分類を試みてきた。1990年に国際対がん連合（IUAC）が他の腫瘍の病期分類を応用した病期分類を提案し.1994年に国際中皮腫学会がより詳細かつ科学的に病期分類を記述し.患者さんの長期予後や生存率との関連で病期を評価するために実証的に改良されました。 新しい治療法を評価するための前向きな臨床試験。 画像診断による病期分類は不可欠ですが.ほとんどの患者さんにとって正しい病期分類は手術によってのみ決定されます。
2.治療の現状と進歩
胸膜中皮腫の治療には.手術.放射線治療.化学療法.免疫療法など様々なアプローチがありますが.どのアプローチが良いかを示すエビデンスは今のところありません。 従来の治療法では.生存率の向上や生存期間の延長は限定的でしたが.近年.集学的・包括的治療が成果をあげ.新たな治療法も精力的に研究されており.胸膜中皮腫の治療に新たな希望がもたらされています。
2.1 手術と放射線治療
手術の目的は.腫瘍を切除して呼吸困難を解消し.補助治療法の効果を高めることである。 胸膜外肺全摘術と部分的胸膜癒着術が最もよく使われる手術方法である。 前者は.患部の壁側胸膜.臓側胸膜.肺.横隔膜.心膜の一部を完全に切除する必要があり.侵襲性が高く.周術期死亡率も高い。 後者は.肺組織を温存しながら臓側胸膜と壁側胸膜をできるだけ除去（ストリッピング）する必要があり.比較的侵襲が少なく.臨床で広く用いられている。 生存期間の中央値は13ヶ月です。
胸膜中皮腫に対する放射線治療の主な目的は.胸腔鏡検査や胸腔ドレーン抜去時の転移性腫瘍細胞の着床を防ぐための予防的放射線治療.症状の緩和.包括的治療の一環としての術後補助療法です。 胸部への放射線治療では.心臓.肺.食道.脊髄など周囲の重要臓器の保護を十分に考慮する必要があり.重篤な合併症を回避しつつ適切な線量を与えることが難しくなっています。 早期の患者さんには.完全な外科的治療後に高線量の胸部放射線治療を行うことで.局所再発率を下げ.生存期間を延長することができます。
2.2 化学療法
化学療法の主な目的は.全生存期間の延長.QOLの改善.腫瘍の症状の緩和である。 これまでのところ.わずかな化学療法剤しか良い結果を得ていません。
2.2.1 シスプラチンと抗葉酸剤による併用化学療法
シスプラチンと抗葉酸剤（ペメトレキセド.ラルチトレキセド）の併用療法は.これまでの化学療法レジメンよりも優れた結果を得ており.化学療法の重要な研究開発となっています。
2.2.2 単剤化学療法
数多くの非ランダム化試験で.従来の単剤化学療法は効果が低いことが示されています。 化学療法ではアドリアマイシンが最も多く研究されているが.その治療奏効率は15％に過ぎず.生存期間中央値は7-13カ月である。カルボプラチン.シクロホスファミド.イソシクロホスファミド.パクリタキセルなどの他の単剤化学療法は.平均して10-20％の治療奏効率である。 近年登場したリポソームアントラサイクリン.ゲムシタビン.ペメトレキセドなどの新しい化学療法剤も単剤では満足のいく効果は得られない。 ペメトレキセドは.様々な葉酸依存性酵素を阻害することで効果を発揮するマルチターゲット葉酸阻害剤で.単独で適用した場合の全奏効率はわずか14%です。
2.2.3 併用化学療法
併用化学療法レジメンの多くは.アントラサイクリン系抗生物質や白金製剤をベースとしており.これらのレジメンの奏効率は20％未満.生存期間中央値は6-12カ月である。
2.3 分子標的治療
非小細胞肺がんでは分子標的治療が重要なブレークスルーを果たしており.分子標的治療も希望の光となることが期待されています。 研究では様々な標的治療が試みられていますが.その結果は満足のいくものではなく.分子標的治療の臨床的な実現可能性については.より詳細な研究が待たれているところです。
2.4 免疫療法と遺伝子治療
免疫療法や遺伝子治療は.細胞性・液性免疫応答の破綻を誘発し.腫瘍に対する免疫反応に影響を与えるために行われます。 現在の免疫療法では.通常.インターフェロンやインターロイキンを胸部に全身または局所投与しているが.臨床結果はまちまちである。 局所治療は.胸水の産生を抑制し.吸収を促進し.封じ込められた胸水の産生を減少させ.患者の生存の質を向上させることができる。 熱化学療法は.熱の生物学的作用を利用して腫瘍細胞を死滅させ.化学療法剤の抗腫瘍効果を高め.両者が相乗的に抗腫瘍効果を発揮するもので.胸部注入熱化学療法がよく用いられます。 現在.局所治療の効果は一貫して報告されておらず.より詳細な研究が必要です。
3.まとめと展望
胸膜中皮腫は悪性度が高く.進行が早く.未だ有効な治療法が確立されていませんが.その発症率は増加傾向にあり.2010年から2020年にかけてピークに達すると予想されており.無作為化試験で手術の役割を確認できるのか.といった新たな課題が私たちに突きつけられています。 今後.治療における放射線治療の役割は確認されるのでしょうか？ Pemetrexedとシスプラチンの併用化学療法は奏効率を改善し.大きな進歩を遂げましたが.より優れた併用化学療法レジメンがあるのでしょうか？ 免疫療法.遺伝子治療.標的治療の実現可能性と臨床的な将来性は？ もっと深く検討しなければならない問題がたくさんあります。 エビデンスに基づく医学的根拠はまだ乏しいが.胸膜中皮腫の研究の今後の方向性として.集学的・統合的治療モデルが期待できる。 今後2～3年の間に.現在進行中の大規模国際臨床試験により.胸膜中皮腫の治療に有用な情報が得られると考えられ.期待に値すると思われる。