悪性胸膜中皮腫は.アスベストに暴露されてから30～40年後に発症することもあり.診断が非常に難しい病気です。 悪性胸膜中皮腫の早期かつ確実な診断を得るために.ガイドラインでは.手術禁忌症例や胸膜癒着症例を除き.疑いのある患者にはすべて胸腔鏡検査を受けることが推奨されている。
約10％の症例では.標準的な染色法では十分な結果が得られないため.胸膜生検の際に特異的な免疫組織化学マーカーを使用する必要があります。
患者の身体的状態と組織のサブタイプが.唯一.重要な臨床的予後因子である。 悪性胸膜中皮腫は化学療法に対する抵抗性が強く.根治的な手術を受けられるのは一部の患者さんに限られます。
リスク要因
アスベスト
アスベストは.悪性胸膜中皮腫の主な原因物質であり.非常に細い繊維を形成する6種類のケイ酸塩鉱物（シリオフォライト.クロシドライト.アモサイト.アンソフィライト.トレモライト.アクチノライト）から構成されています。 サーペンタイン.アモサイト.クロシドライトはいずれも産業界で広く使われている。 アスベストの暴露は.ほとんどが業務に関連しています。
環境中皮腫は.アスベストが地質成分として土壌中に存在するなど.一部の地域で自然暴露に関連するものである。 地域によっては.家の壁にアスベストを塗ったり.アスベスト鉱山やアスベスト工場の近くに住んでいたりして.被曝していた人もいたようです。 アスベスト労働者の家族は.労働者の作業着に付着したアスベストに暴露されることによって病気になることが多い。
アスベストに暴露されたすべての人は.高いリスクにさらされています。 悪性胸膜中皮腫の平均的な潜伏期間は.アスベスト曝露後約40年（15～67年）で.潜伏期間が15年以上の症例が全体の99％を占めています。 多くの場合.胸膜プラークはアスベスト曝露の兆候であり.中皮腫のリスクとの強い関連が報告されているが.いくつかの研究では両者に相関はないと結論づけられている。 全体として.胸膜プラークのみが胸膜中皮腫のリスク上昇と関連するという明確な証拠はない。
悪性胸膜中皮腫の男性患者の80％以上にアスベストへの曝露歴があったが.女性患者ではアスベストへの曝露歴はほとんどなかった。 アスベストの暴露と悪性胸膜中皮腫との間には明確な線量関係があるが.少量のアスベストに暴露された人でもこの病気は発生する可能性がある。
悪性胸膜中皮腫は.主にアスベストへの職業的曝露によって発症するが.間接的な職業的曝露やアスベストへの環境曝露によって発症することもある。 ほとんどの角閃石繊維.特にクロシドライト.アモサイトおよびトレモライトは.繊維状の蛇紋岩繊維よりも発がん性が高い。
その他の要因
アスベスト以外にも.悪性胸膜中皮腫の潜在的な病原因子または補因子として.他の天然繊維（グロシュラー・ゼオライト.フッ素系アンフィボールなど）または人工繊維（耐火セラミックス）.さらには電離放射線やシミアンヴァキュラーウイルス40（SV40）への曝露が挙げられる。 一方.タバコは中皮腫の発症に大きな影響を与えるものではありません。
ミネラルウール繊維（ロックウール.グラスウール.スラグウール）などの人工繊維が.ヒトに胸膜毒性があるという証拠はない。 遺伝的な要因によって感受性が高まり.その結果.胸膜中皮腫の形成に寄与している可能性があります。
疫学
悪性胸膜中皮腫の発生率は.世界各国によってかなり差があり.年間7人（日本）から40人（オーストラリア）まで.主に過去数十年間のこれらの国々でのアスベストの消費量に関連しています。 ヨーロッパでは.悪性胸膜中皮腫の発症率は100万人あたり20人程度です。
治療法
外科的治療
手術の目的は.内臓層から腫瘍組織を除去することで.圧迫による無気肺を解消することです。 制限性換気低下や胸壁痛は.壁在性腫瘍組織を切除することで緩和されます。 この手術は開胸手術または閉腹テレビジョン支援胸腔鏡手術（VATS）で行うことができ.VATSが望ましい。胸膜部分切除術/ストリッピングは治癒を達成しないが.特に化学的胸膜固定が失敗した患者や無気肺症候群を持つ患者に緩和をもたらすものである。
根治手術とは.胸郭の半分から肉眼で見える腫瘍をすべて摘出することです。 これは.胸膜.肺.心膜.横隔膜をすべて切除し.胸膜外肺切除術による全身リンパ節郭清を行うことで実現可能です。 根治手術後の患者さんの生存期間中央値は20～24カ月.術後死亡率は5％に低下する一方.再発率は約50％と高いという研究結果が出ています。
放射線治療
緩和的放射線治療の主な目的は痛みを和らげることであり.胸壁への浸潤による痛みを持つ患者さんに対して検討されることがあります。 しかし.予防的な放射線治療にはまだ議論の余地がある。 一方.術後放射線治療に関する情報は.レトロスペクティブな研究に限られている。 胸膜切除や郭清後の放射線療法は推奨されません。 悪性胸膜中皮腫における放射線治療の役割については.さらに詳細な研究が必要である。
化学療法
現在.悪性胸膜中皮腫に対する化学療法の有効性を評価した無作為化試験は1件のみです。 化学療法群とプラセボ群の間には.ビンクリスチンのサブグループで認められた生存率の優位性を除いて.生存率の差は認められませんでした。 シスプラチンと抗葉酸剤.ペメトレキセド.ラルティトレキセドを含む併用化学療法が患者の生存率を改善することが研究で示されている。
生存期間中央値は.シスプラチンとペメトレキセドの併用群（12.1ヵ月）またはシスプラチンとラルチトレキセドの併用群（11.4ヵ月）で.通常文献で報告されている期間（7〜9ヵ月）よりも著しく長かった。他の化学療法レジメンは.エトポシドとシスプラチン併用.ドキソルビシン併用.ゲムシタビン併用.インターフェロン併用およびラルチトレキセドと（またはゲムシタビン.ビンクリスチン）併用オキサリプラチンだった。 化学療法の最適なコースはわかっていません。 患者さんは.一次化学療法薬で臨床症状が改善され.病気が治ったり再発したりした場合.再度同じ化学療法レジメンで治療することができます。
生体調節剤
インターフェロンとインターロイキンは.悪性中皮腫の生物学的治療における主な実験薬である。 現在.この2剤の単独療法での有効性は認められておらず.臨床試験以外での使用は推奨されていない。 投与量.投与方法（胸腔内.皮下.筋肉内.静脈内）.薬剤の種類.疾患のステージは臨床試験ごとに異なるため.これらの試験結果を慎重に解釈する必要があります。
標的治療薬
生物学的標的治療の中には.肺がん.大腸がん.乳がんなどで有効性を示すものがありますが.悪性中皮腫に適用した研究はほとんどありません。 テストされた薬剤は以下の通りです。
(i) サリドマイド（血管新生阻害剤）：臨床試験では.治療した患者の病勢安定が6ヵ月以上.生存期間中央値が230日であることが示されている。
ベバシズマブ（モノクローナル抗体.血管内皮増殖因子阻害剤）：ある研究では.シスプラチン＋ゲムシタビンによる治療は.ベバシズマブを併用しても転帰を改善しないことが示されました。
ゲフィチニブ：悪性中皮腫の患者さんにはゲフィチニブは有効でないことが研究で示されています。
イマチニブ：利用可能な研究では.悪性中皮腫に無効であることが示唆されています。
エルロチニブ：第Ⅱ相臨床試験において.客観的な寛解は認められませんでした。
有効性は.臨床基準（症状コントロール.QOL）.画像基準.生存基準（病勢進行までの期間.全生存期間）により評価することができます。
手術だけでは.端の胸膜内層（特に心膜と縦隔）を1～2cm切除できないため.悪性中皮腫を完治させることはできません。 そのため.悪性胸膜中皮腫の治療では.すべての外科手術がR1（切断端に腫瘍が残存している状態）であると考えられるようになり.これが包括的治療の理論的根拠となっています。
さらに.脊髄や食道に加え.両側の肺や肝臓.特に心臓などの重要な臓器が存在するため.胸壁の半分全体に対する放射線治療には限界があります。 そのため.このような大きな体積に対して総線量54Gy以上の照射を実施することは.術者や病理医が見るものを通して無駄のない治療技術や方向性が求められるため.困難であると言えます。
効能・効果
マルチモダリティ併用療法を受ける前に.以下の検査を受け.適切な条件を満たす必要があります。
(i) 身体所見：肋骨や腹部には腫瘍増殖の兆候はないが.片側の胸部萎縮は進行した病気のサインである。
肺機能検査：肺機能値は.肺切除術後の通常の生活に支障のない値であることが望ましい。
(iii) 肺高血圧症や不整脈のない十分な心機能予備軍であること。
線診：胸郭を越えて横隔膜までの広がり.対側への広がり.多点浸潤を伴う広がりは除外できる。
組織学的検査：悪性中皮腫の組織学的サブタイプは.上皮型が最も予後が良いとされている。
(性別：治療成績が性別によってどのように異なるかを確認するための確実なデータはない。
症状コントロール
痛みの管理 中皮腫による痛みは.通常.傷害性疼痛.神経障害性疼痛.炎症性因子が組み合わさった結果です。 痛みのコントロールは.がん疼痛管理の原則に従うべきである。 アヘン剤の使用に加えて.患者さんはしばしば補助的な鎮痛剤を必要とします。 小さな腫瘍の結節による痛みには.緩和的な放射線治療の適用が推奨されます。
呼吸困難の治療法
胸膜固定術が病初期に行われた場合.または胸水が封入物を形成するまで.および/または肺が固定され完全な肺の拡張が不可能になるまで.胸水の反復吸引を避けるべきである。 非常に虚弱な再発性胸水の患者では.時々吸引を繰り返すか.胸腔内ドレナージを行うのが最も現実的な管理である。 胸膜固定は胸水の再発防止に有効であり.滅菌タルクよりも好ましいと思われる。 胸膜固定術は通常.病気の初期に行うのが最も効果的であるが.診断のために十分な組織が得られるまでは行うべきでない。 少量のモルヒネ経口投与は.呼吸困難の感覚を軽減するのに有効であり.それに伴う不安も軽減することができる。 酸素は有用であるが.酸素飽和度が低下している場合にのみ使用すること。
その他の症状に対する治療
咳には.コデインシロップやフォルコジンなどの咳止めを使用する。 高エネルギーサプリメントの摂取.少量の食事.口腔内カンジダ感染の治療.脱水や便秘の回避などに注意し.肺感染症や心不全などの併発を除外または治療することが重要です。 発汗については.衣服の着脱.扇風機の使用.シメチジンなどの薬の服用で改善されます。 嚥下困難は.口腔内のカンジダ感染や腫瘍による食道の外的圧迫が原因である場合があります。 フルコナゾールは.カンジダの治療に有効です。 便秘は.運動不足や食事の不摂生が原因で起こるもので.アヘンを服用することで避けられない結果です。 下剤は積極的かつ定期的に使用する必要があります。 便秘は.横隔膜から腹腔内への腫瘍の広がりの兆候でもあります。 化学療法の副作用として嘔吐が生じることがありますが.制吐剤が効果的です。 また.嘔吐はオピオイド鎮痛薬の副作用で起こることもあり.薬の変更が効果的な場合があります。