悪性胸膜中皮腫（MPM）は.胸膜中皮細胞由来の稀な.主に局所浸潤性の高悪性度疾患である。
1.病因と疫学[1]。
MPMの最も一般的な原因はアスベストへの暴露である。さらに.結核.アカゲザルの感染40 .ニトロソアミン.ガラス繊維.放射線.オキシトリウム.ゼオライト.ベリリウム.青酸への暴露.脂質吸引性肺炎が原因因子として働き.MPM発症につながるヒト遺伝子の変異や欠失が起こる可能性もあり.他の研究ではMPMが常染色体優性の家族性疾患であると示唆されることもある。 オーストラリアにおけるMPMの発症率は.20歳以上の人口10万人あたり3,54人と.世界で最も高い数値となっています。 MPMの有病率は中国全土で大きく異なり.0.1/10万人から0.6/10万人で.全体として増加傾向にあります。 中でも雲南省の大窯県は最も発生率が高く.年間発生率は8,5/10万人（1977-1983年）.17,75/10万人（1987-1995年）となっています。 男女比は.中国が2：1〜3：1であるのに対し.オーストラリアは6：1です。
アスベストに初めて暴露されてからMPMが発症するまで.通常20年から65年かかると言われています。 2020年頃にMPM発症のピークを迎えると予想される欧米の先進国では.1990年代にアスベストの製造・使用が禁止されました。 中国では産業発展や労働者保護が遅れており.現在もアスベストが使用されているため.MPMの発生率は長く続くと思われます。
2.診断 中国のほとんどの地域では.MPMの発生率は低く.一方で特異な徴候や症状がないため.本疾患の誤診率は高く.最大83,3％となっています[2]。 MPMの診断確定には.症状発現から約2～3カ月を要し.25％の患者さんでは症状発現から確定診断まで6カ月を要しています[3]。 したがって.臨床医はこの病気についてもっと認識する必要があります。
初期には無症状であったり.運動後の息切れのみで.進行すると咳.息切れ.持続的な胸痛を伴うことがあります。 末期には.呼吸困難.胸郭変形.不整脈.心膜タンポナーデ.さらには腹部腫瘤や腹水.腸閉塞を呈する。患者の60％～95％が胸水を有し.これはどの段階でも.特に上皮型に見られる。胸水はほとんどが血性で.ごく一部は麦わら色の滲出液であり.ヒアルロン酸に富むため粘性があり.排出されるとより早く再生する [1, 4].
MPMの特徴は局所浸潤であり.細針穿刺.胸腔鏡検査.外科的切開部位に沿って転移し.その発生率は2-51％である。 胸郭外転移は剖検例の54-82%に認められるが.臨床的に無症状であることが多く.死因となることは稀である。 腹部転移は肝臓.副腎.腎臓への転移が最も多く.3％が頭蓋内転移を呈し.そのほとんどが肉腫性である。
X線やCTでの非特異的な所見としては.胸水.肋骨破壊.肋骨横隔膜角の鈍化.縦隔の拡大.心陰影の肥大などがあります。 具体的な所見としては.（i）胸膜の結節性肥厚.通常5～15mm厚.時に25mm厚まで.または胸水で不明瞭.（ii）肺裂孔胸膜の肥厚.（iii）限局性腫瘤.（iv）患側の胸膜容量減少.があり.これは胸水の存在で打ち消すことができる［1.4］。 さらに.肺内の孤立性病変[5]や.肺内に播種した大きさの異なる球状の腫瘤も証明されている。
CTは胸膜病変の検査として最も価値のあるものです。 特に.中皮腫患者の20％は石灰化した胸膜プラークを呈し.良性疾患と誤診されることがある[1]。
超音波検査は.CTと比較して.液状および非液状病変.微小流体.胸膜肥厚の同定に優れており.呼吸運動に応じた病変の動的可視化が可能である。 MRIは軟部組織の解像度が高く.特に胸膜下脂肪に感度が高いため.胸膜に基づく軟部組織の結節や限局性胸水を同定でき.MPMの診断.病期.予後評価に高い価値を持つ。
PET/CTは.①良性胸膜中皮腫と悪性胸膜中皮腫の鑑別.特にアスベスト曝露歴がありびまん性胸膜肥厚を有する患者.②MPMの病期分類.③胸水が溜まっているがCT.MRIで異常がない症例.④治療に対する腫瘍の反応性の評価等に使用可能である。
胸水細胞診の診断率は非常に低く.局所の組織を細針で吸引することで診断率が向上する。
外科的診断法としては.診断用胸腔鏡.外科用胸腔鏡.剥離性胸腔生検.縦隔鏡などがあり.感度や特異性が高く.中でも外科用胸腔鏡は.胸水コントロールや胸膜癒着術などの治療も行うことができるため.その効果が期待されています。
大きく分けて.MPMは限局性とびまん性に分類され.組織学的な分類では.上皮細胞性.肉腫性.二相性などがあります[1]。 CEAとCD15は腺癌ではしばしば発現するがMPMでは発現せず.上皮膜抗原はMPMの細胞膜に発現するが腺癌の細胞漿には発現しない。 さらに.CK5.CK6.calreticulinもMPMに対してより特異的である。 免疫組織化学的な結果があいまいな場合.MPMは長く分岐した微絨毛.より多くの橋渡し顆粒とtensegrity filamentsを有することから.ゴールドスタンダードである電子顕微鏡を用いて診断することができる [9]。
最近.私たちは上皮性MPMの患者を治療しました。 組織切片は複数の病理医に相談され.そのうちの何人かは低分化腺癌と診断し.その後.カルレティキュリン（＋）.ビメンチン（＋）.CEA（-）.甲状腺転写因子1（-）.CD68（＋）の免疫組織化学染色を行い.MPMと診断されたことが裏付けられました。 興味深いことに.この患者は術前の3回の血清CEA検査のうち2回で血清CEAが高発現していたが.腫瘍組織では発現していなかった。 これはMPMの生物学的多様性を反映しています。
現在.MPMの病期分類は少なくとも5種類誕生しており.現在はほとんどが1995年に国際中皮腫グループが開発したTNM病期分類を参考にしていますが.肺がんの病期分類と比べると.生存率に関わる病態や生物学の本質をまだ十分に反映しておらず.同時に治療の選択や効果判定に影響を及ぼしているのが現状です。
3.MPM患者の生存期間（MST）中央値は.治療なしでは数ヶ月しかなく.ほとんどの患者は腫瘍の局所浸潤により死亡します。 治療面では.良好な局所制御を達成することが長期生存の鍵となります。 外科的手術は.根治的な結果を得るための唯一の可能な手段です。 しかし.確定診断の時点で手術に適している患者さんはごくわずかです。 MPMの治療は.外科的治療と非外科的治療の両面から行われます。
1) 外科的集学的治療 外科的治療としては.胸膜.横隔膜.心膜.肺の半分を一括して切除する胸膜外肺切除術（EPP）と胸膜癒着術が一般的で.2年生存率は30～40％.5年生存率は5～15％と.無腫瘍生存期間が大幅に延長されるのが特徴。 現在.EPPの死亡率は30％から3,4～8％に低下していますが.術後合併症のリスクは50％以上と依然として高く.熟練した外科医であればEPPをより安全に行うことができます。
限定されたMPMに対しては.胸膜癒着術はEPPよりも手術死亡率や合併症率が低く.良い結果をもたらすこともある[11]。 テレビ支援胸腔鏡下胸膜癒着術も.一部の早期患者において良好な結果を示している[17]。 胸膜癒着術と比較して.EPP後の胸部集中放射線療法はより適切であり.腫瘍の再発を抑制する効果があると思われる。
945人の患者を含むレトロスペクティブな研究では.手術によって生存期間が延長し.外科的集学的治療を受けた患者の生存期間中央値は20.1カ月であることが示された。 EPP後の胸部コンフォーマル・放射線治療の追加は.有効性を高める一方で.手術に関連する合併症を増加させることはなかった。
ある多施設共同研究では.ゲムシタビンおよびシスプラチンによる第III相化学療法後に胸部放射線治療を行った後のEPPにより.MSTが23カ月となったことが示されました。 III 期または IV 期の MPM 患者 8 例では.ゲムシタビンおよびシスプラチンの第 IV 相化学療法に続いて EPP.さらに半身胸部放射線療法（54cGy）により.MST は 33,5 ヶ月であった [20]． ゲムシタビンとカルボプラチンによるネオアジュバント化学療法を行い.その後EPPと胸部放射線療法を行ったI期からIII期のMPM患者においても同様の結果が得られました。 この治療法は.MPMの標準的な治療法になる可能性が示唆されています。
手術後.N2リンパ節転移のあるMPM患者は再発が早く.外科的治療の候補にはならないようです。 より良い局所制御を達成するためには.病変の範囲.合併症.集学的治療法を考慮した手術方法の選択が必要である。
2) 手術の機会を失った患者さんに対する非手術的集学的治療には.化学療法.放射線療法.さらにサイトカインなどの生物学的療法が含まれることがあります。
全体として.MPMに対する化学療法は.単剤または多剤併用療法を受けた患者のMSTが13〜17カ月であり.有効性が低い。