閉塞隅角緑内障の従来の治療は.眼窩虹彩切開術または濾過手術ですが.術後合併症として白内障形成の促進.前房の浅さ.フィルターバブルの傷跡.および眼圧コントロール不良がしばしばみられます。白内障単純超音波乳化吸引術（Phaco）と人工水晶体（IOL）移植を併用することで.手術眼の眼圧を下げることができます。また.この手術は房室角分離術（GSL）と組み合わせることで.より良い結果を得ることができる。今回.閉塞隅角緑内障の治療において.白内障超音波乳化吸引術と房室角分離術を併用することの有効性を検討した。その結果を以下に報告する。
データおよび方法 1. 臨床データ 2006年1月から2006年12月までに入院中の閉塞隅角緑内障患者36名（38眼）.男性12名（14眼）.女性24名（24眼）.年齢69.9-6.7歳を連続的に収集し.そのうち20眼は原発急性閉塞隅角緑内障（以下急性閉塞）.18眼は原発慢性閉塞緑内障（以下徐変）であった。患者は術前手術眼前視力は0.8までであった。いずれも水晶体混濁の程度はさまざまであり.Locs II分類により等級付けされた。経過観察期間は3ヶ月から18ヶ月で.平均は（8.5sh3.5）ヶ月であった。
2.術前の準備。入院時の患者の眼圧に応じて.眼圧を下げるためのさまざまな措置がとられた。主に瞳孔収縮剤（1％トリゴネリン点眼液）.β遮断剤（0.5％チメロサール点眼液）.炭酸脱水酵素阻害剤（ビンクリスチン錠）.高張剤（20％マンニトール注射）などを用いて.術前IOPを35mmHg以内に制御した。
3.手術方法。手術30分前に5％ニューフレックス＋0.25％トロピカミド点眼液で瞳孔を拡張する。2%リドカイン+0.75%ブピバカインを結膜嚢に2～3回点眼し表面麻酔を行う。上澄角膜切開を行う。前房穿刺刀で3時方向透明角膜縁に補助切開を行う。前房に粘弾性剤を注入後.直径約5.5mmの連続円形涙嚢を作成。十分な被膜下離水が行われた。ドイツGeuder社製超音波乳化機で出力設定40％～50％.陰圧吸引150～200mmHgで水晶体核内乳化を行い.核の断片化法をin situで行い.断片化して吸引した。術後の平均エネルギーと時間は.class I核が40％.21秒.class II核が40～50％.41秒.class III核が50％.1分14秒であった。自動灌流・吸引装置により.残存水晶体皮質を除去した。前房と被嚢袋を粘弾性体で満たし.光学直径6.0mmのSensarAR40e IOLを被嚢袋に埋入した。カミコリンを用いて瞳孔を収縮させ.ビスコエラスチックの注入・吸引針で虹彩根を軽く押し.前房角を360°に鈍的に切り離した。手術後.単眼にラップをかける。
4.観察項目：術中と術後の合併症を観察する。術後の視力.眼圧.房室角の開き具合.超音波による前房深度の測定.炎症反応とIOL in situ.薬の使用状況など。
5.観察項目：術中と術後の合併症を観察する。統計処理を行った。統計処理：SPSS 11.0統計パッケージを用いた統計処理によりデータを解析し.P < 0.05を統計的に有意とした。 結果 1.眼圧：ファコテンGSLを受けた急性閉眼群20眼において.平均眼圧は（19. 6 Shi 5.9）mmHg.薬物コントロール後（10.9 Shi 2.3）mmHg, t=6.1442, P<0.01; Slow closed group 18眼では.平均IOPは術前に（19.9 Shi 4.1）mmHg .術後に（15.1 Shi 3.8）mmHg であった。両群とも術後眼圧は術前より有意に低下し.その差は有意であった。 2.術前・術後の薬物療法の比較。急性閉塞群19眼（95.0％）.緩徐閉塞群15眼（83.3％）は術後に眼圧下降剤を使用せず.眼圧は正常にコントロールされた。 3.前房深度（ACD）。ACDはフランスPhototaxx社製の眼科用超音波診断装置Sine Scanで測定し.急性閉鎖群では術前に（2.07 Shi 0.23）mm .術後に（3.62 Shi 0.36）mm, t=16.2261, P<0.01; ゆっくり閉鎖群では術前に（2.36 Shi 0.36）mm .術後に（4.03 Shi 0.46）mm に増加した。(0.46）mm.t＝14.0907.P＜0.01.手術前後の両群に有意差があった。 4.心房角検査：手術後の前心房角は両群とも手術前より広く.手術前に心房角が閉じていた四角は開く度合いが異なり.周辺前癒着の範囲は小さくなるか消失していた。急性閉鎖群では20眼が完全開眼（100.0％）.緩徐閉鎖群では13眼が完全開眼（72.2％）.5眼が部分開眼（27.8％）であり.急性閉鎖群と緩徐閉鎖群で有意差が認められた。両群の差は有意であったχ2=6.3973, P<0.05. 急性閉塞心房角の開口度は緩徐閉塞よりも良好であった。 5.視力：32眼（84.2%）は38眼で原発閉塞緑内障後の最高矯正視力が向上し.19眼（50.0%）は矯正視力が>0. 5.6眼（15.8％）は術後に矯正視力が改善せず.緑内障性視神経障害の程度も異なっていた。
6.術後合併症：全例に術中後嚢破裂がなく.計5眼（13. 2%）に軽度の角膜内皮浮腫があったが.いずれも2～3日の保存療法で回復した。全例に術後の角膜内皮欠損や網膜剥離などの重篤な合併症はなかった。
1979年.Simmons [4] は網膜剥離手術後の急性閉鎖緑内障の治療に心房角分離を用い.TeekhasaeneeとRitchは早期閉鎖角緑内障の治療に心房角分離と組み合わせた超音波乳化法を用いて高い成功率を報告した。成功率は高かった。
閉塞隅角緑内障の治療における白内障超音波乳化吸引と粘弾性心房角分離の組み合わせの実現可能性は.次の点にある。(1) 術中に厚さ約5.5mmのヒト水晶体を厚さ1.0mm以下の人工レンズに交換することにより.水晶体因子を除去し.術後の中心および周辺前房深度を著しく深くし.瞳孔縁とレンズ接触面を後方に移動させ.瞳孔ブロック状態を解消させる。(2)眼内レンズを被嚢袋に留置する際.クリスタルが被嚢袋に引っ張り力を形成し.懸垂靭帯を引っ張り.空間を増大させ.房水の排出を助長し.眼圧を下降させることができた。(3) 術中切開は気密性が高く.高い灌流圧効果を得ることができる。(4) 粘弾性体を用いて虹彩根全周をblunt separationすることにより.癒着した房室の角の拡大や再開通の程度を変えることができる。(5) 部分的な虹彩後部癒着症例では.I/A吸引チップを用いて虹彩瞳孔縁の中心方向に牽引吸引を行い.一方では機械的作用により虹彩後部癒着を剥離する。と.心房液中のインターロイキン[7]やプロスタグランジン[8]などの炎症性メディエーターの放出を誘導し.海綿体網膜の細胞外マトリックスの分解を促進し.心房液の流れやすさを向上させる効果があるとされています。(6) 超音波自体が毛様体分泌の減少を引き起こし.房水分泌を減少させ.緑内障を治療することができる。
本研究では.急性閉鎖と緩徐閉鎖の手術効果の比較に焦点を当て.その結果を示した。(1) 急性閉鎖.緩徐閉鎖ともに眼圧は有意に低下し.緩徐閉鎖よりも急性閉鎖の方が眼圧レベルは低く.低下することがわかった。(2)急性閉鎖後と緩徐閉鎖後の抗緑内障薬使用症例は有意に減少し.急性閉鎖後の薬使用症例はさらに少なくなった。緩徐閉塞群では術後6ヶ月以降に徐々に眼圧が上昇した症例が3例あり.房中角の検査では眼圧がコントロールされた症例との有意差は認められなかった。(3)術後の心房角開口部の急性閉鎖の程度は.緩徐閉鎖の場合よりも良好であった。したがって，白内障超音波乳化吸引術と心房角分離術を併用した急性閉鎖の手術成績は，緩徐閉鎖の手術成績よりも良好であった。効果の違いの理由として考えられるのは.①急性閉塞の病態には瞳孔ブロック因子が重要な役割を果たしており.手術により水晶体による相対的な瞳孔ブロックが解除され.心房角の再開通が可能になったこと。一方.緩徐閉塞性心房角癒着症の発症過程は緩徐であり.白内障手術によってその心房角の形態が変化することはない。(2)急性閉塞では.罹患期間が短く.心房角の癒着が強固でない.あるいは心房角の閉鎖が接触閉鎖に過ぎない。ゆっくり閉じた心房角はほとんど癒着を形成しており.心房角分離術で開くものの.海綿体機能は次第に損なわれている。
心房角分離術は閉塞隅角緑内障の減圧に効果があり.白内障摘出と組み合わせるとより効果的である。房室角分離と白内障超音波吸引の順番は任意であるが.今回検討した全例では.白内障超音波吸引の後に房室角分離が行われた。前房が浅く.虹彩前面が盛り上がっているため.房室角剥離は難しく.熟練が必要である。そうでなければ.虹彩根元剥離.前房出血.術後一過性眼圧上昇.房室角再付着防止失敗など.術中合併症が多くなる可能性がある。また，将来のトラベキュラー手術に備え，上丘結膜を保護するために角膜切開を明瞭にすることが必要である。結論として，白内障を合併した閉塞隅角緑内障に対する前房隅角分離術を併用した超音波レンズ移植術は，効果が重畳する相乗効果，良好な眼圧コントロール，視力の早期改善，安全かつ簡便な手術が可能であることが示された。しかし.超音波単独または房室角分離を併用した場合の適用エビデンスについては.まだ明確な結論が出ておらず.今後の検討と比較に値すると思われる。