妊娠初期のさまざまな反応に加え.妊娠初期に膣からの出血が起こることがありますが.これは通常.胚の損傷の兆候として起こります。 約半数の方が流産や子宮外妊娠を経験し.半数の方が出産まで妊娠を継続されます。 そのため.膣からの出血は気にしないことが大切です。
妊娠初期（Early pregnancy）とは.妊娠12週目の終わりまでの期間で.胚が急速に発達する時期を指します。 吐き気.嘔吐.乳房の圧痛.頻尿.軽い腹痛の発作などさまざまな妊娠初期の反応に加えて.時には膣からの出血もあり.下着に見られる茶色の血やピンク色のおりもの.赤い血がこすれる程度のものから.月経血程度のものまであります。 膣からの出血は.腹部の痛みを伴う場合と伴わない場合があります。 通常.妊娠初期の出血は.胚が損傷していることを示すサインです。 妊娠初期に出血した人の約半数は流産や子宮外妊娠になり.半数は出産まで妊娠を継続することになります。
妊娠初期の出血の原因
1. 妊娠初期の出血は.着床時に胚が子宮の小血管を傷つけたために起こることがありますが.この状態は救いようがあります。
2. 子宮外妊娠の初期症状である可能性があり.早期に診断・治療する必要があります。
3. また.子癇前症.難治性流産.胚停止などの可能性もあります。 難治性流産は検鏡検査ですぐに診断できますが.子癇前症と子宮外妊娠は判断するまでに観察期間が必要な場合があります。
母体と胎児をできる限り守るため.臨床医は出血の原因をできるだけ早く特定し.患者を迅速に治療する必要があります。
妊娠初期の出血の原因を特定する
妊娠初期の出血は.受精後すぐ.例えば受精後2週間以内に起こると.特定するのは容易ではありません。 この時期は血中絨毛性ゴナドトロピン（HCG）やプロゲステロンが高くなく.血中HCGが1500～2000IU以下になると.超音波検査では胚が見えなくなり.この時期にしか観察できなくなるのです。 着床出血の場合.自己限定性であることが多く.しばらくすると自然に止まります。
受精後3週間は.着床後の胚が急速に発達する時期です。 この時期の出血は.以下の方法で診断することができます。
1.検鏡を開いて検査することで.頸部の原因による出血がわかり.難治性流産を診断することができる。
2.出血の原因は.血中HCG.血中プロゲステロン値.超音波の3つの指標を検査することで判明します。
血中HCGが1500IU以上になると.経膣超音波検査で胎嚢を見つけることができます。 血中HCGが2000IU以上になると.腹部超音波検査で袋を発見することができます。 子宮の外側や内側に袋が見つかれば.子宮外妊娠の有無を判断することができます。 子宮外妊娠の診断には.超音波検査で見える子宮外膜嚢がゴールドスタンダードと言えます。 子宮内に嚢がある場合.超音波は胚がどこに着床しているか.例えば角ばった妊娠か（これはしばしば子宮の癒着や子宮の奇形を示す）なども判断することができます。 帝王切開の傷跡のある妊娠ですか？ 妊娠嚢以外の子宮内出血があるか？ これらの条件は.妊娠初期の出血の原因を明らかにするのに役立ちます。
受精後3〜4週間以降の出血については.超音波検査で原因を探ることに加え.血液中のHCGとプロゲステロンの変化をダイナミックに観察することが重要です。 通常.受精後3週間（つまり最終月経初日から5週間以上）経過すると.血中HCGは著しく倍増し.プロゲステロンは25ng/ml以上となります。 この時の血液指標のダイナミックな変化を観察することで.妊娠初期の出血の原因を把握することができます。 いわゆる動的変化については.2～3日程度で再確認する必要があります。 通常.血中HCGは48時間ごとに少なくとも1.66倍.72時間ごとに2倍に増加するはずですが.この割合に達しない場合は.子宮内発育が遅いか.子宮外妊娠であることを示しています。 膣からの出血の後.HCGが指数関数的に急速に低下した場合.胚が流出したか.死亡したことを示していることが多い。
また.プロゲステロンは胚の発育を観察するのに適した指標です。妊娠初期（最終月経の初日から5〜6週間後）のプロゲステロンは25ng/ml（25X3.18=79nmol/L）以上必要です。20ng/mlはやや低めで.この時点で悪因子を改善すれば逆転する可能性があります。 プロゲステロンが15ng/ml以下は.胚形成不全の傾向がほとんど不可逆的である場合.危険の指標となる。 10ng/ml以下では.胚はほとんど元に戻らなくなる。 また.プロゲステロンの低下は.時に胚発生不全の原因となりますが.多くの場合.胚発生不全の結果であることに注意が必要です。
超音波検査で胚の位置が検出される前にHCGの低下や消失がある場合は.通常一般的に生化学的妊娠と呼ばれます。 生化学的妊娠の人は.子宮外妊娠や子宮内妊娠を識別できなくなる。
妊娠初期には着床出血.子癇前症や難治性流産.子宮外妊娠よりも深い原因があり.例えば高血圧.糖代謝異常.甲状腺機能異常.血液凝固機構異常.感染.免疫因子などです。 可能であれば.これらの指標を検査し.高血糖.高血圧.甲状腺機能低下症など.胚の異常な発達の原因を明らかにすることが必要です。 また.次の妊娠の前に.目的を持って調整することも有効です。
丁寧に対応する
妊娠初期に出血した患者さんには.次のことをアドバイスしてください。
1.活動的でなくなること（常に寝起きでなければならないという意味ではない）。
2. 落ちてくるものをよく観察し.肉のような組織があれば.医師に見せるために取っておく。
3.明らかな腹痛や生理量に似た出血.めまいがあるときは.子宮外妊娠による内出血で蘇生が遅れないように.時間内に救急外来に行くこと。 上記の症状（腹痛.多量出血.めまいなど）がない場合。 プロゲステロン.HCG.超音波の血液検査は.通常少なくとも3日に1回.定期的に行う必要があります。
プロゲステロンと血中HCGの定期的な血液検査で血中HCGが急激に低下した場合.胚が漏れ出している可能性があり.正常値に追従するまで毎週血中HCGを確認する必要があります。
HCGの上昇 血中HCGの上昇が緩やかな場合は.注意深く観察し.3日おきくらいにプロゲステロン.血中HCG.超音波検査で確認します。 この時期に子宮外妊娠が発見された場合は.速やかに対処しましょう。 子宮内妊娠が確認された場合.子宮内の胚の発育を観察する。 胎嚢以外の子宮腔内に出血がある場合は.吸収の可能性を考慮して観察できる量ではありません。 血中プロゲステロンが15ng/ml以下であれば.胚はより危険である。 血中HCGが3日間隔で20％以下の緩やかな上昇を続ける場合も.胚の発育が不十分であることを示しています。 いくつかの指標の組み合わせにより.胚の発育が停止していると判断された場合.胚停止をできるだけ早く解除する必要があります。
薬物療法
1.プロゲステロン：プロゲステロンの上昇が緩やかであれば.プロゲステロンを用いて胎児を保護することができます。 プロゲステロンは子宮内膜を胚の発育に適した状態にし.子宮収縮を抑制して胎児を落ち着かせる役割を果たすことができるのです。 プロゲステロンは経口.筋肉内.膣内に投与することができる。 プロゲステロンの経口投与は.10mgを朝夕2錠ずつ.プロゲステロン錠剤は100mgを朝夕2錠ずつ.プロゲステロン注射剤は40mgを1日1回筋肉注射.プロゲステロン徐放ゲルは1日1錠膣内に塗布する方法がある。 プロゲステロンの投与量は.投薬期間中に断続的にプロゲステロンをチェックすることで調整する必要があります。
プロゲステロンが胎児の奇形を引き起こす可能性が懸念されていますが.これは根拠のないものです。 現在適用されているプロゲステロンは天然成分であり.内因性プロゲステロンと何ら変わりはありません。 プロゲステロンは生殖機能温存の古典的な方法であり.その安全性と有効性は長く広く使用されていることで証明されています。 子宮外妊娠にプロゲステロンを使用したら.問題ないのか.という質問もあります。 子宮外妊娠にプロゲステロンを使用することで.子宮外妊娠の診断が遅れることもなく.対処に手間がかかることもない。
2.漢方薬：既成の薬や頓服があり.漢方医がエビデンスを見極めた上で処方する必要があります。
3.その他：高血圧.高血糖.爪の機能異常による胚発生異常による出血の場合.これは治さないより治した方が良いので.可能な限り修正すること。
最後に繰り返しになりますが.妊娠初期の出血は50％の確率で好転しますから.あまり神経質にならなくても大丈夫です。 物事をあるがままに受け止め.あるがままにすることが一番の姿勢です。