この論理に基づき.高齢者AMLの治療法として.低用量デシタビンと低用量CAG（細胞障害性薬剤を従来の半分の用量で投与）レジメン（DCAG）が最近当センターで考案されました。 i) G-CSF前刺激療法：G-CSF投与後6時間後にデシタビンを投与すると細胞の分化を促進しやすく.低増殖性白血病細胞ではG0/G1期からS期へと細胞を刺激してDNMT1除去を容易にします ii) 15mg/m2/d x 5日間を選択：デシタビン用量によって生体内でのDNAメチル化の除去度合いが異なる.つまり15mg/m2/d vs. 5日間.すなわち.1.. デシタビンの選択 15mg/m2/d×5 日：デシタビンの生体内投与による DNA メチル化除去の程度に応じて.すなわち 15mg/m2/d が FDA 推奨 20mg/m2/d とほぼ同等かそれ以下の場合は FDA 推奨 20mg/m2 total decitabine for 5 days regimen を参照 ③デシタビンの適用 48 時間後に低用量のアクラルビシンと併用を行う。 2010年10月.78歳のAML-M2患者に対して.当センターでDCAG導入療法を行い.1クールでCRを達成し.その後維持療法と地固め療法を行いました。 AMLおよびハイリスクMDSの高齢患者50例にDCAG導入療法を行い.年齢中央値65歳（60-80歳）.370歳15例.評価可能48例.CR77.1%.4週時早期死亡率5.7%であった。 の早期死亡率は5.7％であり.細胞遺伝学的に異常のあった7/13の患者が細胞遺伝学的に完全な寛解を達成した。 好中球は中央値で12日後に0.5 x 109/Lまで.血小板は中央値で11日後に20 x 109/Lまで回復した。 従来の化学療法ではほとんどの高齢者AMLは治癒せず.染色体層別予後が良好.中等度.不良の高齢者AML患者の5年全生存率は.異なる研究センターからの報告によるとそれぞれ19%.7%.0%となっています。 高齢の急性骨髄性白血病は.体力の低下.様々な臓器不全の蔓延.代償機能の低下により.同種造血幹細胞移植の最良の候補とは言えない。 移植の利点として.病気の再発率が低く.無病生存期間が長いことが知られていますが.高齢者では治療関連死亡率が高くなります。 近年.非切開骨髄移植や減量前処置（RIC）レジメンの使用により.移植に伴うリスクが大幅に軽減され.高齢のAML患者でも同種移植を受けることが可能になりました。 国際血液骨髄移植研究センター（CIBMTR）のデータによると.60歳以上のAML患者が非清澄骨髄移植またはRIC移植を受ける割合は過去10年間で増加し.プライマリーケア高齢AML患者の約6％が毎年同種移植を受けています。レトロスペクティブ分析では.RIC移植は化学療法単独より優れていると思われますが.この移植の利益は主に70歳未満の高齢AML患者に限定されています。 Lübbertらによる単施設試験では.デシタビンの移植前ブリッジ効果による移植関連死亡率の低下と.HLA発現のアップレギュレーションによる移植片対白血病（GVL）効果の増強が試みられました。 著者らは.年齢中央値69歳の高齢患者15名（AML9名.MDS6名）に対して.Decitabine 15 mg/m2をq8h.3日間.週6サイクルで投与したことを報告した。 前治療として.フルダラビン.カルムスチン.マーファランが使用されました。 移植片対宿主病（GVHD）の発生率は増加せず.寛解までの期間の中央値は移植後5カ月.1年生存率は47％.2年生存率は30％であった。 移植が可能な高齢のAML患者を.導入化学療法への反応性.細胞遺伝学的および分子生物学的層別化.併存疾患.HLA適合ドナーの5つのパラメータに従ってスクリーニングした。 最近.中国では.艾飛昇教授が従来の化学療法（ミトキサントロン＋シタラビン）と微量移植を併用し.年齢中央値68歳（60～88歳）の高齢AML患者30人を治療し.化学療法単独より寛解率.生存中央値が著しく高く.GVHDも発生せず.2年全生存率が38.9％に達しました。 2013年8月.当センターでは.初診時70歳以上の高齢者のAML4例（うち2例は高白血球性白血病）に対し.DCAGと微量移植を併用し.4例ともCRを達成しました。 4例とも追跡期間中央値5カ月で生存が確認されており.近い将来.関連研究の報告が期待されます。 FDAが推奨するdecitabineの用量は20mg/m2/d.5日間であり.多くの臨床試験ではAMLやMDSに対してこの用量が単独または併用されていますが.2013年の米国血液学会でSaunthararajahはMDSに対するdecitabineの超低用量を提案し.有効性を維持しながら副作用を大幅に軽減できる利点を有していると述べています。 この論文では.DNMT1除去を達成するのに十分な量のdecitabineを投与できることを強調しており.これはdecitabineの適用頻度を高め.より多くのSステージの腫瘍細胞をdecitabineにさらすことによって達成されるものです。 また.in vitro試験では.decitabine 3.5-7 mg/m2/dを週3回以上投与すれば.細胞毒性作用なしにエピジェネティック効果を発揮し.造血幹細胞の分化を促進できることが示されました。 44％であり.高リスクのMDSでも血液学的完全奏効と細胞遺伝学的完全奏効を得ることができた。 一方.臨床試験では.アザシチジンはデシタビンよりもMDSの治療に有効であること.顆粒球不足による発熱を伴うことは稀であることがわかりました。 さらに解析の結果.アザシチジンはリン酸デシタビンの前駆体であり.FDAが推奨するアザシチジンの通常用量は50-75mg/m2で.デシタビンの7.5mg/m2とほぼ等しいことがわかりました。 今後の臨床試験では.デシタビン投与を20mg/m2/日で5日間継続すべきか.超低用量やその他の高齢AMLに適切な用量に変更すべきか.さらに検討していくと思われます 高齢AMLの異質さについて 異質性により.治療効果の予測や従来の治療レジメンの推奨が難しくなっています。 高齢の急性骨髄性白血病患者の特徴は.治療の指針となり.生存を予測することができるか？ 高齢者のAMLの予後指標や予測には.年齢.身体状況.併存疾患.細胞遺伝学.白血球数.AML型などをパラメータとした包括的なモデルが存在するが.どのモデルが最も正確かは不明である。 メチル化阻害剤の集中的な研究により.高齢者のAML治療に新たな1ページが開かれ.微量移植の開始により.70歳以上.あるいは80歳以上の高齢のAML患者さんが.生活の質を落とさずに治療を受けて生存期間を延長することができるようになりました。 一般に.物理的にグレード0-IIで合併症のない70歳未満のAMLで.レスポンダーに続いて非クリア骨髄移植またはRIC移植を行う場合は.強力な化学療法が適切な場合があります。ほとんどの高齢AMLでは細胞障害性薬剤のレジメンを増やしても全生存期間を延長できないため.薬剤（例えば低用量または超低用量のハイメチル化剤）や成分の選択（例えば調製した 患者の正常な造血幹細胞に対して毒性を持たない薬剤（例えば低用量または超低用量のメチル化剤）や成分（例えば準備したドナー幹細胞）と低用量の細胞障害性薬剤との組み合わせの選択が.今後の研究の焦点になるかもしれません。