WHO（2004年）の泌尿器科腫瘍の分類では.浸潤性尿路上皮腫瘍の組織型は13種類あり［1］.尿路上皮癌の約15％を占めている。これらの亜型も尿路上皮細胞から発生し.単独または転移性細胞癌や他の亜型との組み合わせで存在することがあります。尿路上皮癌（UC）の各亜型の臨床病理学的特徴と予後は以下のようにまとめられる； I. 扁平上皮分化を伴う浸潤性尿路上皮癌 尿路上皮成分を含む場合.病理診断では扁平成分の割合を推定し.腫瘍はすべて扁平上皮分化を伴う尿路上皮癌に分類し.転移性癌と扁平癌からなる混合癌としての誤診を避けなければならない [2]. 扁平上皮分化は.腫瘍の悪性度や病期分類と正の相関があり.尿路上皮がん単独よりも予後が悪く.扁平上皮分化を伴う尿路上皮がんの再発率は高い。
このタイプは膀胱の尿路上皮癌の約6％を占め.そのほとんどが浸潤性尿路上皮癌を伴い.他の浸潤癌成分を伴わない腺分化型は稀である。Millerらによる24例の報告[3]では，腺分化成分のみの腫瘍組織が12例，in situ癌と非浸潤性乳頭癌が12例，そのうち最終的に浸潤癌に進行したのは小細胞癌2例，低分化UC3例，UC（特定型なし）4例など9例であった。しかし.腺癌に進行した症例はなく.腺分化と腺癌の間には直接的な関係はないことが示された。本研究では.腺分化を伴うUCを有する者は予後不良であると結論付けた。
Nested variant Uroepithelial nested subtype carcinomaは浸潤性腫瘍であり.浸潤性膀胱癌の約0.3%を占めるとされている。表面を覆う尿路上皮腫瘍細胞の不均一性は明らかではないが.腫瘍内細胞の不均一性は明らかであるため.腫瘍表面のみを撮影した場合.良性と誤診されやすい。組織学的悪性度は低いが臨床病期が高い腫瘍の場合.早期に転移を起こすことがある。このサブタイプは，von Brunnの巣，嚢胞性・腺嚢胞性膀胱炎，involute papilloma，腎由来腺腫と誤診されやすい[4]。病変の深部における顕著な細胞の不均一性が.入れ子型亜型と他の良性病変との主な鑑別点である。入れ子型亜型の予後は.比較的良好である。Coxら[5]は.経尿道的腫瘍切除術18例.尿管全摘術2例.根治的膀胱全摘術3例を報告し.そのうち17例は平均43カ月間追跡され.転移を起こしたのは3例だけであった。このサブタイプの腫瘍は化学療法に感受性がなく.Wascoら[6]は30例中13％しかネオアジュバント化学療法に反応しなかったと報告している。
Microcystic variant このサブタイプは.腫瘍組織内に多数の円形または楕円形の小嚢構造が形成されていることが特徴的である。顕微鏡的には.腺様構造があるかもしれないが.膀胱腺癌との関連はない。この変種は.腺管分化を伴う浸潤性尿路上皮癌.腺管膀胱炎.および尿路上皮癌の巣状亜型との鑑別が必要である。このタイプの腫瘍の成長パターンや生物学的挙動は一般的な尿路上皮癌と類似しており.Pazらは上皮に限局した12例中3例.固有層への浸潤6例.筋層への浸潤3例.11例は高悪性度腫瘍であると報告している[7]。筋層浸潤型では根治的な膀胱全摘術がほとんどであり［8］.浸潤型では早期に転移を起こすことがあり.Radopoulosらは陰茎転移を起こし6ヶ月後に死亡した1例を報告している［9］。このタイプは化学療法にほとんど反応せず.従来の術後補助化学療法は推奨されない。
V. このタイプは高悪性度の尿路上皮癌で.50%以上がin situ癌であり.患者が症状を呈した時には既に腫瘍が筋層に浸潤している。微小乳頭成分の数や位置は予後と相関があり.中等度または多量の微小乳頭成分が病変の進行を予測させる[10]。この腫瘍はしばしば粘液浸潤を伴うため.腫瘍標本の表面に微小乳頭成分がある場合や.粘液層を突き破っていない固有層浸潤がある場合は.新たに生検を行うことが推奨される。Kamat [11] らが.100例の非浸潤性腫瘍44例を報告した。Compératらは7 2例を分析し.微小乳頭成分の割合が10％未満であることが予後に影響を与える独立した因子であると結論付けた[12]。
VI. 合胞体絨毛性巨細胞を伴う尿路上皮癌 このタイプは極めて稀である。合胞体絨毛巨大細胞は.尿路上皮細胞の脱分化の結果であり.形態学的には合胞体絨毛層.絨毛癌様癌.および絨毛細胞の形態はないがHCGを発現する一部の尿路上皮癌を含み.非常に悪性の亜型である。血清HCG値の変化は.腫瘍のグレードおよび病期と相関している。β-hCG陰性の患者は.陽性の患者よりも予後が良好であり.予後の指標として用いることができる。現在では.これまで膀胱の絨毛癌と診断されていたものの多くは.実際には合胞体絨毛巨細胞を伴う尿路上皮癌であると考えられています。予後を明らかにするためには.病理報告書に絨毛分化の有無と割合を記載する必要がある。経尿道的切除後10ヶ月の経過観察で再発・転移がなかったという報告もあり[13].現在の研究では.このタイプ.特にβhCGが上昇している場合は.できるだけ早期に膀胱全摘出を行い.MVACによる術後補助化学療法でHCGを正常値まで回復できるとされている[14]。vii. Tamas [15] らは.膀胱のリンパ上皮細胞腫 28 例を研究し.LELC 単独を呈したものは.転移の可能性が 12%-15%と予後が良好であった。腺癌や扁平上皮癌を併発したものは予後不良であった。膀胱単独のLELCは.化学療法が有効で予後が良い。典型的な尿路上皮癌にリンパ上皮癌様成分が存在する場合.生物学的挙動は尿路上皮癌と同じである。文献に報告された43例をレトロスペクティブに解析し，病理型により単純型LELC（40％），他の癌との複合型（23％），LELCを主体とする他の癌との複合型（37％）の3タイプに分類し，単純型とLELCを主体とするタイプは，完治のために必要に応じて尿路上皮腫瘍切除と化学療法が必要であることを示した。腺癌や扁平上皮癌を合併したLELCや筋層浸潤性LELCの場合は.膀胱全摘術と補助化学療法を行う必要があります[16]。
VIII. リンパ腫様・形質細胞様亜型 悪性リンパ腫や形質細胞腫に類似した腫瘍細胞を指す。初回生検時にリンパ腫・形質細胞腫と誤診される症例があり.特にこの腫瘍成分が主体の生検標本や他の成分を含まない小さなサンプリングでは.文献によると形質細胞成分が30～100％の標本が11例.いずれも臨床病期T3.リンパ節転移8.平均経過観察7カ月.死亡9例が報告されています[17]。腫瘍に粘液が浸潤しているが.早期にはサルコイド血尿を認めないことが多く.膀胱鏡検査ではサルコイド腫瘤がなくても粘膜の肥厚と硬直を認めるため [18].早期診断・治療は困難であり.悪性度が高いため予後は不良であるとされる。最良の治療法はまだ定まっていませんが.化学療法を併用した根治手術が主な選択肢となっています[19]。
IX. 肉腫型サブタイプ 形態学的および免疫組織化学的に上皮・間葉系組織への分化が確認された悪性腫瘍は.尿路上皮癌の肉腫型サブタイプに属し.現在分子的に分化の異なるモノクローナル腫瘍であることが確認された。 そのうち.多発性腫瘍は39.8％.経尿道的切除のみ53.9％.膀胱全切除または部分切除35.8％.放射線治療併用手術15.8％で.平均生存期間は14カ月であった。したがって.明確な診断の後.できるだけ早期に根治手術を行うべきであり.転移のあるものには手術と同時にネオアジュバント化学療法を行い.長期の寛解を得ることができる[21]。
10.巨細胞を伴う尿路上皮癌 高悪性度の尿路上皮癌では.上皮腫瘍の巨細胞を呈することがあり.巨細胞反応が広範囲で骨の巨大細胞腫に似ている場合もあり.その生物学的挙動は従来良性と考えられていた。 骨盤転移であった。今回の研究では.巨大細胞成分は腫瘍標本の約20％～100％を占め.しばしば尿路上皮癌と合併し.骨の巨大細胞腫よりも予後が悪いと結論づけている[23]。 Lopez-Beltran [24] は.転移性細胞癌が混在する8例中7例.すべてステージ≧PT3.75％がリンパ節転移.平均追跡期間20ヶ月.死亡5例.転移あり2例生存11ヶ月.19ヶ月と報告している。標準的な治療方針はなく.表在性単純巨細胞腫では膀胱温存を伴う手術を検討し.他の癌成分を含むもの.特に浸潤性増殖のあるものはできるだけ早期に根治切除を行うことが推奨されています。
明細胞亜型は細胞質内グリコゲンを持つ明細胞の一種で.限局性またはびまん性に増殖します。以前は中腎腺癌と報告されていたが.近年はミュラー管に由来すると考える学者が多い[25]。臨床症状は非特異的で.血尿や膀胱刺激徴候が見られ.治療は根治的な膀胱全摘術がほとんどである。
XII. Lipid cell subtype 印刷細胞の腺癌に類似した脂肪細胞に富むまれな尿路上皮癌で.予後不良の高悪性度尿路上皮癌に属します。Lopez [26]は.腫瘍組織中に10％～50％の異型脂肪細胞成分を有する27例.膀胱全摘出17例（うち術後化学療法3例.放射線療法1例）.経尿道的腫瘍切除10例.術後中間BCG灌流3例.平均生存33カ月と報告している。ほとんどの症例が5年以内に死亡または転移を生じていた。Leroyら[27]は.経尿道的切除後に診断された5例は術後に1例のみ生存し.4例は膀胱壁と腎盂にそれぞれ腫瘍が浸潤し.すべて6カ月以内に死亡したと報告している。
未分化癌 この診断には.小細胞癌.大細胞未分化癌など分類できない他の腫瘍も含まれる。このタイプは極めて稀で.浸潤性が高く.予後が悪い。膀胱小細胞がんは神経内分泌の表現型を持ち.一般的な尿路上皮がんと併存することが多い。分子生物学的研究により.小細胞癌と尿路上皮癌は同じクローン群に由来することが示されており.したがって小細胞癌は尿路上皮癌の特殊な亜型と考えられている。
結論として.尿路上皮癌には多くの異なる亜型があり.臨床医が治療法を選択するために病理報告書に特に記載する必要がある。臨床医は膀胱の尿路上皮癌のまれなサブタイプを認識する必要があり.変種尿路上皮癌の病理学的特徴.予後.治療は定型尿路上皮癌とは異なり.これらを十分に理解することが治療法の選択と予後の判定に重要である[29]。