I. 期待される治療法
複雑性腎結石の患者さんの中には.明らかな症状がない.あるいは尿路感染症の再発のみを認める方も多く.従来は症状が軽いことやリスクに対する認識が低いことから.対症療法的に治療されることが多くありました。
しかし.保存的治療では結石による閉塞や感染により.患者さんの合併症や死亡率が上昇し.腎機能の破壊につながることが.多くの研究により明らかになってきています。 保存的治療を受けた患者の慢性腎不全のリスクは手術群に比べ36％高く.それに応じて合併症や死亡率も高くなることがわかった。
Teichmanらは.鹿角腎結石患者177人の平均7.7年の追跡調査をレトロスペクティブに分析したところ.腎機能の悪化率は28％で.結石が完全に消失した患者のうち腎臓関連の疾患で死亡した者はいなかったが.治療を拒否した患者の死亡率は67％であったという。 したがって.未治療の複雑な腎臓結石は.ほとんどの場合.腎機能を低下させ.末期腎不全や敗血症を引き起こす可能性があると結論づけた。
Singhらは慢性腎不全を伴う腎臓結石患者70名を追跡調査し.結石除去手術の9ヵ月後に平均血中クレアチニンが135.2μmol/L（32％）減少し.平均腎機能が20.7％改善.41名がさらなる透析治療から免れることを示した。ParyaniとAtherは.腎臓結石の患者43名の手術前・後の血液クレアチニン値を比較した。 手術治療後.血中クレアチニンは手術前の平均555mmol/Lから手術後の平均193mmol/Lに減少し.患者さんの腎機能が著しく改善されることがわかりました。
したがって.余命が短い.全身状態が悪い.麻酔や手術に耐えられないなどの患者さんを除き.複雑な腎結石を持つ患者さんは.積極的に治療して結石を取り除き.残存する腎機能を温存する必要があります。
体外衝撃波結石破砕装置(ESWL)
1980年にドイツのChaussyらが体外衝撃波砕石器DornierHM1で初めて腎結石の治療に成功して以来.ESWL技術は急速に進歩し.尿路結石治療において画期的な重要性を持っている。 しかし.複雑な腎結石のESWL治療の症例選択には注意を要する。 Kokoらは鹿の子状腎結石の患者61名を対象にESWL単独治療について研究を行った。 Kokoらは.ESWL単独で治療した角型腎結石患者61名を41ヶ月間追跡調査し.ESWLの合併症（「石通り」など）を管理するために他の補助的な治療法が必要だったことが.すべての患者において治療期間中に162回確認されています。
治療開始3カ月後の無石化率は18.0％にとどまり.治療サイクル終了時（41カ月）には63.9％まで上昇したものの.合併症率が高く.治療期間や入院期間が長いことから.鹿角腎結石の治療にはESWLだけでは十分ではないと結論づけました。 また.米国泌尿器科学会（AUA）は.複雑な腎結石の治療において.ESWL単独では結石除去率が平均54.0％（45.0～64.0％）と非常に限定的であると結論づけています。
ESWLによる結石除去率は.腎臓の解剖学的構造.結石の大きさ.組成.位置によって異なる。部分鹿角結石に対するESWLは完全鹿角結石に比べ.治療回数や合併症を大幅に減少させる一方で.その効果は大きい。硬い部分鹿角結石や完全鹿角結石（シスチン石など）に対するESWL単独では結石除去率が非常に低く.行ってはいけない。
腎盂・上中頸部にある部分的な鹿角結石に対してESWL単独を検討するのは.患者が手術禁忌で結石の表面積が小さい（500mm2以下）場合に限られ.ESWL後の結石形成防止のために結石破砕前に尿管ダブルJチューブの挿入または腎瘻チューブの留置が推奨されます。
ESWLの合併症は他の治療法に比べて比較的少なく.主に腹膜下出血や後腹膜出血.結石路形成などです。 合併症は.衝撃波のエネルギーを小さくする.衝撃の回数を増やす.手術前に二重のJチューブを挿入することで軽減することができます。
経皮的腎結石摘出術(PNL)
PNLは.経皮的腎瘻孔を造設した後.腎臓鏡の直視下で結石除去器と結石除去器具を用いて結石を除去する技術である。 PNLは.ほとんどすべての複雑な腎結石（シスチン結石を含む）や骨盤尿管接合部閉塞や憩室を併発した結石の治療に使用することができます。
PNLは.複雑な腎臓結石を治療する様々な方法の中で.最も高い平均無結石率（78.0％.74.0％～83.0％）を示しています。 特に.軟性腎臓鏡の普及.より優れた結石摘出鉗子や結石破砕用バスケットの利用.ホルミウムレーザーや超音波・空気圧式弾道砕石術の普及により.結石除去率がさらに向上し.経皮的穿刺経路が減り.手術のリスクも軽減されました。 現在.PNLを用いた内挿術は.複雑な腎結石の治療の基本手段となっています。
経皮的腎回路を複数作ると結石除去率が向上しますが.その分傷害も大きくなり.より多くの腎単位が破壊され腎予備能が低下するため.集散系のほとんどあるいはすべてにアクセスできる単一の経皮的腎回路を作ることが理想とされています。
Nettoらは鹿角腎結石に対する肋骨上アクセスと腎臓下アクセスの有効性と合併症率を比較し.肋骨上アクセスではそれぞれ87.5%と25.0%.腎臓下アクセスでは80.0%と21.4%であったことを明らかにした。 彼らは.肋骨上アプローチは合併症の頻度が高いものの.許容範囲内であり.治療後の結石除去率は高く.一部の結石患者（特に頚骨上部群に位置する結石）に対する選択肢になりうると結論づけた。
WongとLeveilleeは.鹿角状結石（結石径5cm以上）の患者45名を対象に.柔軟腎臓鏡とホルミウムレーザー結石破砕術による治療を平均1.6クール行った結果.95％の結石除去率を達成した（Williams and Leveillee試験でも同様の結果が得られた）。 シングルチャンネル軟性腎鏡とホルミウムレーザーの併用は，複雑な腎結石に対して90.0%以上の成功率を示し，結石除去率を下げることなく合併症率を有意に低下させた．
PNLの主な合併症は.出血と腎周囲臓器の障害です。 さらに.感染症.敗血症.動静脈瘻.腎周囲血腫などがあります。 また.肋骨上からのアクセスは気胸や胸水貯留の原因となることがあります。 合併症の発生率は経皮的腎導管の数と関連しており.導管数が多いほど合併症の発生率は高くなります。
IV.PNLとESWLの併用治療
PNLとESWLの併用は.複雑な腎臓結石に対する主な治療方法の一つです。 1994年の時点でAUAは.より大きな鹿の子状の腎臓結石の治療には.PNLと組み合わせてESWLを使用することを推奨しています。 PNL単独と比較して.併用療法は経皮的腎導管の数を減らすことができるため.出血.尿路外滲出.敗血症などの合併症の発生を抑えることができます。EWSL単独と比較して.併用療法はESWLの適用量を減らすことができるため.高線量衝撃波による身体への害の可能性を軽減することができます。
ESWLの後にPNLを行う併用療法と.PNLの後にESWLで腎臓鏡で届きにくい部分の結石を砕き.その後PNLで結石片を除去する併用療法があります。 結石除去率はPNL＋ESWL＋PNL＋ESWLで有意に高かったが，平均結石除去率はPNL単独（78.0%）より複合治療（66.0%，60.0～72.0%）で低くなっている．
2回目のPNLの主な目的は.できるだけ早く結石片を除去して結石除去時間を短縮し.尿路感染や結石の再発の可能性を低くすることであり.これが重要です。 PNL＋ESWL＋PNLの併用による結石除去率は67.8％～90.5％であり.平均80.8％であった。
PNL後のESWLの実施時期については様々な意見があるが.各方法とも有効性に大きな差はなく.一般的にはPNL後1～2週間後に実施するのが適当とされている。 近年は軟性腎鏡の使用により.PNL後のESWLは減少傾向にある。
V. 逆行性尿管鏡下結石破砕術
複雑な腎結石に対する逆行性尿管鏡検査は.軟性尿管鏡が基本であり.ESWLとPNLの間で損傷を与える可能性があります。 曲げられる軟性尿管鏡を使用することで.硬性尿管鏡では角度の関係で届きにくい部分にもアクセスできますが.骨盤下弯の角度の関係で.軟性尿管鏡では届きにくい部分があります。
レーザー伝導ファイバーの選択については.レーザー伝導ファイバーが太くなると必然的に硬さが増し.軟性尿管鏡が曲がりにくくなり.特に動きが大きく制限される腎盂下行部での尿管鏡先端部のフリーステアリングに影響が出るため.臨床では200μmのものが多く使用されています。
麦谷らは.尿管鏡とESWLを併用して鹿角結石を治療し.完全鹿角結石13例61.0%.部分鹿角結石10例80.0%のクリアランス率を示したが.尿路損傷や感染などの合併症が発生した 合併症としては.尿路傷害.感染症などがありました。
Marguetらは7個の複雑な腎結石を尿管鏡と経皮的腎鏡の併用で治療し.そのうち5個の結石は完全に除去され.2個の結石は残ったが<3mmであった。 腎臓結石は.チャネル数の減少や手術合併症の減少に寄与したが.結石の除去率は減少しなかった。
開腹手術または腹腔鏡下結石除去術
侵襲性が低く.より満足のいく結果が得られることから.PNLやESWLなどの技術は徐々に開腹手術に取って代わり.欧米の一部の国では開腹手術が約1.0％～5.4％を占めるに過ぎない鹿角結石に対する方法として選択されるようになりました。 しかし.結石が大きく.中等度から重度の骨盤拡張や萼拡張を伴う場合.PNLは追加の補助治療を必要とすることが多く.入院期間も長く治療費も高く.結石残存率は50.0％～75.0％と高くなることがある。
複雑な腎結石が腎臓内の解剖学的異常を併せ持ち.同時に腎臓の再建が必要な場合は.開腹手術を第一選択とすべきです。 開腹手術時に結石摘出補助のための内視鏡技術を併用することで.出血を抑え.手術時間を短縮し.結石摘出率を向上させることができます。 Chen Shiweiらは開腹手術で結石除去術を適用し.38例の複雑な腎結石を治療した。34例は1回の手術で結石を除去し.4例はX線で残存結石が確認できたが.治療を必要としたのは2例のみで.この2例は術後1～2カ月でESWLによって治癒した。
開腹手術の主なものは.抜石用拡張骨盤郭清.抜石用複合骨盤実質郭清.抜石用非萎縮性実質郭清.抜石用多発橈骨実質郭清.腎部分切除.腎摘出術などです。 腹腔鏡技術の進歩により.開腹手術が必要な症例の大半を腹腔鏡で行うことができるようになり.手術外傷の軽減に役立っています。
しかし.どのような実質的結石除去術でも術後の腎機能低下は避けられず（平均2.0％～8.0％の低下）.非萎縮性実質的結石除去術でも術後腎機能低下が30.0％～50％あり.開放手術の平均無石化率はわずか71.0％（56.0％～84.0％）となっていることに注意が必要である。 開腹手術の平均結石除去率は71.0％（56.0％～84.0％）にとどまり.残存結石率は15.0％～20.0％と依然として高く.術後6年で30.0％の患者さんが結石の再発を経験すると言われています。 そのため.開腹手術の適応は厳密に管理する必要があります。
結石破砕装置
結石破砕術は.結石や結石片を化学的に溶解して結石を完全に除去するもので.ESWL.PNL.尿管鏡下結石破砕術.腹腔鏡下または開腹手術による結石除去後の補助的治療として使用することができる。 経皮的化学結石破砕術では.溶血液の膀胱への流入や灌流時の腎臓の圧力上昇に伴う副作用を回避・軽減するために.少なくとも2本の腎瘻孔を設ける必要があります。 結石破砕術は.尿酸結石.リン酸結石.シスチン結石に有効であることが示されていますが.尿路結石の大部分を占めるシュウ酸カルシウム結石にはまだ有効ではないため.臨床ではあまり行われていません。
VIII.おわりに
結論として.腎機能へのダメージを避けるために.複雑な結石は迅速に治療する必要があり.結石を最大限に除去し.手術合併症を最小限に抑えるために.術者の経験.結石の状態.患者の要求に基づいて治療を選択する必要があります。