1.病態
中国の医学文献には.外傷性感染骨性皮膚欠損の正確な名称はない。 慢性的な感染性の傷は.古くは「潰瘍」とも呼ばれ.潰瘍性疾患のカテゴリーに属します。 治る傾向がはっきりせず.4週間以上かかってしまった組織欠損のことです。 体を傷つけて静脈が切れると.経絡を出た血液が筋肉や夫婦に溜まり.瘀血（おけつ）となる。
また.傷口があるとそこから邪悪な毒素が侵入し.感染症を引き起こすこともある。 軽い場合は傷口が赤く腫れて痛み.重い場合は瘀血が経絡を塞いで局所の鬱血を起こし.経絡がスムーズに流れず.長期的には鬱血が熱となり.熱が肉の腐敗に勝って血や肉が腐り膿となります。 霊枢：癰疽は.”陣と体が経絡に留まれば.血が溢れて流れず.流れなければ.そこから体の気が遮断されて流れず.熱くなって熱が止まらず.熱が勝てば肉が腐り.肉が腐れば膿になる “と言っています。 私たちの師匠である程春生教授は.この病気を潰瘍性疾患に該当する「潰瘍性疾患」と考えています。
原因は.交通事故.機械による絞殺.圧潰損傷.デコルテ損傷などの外傷による四肢の開放性損傷によるものが多く.傷ついた組織の壊死や皮膚の軟組織消失により二次感染を起こしやすいと言われています。 また.デブリードマンの徹底.内固定材の消毒の徹底.手術時の無菌原則の徹底.創部の緊張縫合の有無なども密接な関係がある。 漢方医学では.傷口からの感染は.外部の風.燥.湿.火に加え.内部の湿.熱.火.毒が増殖し.毒邪が内部に侵入し.陣と体の不調和.気血の停滞を招くとされています。
2.診断方法
現代の産業や交通機関の急速な発達に伴い.その高エネルギー・高暴力の傷害はますます多くなり.その結果.四肢の外傷は整形外科や外傷学でよく見られる疾患となり.感染は最も難しい問題の1つとなっています。 チューターは.病気の適時正しい診断と感染予防が治療の前提であり.鍵であると考えています。 重度の軟部組織損傷を伴う開放骨折の臨床管理は.開放骨折管理の原則に厳格に基づき.早期かつ徹底したデブリードメント.簡単かつ効果的な内・外固定.そして適時の表皮スライスまたはフラップグラフト手術が開放感染の発生を抑制・最小化することになります。
重症外傷患者の術後管理の第一目標は.感染による四肢組織の液状化壊死を防ぎ.軟部組織の喪失と骨の露出を防ぐことである。 その結果.（長い）骨の欠損が生じ.その後の四肢の機能障害や切断の危険性さえ生じます。 上記のようなケースは.プライマリーケアでより顕著に見られます。
外傷性化膿性骨膜炎は，重症外傷，開放性粉砕骨折の早期診断不能や誤診，四肢切断後の遠位肢の虚血再灌流障害，血管障害を伴う骨折などが主因であり，外傷の早期診断と治療にあると講師は考えている． 最も多い部位は下腿で.主に下腿の解剖学的構造に関連しており.次いで足.手.前腕.大腿.腕の順となっています。
3.治療
チューターたちは.病気の診断は比較的簡単だが.重要なのは治療法の選択と合理的な使用であると考えている。 現在.整形外科・外傷学分野では.四肢の骨や皮膚の欠損など様々な原因により.多くの患者さんが徐々に一般的な疾患の一つとなっており.その対応はかなり厄介で困難なものとなっています。 整形外科の外傷学分野では.早期修復の治療法についてはまだ議論のあるところです。 長年にわたる指導医の臨床経験を通じて.漢方薬による内外の治療と.病巣除去・骨皮欠損修復手術の一期完結型は信頼性が高く.満足のいく治療法です。
3.1 漢方薬の周術期応用 家庭教師は.現代の産業と交通の急速な発展に伴い.このような疾患の発生は臨床現場において極めて一般的であり.患者の多くは重病.長い経過.複数の手術を受けているほか.長期の創傷感染.慢性消費.栄養不良.貧血.長引くなどであると考え.漢方薬の周術期応用を行った。 それは.肉体の欠乏と.悪を遂行する能力がないためで.悪は肉体に恋して消えないのである。 例えば.張捷谷は『外傷惑乱論』の中で.”義を養うことで膿の蓄積をなくす “と指摘している。 生き方の極意』には.”だから.蓄積を治すには.まず義を養い.それから蓄積を取り除く “と明記されているのです。
また.李時珍は.”義を養うことで硬い蓄積を断ち切る “ことを強く主張しています。 内経』には.”目に見える蓄積は削るのが難しいかもしれないが.目に見えない気成は支えるべき “とあります。 講師は.中医学的な根拠として.脾・腎の不足.気・血の不足.邪毒の過多によるものがほとんどだと考えています。 したがって.この病気の治療においても.師は.義を支え.悪を除く.攻めと補いを同時に行うという治療原則を確立すべきであると考えています。 したがって，周術期には，栄養強化や全身性抗生物質の投与に加えて，気血を温め，裏を補い，毒素を解毒する原則を用い，脾腎を補う原則で，内藤湯を用い，余力を減じた全人的概念と弁証的治療で指導することが必要である．
オープン感染創の治療は整形外科や外傷学の大きな問題であり.西洋医学では比較的成熟したルーチンと効果的な治療法が開発されています。 しかし.近年は抗生物質の使用が普及しているため しかし.近年の抗生物質の普及により薬剤耐性菌が拡大しており.開放性感染症は単一の病原性細菌によって引き起こされるものではありません。 有効な抗生物質をスクリーニングすることが困難である。 漢方外用薬の温度的.機械的.化学的効果について。 漢方薬の煎じ薬を局所的に燻蒸することで.局所への治療効果が発生します。 温熱効果により.患部の血管を拡張させることができます。 局所の血液循環やリンパ液の循環を促進し.経絡の調整作用を促します。
したがって.漢方薬を内服治療する際には.局所の創傷分泌物の細菌培養や薬剤感受性試験を行い.局所に有効な清熱解毒の漢方薬を適用することが望ましいと講師は考えています。 50g.黄色ブドウ球菌50g.フォルシア50g.タンポポ50g.大腸菌30g.ヒノキ30g.オウゴン30g.ルバーブ50g.チュアンシオン50g.好気性菌50g.梅干50gなど）で感染制御を行うことができます。
講師は.軟膏.湿布.薬散湿布.温湿布などの外用療法があるが.いずれも局所壊死組織の滲出・排出を助長し.傷の浄化の役割を果たさないのに対し.漢方湿布・温湿布の外用は分泌物の排出を助長し.外傷の毒素吸収を抑え.局所物理洗浄・外傷の浄化の役割も果たしていると考えています。
3.2 外科的治療 マイクロサージャリー技術の出現と発展により.様々な血管フラップ.骨皮フラップ.骨膜フラップグラフトがこの種の損傷患者に有効な治療法を提供するようになりました。 1982年以来.当院は張善財.李金明.程春生が発明した洛陽フラップと骨皮フラップ技術を応用し.一段階で病巣除去と骨皮組織修復を完全に行うことは.外傷性感染骨皮欠損の治療に有効で.病気の治療のために複数の手術を段階的に行うデメリットを回避することができます。
外傷性感染性骨皮症の治療は.複雑さよりも単純さの原則に従うべきであると講師は考えている。 組織欠損の修復については.問題が皮膚フラップ移植で解決できる場合はフラップ移植を行うべきではなく.組織欠損が局所回転フラップで修復できる場合は.遠隔フラップ修復は行うべきではない。 したがって，外傷性感染骨皮弁の治療において，洛陽フラップと骨フラップの適応と禁忌を厳格かつ合理的に使用し，さらに外傷性感染骨皮弁の治療におけるこの方法の注意点と解決法を理解し習得しなければならない：。
(1) 術前に清熱解毒作用のある漢方薬を局所的に灌注し.有効な抗生物質を全身に投与して積極的に感染症対策を行うとともに.内服漢方薬を用いて邪気を支え.患者の全身状態を改善し.身体の抵抗力を高める。
(2) 患肢と供与肢を診察し.レントゲン撮影を行い.患部の骨関節欠損の程度.供与部の皮膚や骨に異常がないかなどを把握し.同時にアレンテスト.血管造影.MRI血管デジタルサブトラクション.ドップラー測定などを行い.血管が正常であるかどうかを判断し.手術計画を慎重に立案します。
(3) 四肢短縮が5cmを超える場合は.術前に骨牽引を行い.四肢短縮の変形をある程度修正すること。
(4) 広範な皮膚瘢痕.表在静脈の状態が悪く.血管損傷の既往がある患者で組織横断的移植を行う場合は.適応訓練のため.手術前1週間は両下肢を包帯で固定すること。
(5) レシピエント領域の病変除去を徹底すること。
(6) ドナー部の創傷処置：フラップが小さい場合（幅5cm以下）.ドナー部を直接縫合し.骨皮弁ドナー部をゼラチンスポンジで圧迫して切除骨面の出血を止め.ヒラメ筋を縫合して皮膚移植床を確立し.皮膚移植のために中厚の大腿皮膚スライスを取ることができる。
(7) ドナー部は.組織修復を促進するために術後4～6週間は石膏支持で固定し.その後骨折防止のために2～3ヶ月は外固定支持で保護し.レシピエント部は骨移植後通常通り骨折が治癒するまで石膏や外固定支持でしっかり固定します。
(8) 交差型グラフトの場合.術後2ヶ月程度でブロッキングテストを行い.先端を切断する必要があります。
(9) 術後に有効な抗生物質やハーブを継続して投与し.感染予防に努める。
(10) 屏風術の術後三段階原則に従って骨折を治療し.初期に三気整骨剤を服用して血行を活発にして瘀血を解消し.中期に養血鎮痛剤を使用し.後期に佳威益気剤を服用して気を補い血を養います。
(11) フリーグラフトには.低分子デキストラン.ヘパリン.トルトラズリンなどの抗凝固剤.鎮痙剤.サルビア.ベニバナ.チュアンシオンジン注射などの血液凝固活性化生薬を適用して血管危機を予防する。
(12)ドナー部の血管変動の術中管理.筋肉の起始・停止点の再構築が重要である。
4.まとめ
講師は.術後感染や遠隔地での炎症の再発は外傷性感染性骨皮症欠損の治療成績に影響を与える重要な因子であると考えており.したがって.いかにして感染を回避・軽減し.治療成績を向上させるかは探求するに値する問題であると考える。 死骨.膿.不健康な肉芽組織.硬化した骨.不安定な瘢痕組織などを病巣部から徹底的に除去することが.治療の成功の基本である。
同時に.洛陽フラップや骨皮フラップ法を用いて.血液供給が豊富な適合組織フラップグラフトを大量に供給し.骨や軟組織の欠損を適時に修復し.受容部位への血液供給を改善し.局所感染に対する抵抗力を高め.組織修復や病巣治癒を促進する条件を整えることが.治療の成功の鍵になると考えています。
術前に清熱生薬の温湿布を局所に貼ることで.感染を抑え.傷口を浄化し.局所の血液循環を良くして周囲の炎症の抑制を促します。同時に.気血を養い.正気を支え邪気を払い.自身の免疫力を高める生薬を全身に貼ることも.治療を成功させるための重要な手段です。 講師は.四肢外傷の感染性骨皮欠損の治療には.漢方薬による内外の治療と洛陽フラップ法.骨皮フラップ法の組み合わせが.安全で確実で.良い結果が得られるかけがえのない方法だと考えています。