Xu Yuan, Zhao Wei
中国語文献分類番号：R778.1+1文献識別子：A論文番号：7237蔡衍（PLA474病院眼科）
要旨：この論文は.近視の発症.近視に関する疫学的研究.収容理論の回帰.早期発症近視対後期発症近視.持続的近業対近視.およびデフォーカスに関する実験的研究についての文献レビューである。 このテーマに関する文献レビューでは.近視の発症と発達にはさまざまな要因が関係している可能性があることが示唆された。 また.近視の発症に対して.輻輳の理論に基づいて介入する様々な試みについて.臨床の観点からお話しました。 近視進行の患者をコントロールするために.視線方向を変えるプリズムを矯正レンズと併用する試みがなされています。 ここでは.より多くのオプトメトリストの参加を願って.我々の理論的研究とアイデアを提供する。
キーワード：近視.コントロール.球面レンズ.プリズム
近視の進行とその光学的介入
徐源.趙偉
眼科より.
この総説は.近視の発達.近視とその光学的介入に関する文献をまとめたものである。このレビューでは.近視の発達.近視の疫学的研究.輻輳理論の再発.早期発症近視（EOM）と後期発症近視（LOM）.近視.近視.近視に関する文献をまとめた。近視の発症.近視の疫学的研究.馴化理論の再発.早期発症近視（EOM）と晩期発症近視（LOM）.近視の持続的近業.デフォーカスに関する実験などに関する文献をまとめた。アコモデーション理論による近視の進行抑制の試みについて.臨床現場での実践を踏まえていくつかの意見が述べられた。近視の進行を抑制する方法として.球面レンズとプリズムを組み合わせて固視方向を変える方法が試みられた。
キーワード：近視.近視.近視.近視.近視.近視.近視.近視.近視.近視 words: 近視.コントロール.球面レンズ.プリズム
近視は.人類の文明とともに歩んできた現象であり.人々に多くの不都合をもたらしてきた。 近視は人間の自然への適応の産物であり.低近視は長時間の近距離作業への適応や老眼後の近用眼の利便性など.正視に劣らない面もある。 近視が安定していれば.眼鏡をかけることは大きな問題ではない。 しかし.近視が進み続けることで.多くの人が気づかないうちに合併症を発症している。 これらの合併症による弱視や失明者の数は.中国では白内障や緑内障に次いで多い。 中国で近視の有病率が増加し続け.近視の人々が高齢化するにつれて.近視の合併症による永続的な視覚障害を持つ人の数は劇的に増加し.白内障や緑内障を凌いで.視覚の殺人者の第1位になる可能性があります。
1 近視の発生と発症に関連する研究
1960年代に基づいた収容緊張仮説は.近見視時の過度の近見作業によって収容疲労が生じ.毛様体筋の柔軟性が失われ.遠見視時に十分に弛緩しないために仮性近視になることを示唆している。また.近見視が持続的に近見視を使用した後に.一時的に遠見視に移行すること.または近視が悪化することに関連していることを指摘している[1]。 Ciuffredaら[1](1998)は.近用眼を10分間持続使用すると-0.35Dの近視が誘発され（5Dの収容力に相当）.1-2分後に徐々に消失し.オルソケラトロジーでは存在しないことを発見した。Vera-Diazら[2](2002)は.4Dの収容力を10分間使用すると一時的に近視が誘発されることを報告した。 Ciuffredaら[3](2002)は.4時間の連続読書により.近視では近視への一時的な屈折変換傾向が誘導されるが.遠視では誘導されないことを発見し.Wolffsohnら[4](2003)は.この現象が近視の多い黄色人種でより顕著であることを発見した。 この現象は.（遺伝的要因がより重要であると考えられる）定常近視や早期近視の眼よりも.進行性近視や遅発近視（LOM）の眼でより顕著であった。 この研究は.条件付けがヒトの近視を誘発する直接的な証拠であり.条件付けの負荷に敏感な.つまり近視になりやすい個体がいることを示唆している。 では.近視になりやすい人とは具体的にどのような特徴を持つ人なのだろうか？
過去30年以上.近視の研究は動物実験的な研究が優先され.臨床研究は十分に注目されず.実験動物とヒトの違いはある程度無視され.臨床で使用される動物実験で得られた結果は期待された結果を得られていません。 機能的研究（持続性近視による一時的近視など）.光学的指標分析.生化学的検査.病理学的研究（超微細構造.免疫組織化学.分子病理学.その他の手段を含む）などが.徐々に近視研究の主な方向となってきている[5]。
2 近視の疫学的研究
疫学的調査では.近視の発生が近見作業と関連していることが確認されています。 近視の有病率の高さは.近見作業負荷の高さと関連しており.この現象は家族歴を調整しても持続する[6,7]。 コホート調査では.高学歴者ほど近視の有病率が高く.これは近見作業負荷の高さと関連している可能性があり.高所得者ほど近視の有病率が高いのは.所得が学歴と関連しているためかもしれない [8,9] 。 都市部と農村部の子供の近視有病率の差は.都市部での近見作業負荷の高さにも関係している可能性がある [10] ］。 国連保健機関は.中国.チリ.ネパールで人口に基づく国勢調査を実施し.北京のある地区の住民の近視有病率が5歳から15歳まで毎年増加し.その増加幅はチリよりも大きく.ネパールよりもはるかに大きいことを発見した [11] 。 2年間の追跡調査でも.この傾向が依然として存在することが確認された [12] 。 アジアの黄色人種集団（中国.日本.シンガポールなど）における近視の有病率は近年増加しており.日本とシンガポールの成人集団における近視の有病率は.ヨーロッパやアメリカの集団における有病率を上回っている [8,9] 。 対照的に.ヨーロッパとアメリカの近視有病率は比較的安定している [13] 。 現在では.大多数の学者が近視の発症は遺伝と環境の両方に関係していると認めています。 遺伝の様式も.ほとんどが多遺伝子性.すなわち.各遺伝子群が最小かつ累積的に作用すると考えられている。 近年.欧米諸国では双生児研究や家族集積解析に基づいて.近視の遺伝的指標がより高く算出されているが.特に東洋諸国では環境要因の役割もまだ認識されている[14]。この分野における21世紀の研究は.主に20世紀に観察された現象を検証しており.新しい未知の環境要因の探求はほとんど行われていない[5]。
3 条件付け理論の復活
20世紀の動物実験では.環境因子が近視に関与することが確認され.網膜シグナルが支配する近視の原因変化が重要視され.近視の発症に影響する生化学物質が多数発見され.近視の病態研究に強い弾みがついた。 しかし.その成果を臨床に応用する際.研究者はヒトと実験動物の種の違い（特にニワトリと哺乳類の違い）や年齢の違い（ほとんどの実験動物は幼若であるのに対し.ヒトの近視の高発生年齢は思春期である）.本質的に異なる2種類の近視の違い（形態剥奪近視はヒトでは極めてまれであり.幼児期の高眼瞼形成の個々の症例や.屈折中 ヒトの近視の大部分は脱焦点近視に近い).いくつかの誤解も生んでいる。 かつて.近視のメカニズムの研究では.視神経を切断し.Edinger-Westphal核を破壊し.毛様体神経と脈絡膜神経を切断しても.ニワトリでは視覚剥奪近視が起こることが観察され.近視の発症における調節の役割を否定していた。 しかし実際には.①ヒトの近視のほとんどは脱焦点近視である。 実験動物の視神経を切断すると.デフォーカス近視を抑制する効果があり.これは近視における中心部の重要性を示している。 Edinger-Westphal核を破壊してもなお実験動物で近視が起こるという事実は.近視のメカニズムが調節だけではないことを示唆しているに過ぎないが.正常な状態での近視に調節が関与していないことを意味するものではない。 毛様体神経と脈絡膜神経を切断した後も.ニワトリでは近視が起こる可能性があったが.近視屈折は有意に減少した。 近年.実験動物において二重視平面によって誘発される屈折変化に調節が関与していることが判明し[15].臨床研究においても持続性近視によって誘発される一時的な近視が見つかっており[2,3].調節のメカニズムに対する研究者の関心が再び高まっている。
4 早発近視とLOM
最近の近視分類システムは.年齢による近視の発生率と発症年齢に基づいている。 早期近視は最も一般的な近視のタイプで.6歳から15歳の間に発症し.一度発症すると.20歳に向かって安定するまで近視の大きさは増加し続けます。
17歳以降に発症した近視はLOMと呼ばれ.このタイプの近視のほとんどはそれほど急速に進行せず.平均近視の変化は早期近視ほど顕著ではありません。 早期近視とLOMの区別は.子供の近視が16～17歳で進行が止まり.体の発育も基本的に止まるという事実に基づいています。
5 近業と近視
近業による近視には.一時的近視と永久的近視があります。 一時的な近視とは.一時的に遠点が近くに移動し.近視に似た屈折状態になることですが.毛様体筋の麻痺を調べると.本当の屈折状態は遠視または遠視であることがわかります。 永久近視に関する多くの研究で.近業との強い関連が示されており.Zadnikら[16]は.屈折異常を予測するための最良のモデルは.両親の屈折異常の既往歴だけでなく.子供自身の近業も考慮に入れるべきであると提案している。 また.大学生や近業に従事する人の近視を研究することは.非常に興味深いことである。このような研究により.近業が成人の近視の発症に直接的に大きく関係していることが明らかになったからである。 LOMにおける近視の発達は近方視環境と密接な関係があるため.近方作業によって近視になった人の研究では.近視の発達に寄与する眼成分と眼球運動メカニズムを調べる可能性がある。 近見作業には調節と輻輳の亢進が含まれるため.近視の発症における調節と輻輳.および眼球運動系全体の役割を調べることが重要である。
調節と輻輳は.近方作業における眼球運動系のメカニズムの基本的な要素であり.その組み合わせによって両眼状態における単眼の明瞭さがもたらされる。 ウェストハイマーの先駆的な研究に基づき.フィードバック制御理論は.調節系と輻輳系の静的および動的応答を記述するモデルを作成するために使用されてきた。 すべてのモデルの本質的な特徴は.ファジーイメージングによって開始される調節と.贅沢な開口によって開始される輻輳は.2つの負のフィードバックループによって制御され.2つの間の相互作用は.制御出力の2つのフィードバック交差によって表されるということです。 このようにして.変調制御は収束応答（変調収束またはAC）を誘発し.逆に収束制御は変調応答（収束調整またはCA）を誘発する。 ACまたはCAの獲得は.それぞれAC/AまたはCA/Cで表される。 調節系と輻輳系のいずれかは.フィードバックループを開くことによって分離することができる。例えば.視線を隠すと輻輳フィードバックループが開き.ピンホール瞳孔を使用すると調節フィードバックループが開く。 調節性輻輳の制御（ACG）は.開ループ輻輳状態における調節の刺激/応答関数の大きさから推定することができ.輻輳系の制御（VCG）は.開ループ調節状態における視線洗浄曲線から推定することができる；一方.暗闇で測定された調節と輻輳は.生理的安静状態である。
近方作業による一時的近視は.近方眼球を持続的に使用した後.遠方点が一時的に移動するものと考えられています。 このタイプの近視は屈折異常の第一段階と考えられています。 真の近視とは異なり.仮性近視は一時的な近視で.遠用点がより近くへ移動し続けるため.毛様体筋麻痺がない状態で検査すると.仮性近視は近視の屈折異常となります。 しかし.仮性近視は可逆的であり.毛様体筋麻痺後に検査すると.仮性近視の屈折は正視的であることから.一時的な近視は.調節痙攣または毛様体筋痙攣のいずれかによって引き起こされることが示唆される。
近業による一過性の近視は.実験室で広く研究されている。 1960-1970年以降.暗焦点を調節機能停止のマーカーとして同定して以来.眼球運動/眼球の構成要素を推測する予備的アプローチが提案されている：暗焦点が遠すぎる（屈折誤差が小さい）人は.暗焦点が近い人よりも.近用作業中に近視目標に焦点を合わせるために.より大きな眼球運動力を発揮する。 しかし.同様の研究では様々な結果が得られており.LOMの暗焦点はオルソケラトロジーの眼の暗焦点よりも有意に遠いとするものもあれば.両者に有意差はないと結論付けたものもある [17] 。 彼らの研究では.暗焦点の値は正視群とLOM群で同じであり.その結果は次のようである：ある個人の暗焦点は比較的安定しているが.内向きの近接作業は暗焦点の内方へのシフトを誘発し.それは近接作業が一定期間停止する時点まで一定期間続き.そのようなシフトは収容順応または収容ラグと呼ばれる。 収容ヒステリシスとは.毛様体筋緊張が長時間にわたって持続的に増加することであるため.このヒステリシスが近方作業によって誘発される近視に関係していることが考えられる[17,18]。 しかし.屈折群間の収容順応に関する研究では.異なる結果が得られている。 LOM群は他の屈折矯正群よりも大きな収容順応を示したと報告されているが.他の研究ではオルソケラトロジー群とLOM群との間に差は認められなかった。 これらの研究はすべて.屈折矯正群間の暗焦点の差を明らかにすることを目的としているが.横断的または後方視的であるため.これらの対象で観察された暗焦点の差が近視発生の原因であるのか.近視の結果であるのかを判断することはできない[19-21]。 次の段落で引用した屈折矯正群間の眼球運動パラメータの違いの比較についても.上記と同じ問題が存在する。Jiangは縦断的研究を行い.LOMではオルソケラトロジーよりも暗焦点の値が低いことを発見した。 しかし.この低い暗焦点は.近視が進行して永久近視になると変化した。 むしろ.オルソケラトロジーの人の方が.ダークフォーカス値が高く.近視になる危険性があった。 遠方暗焦点は調節痙攣またはヒステリシスの証拠であり.近視の発症につながることは明らかである[22]。
McBrienとMillodotは.オルソケラトロジー群とLOM群において.持続的な近方作業後の暗焦点の退行過程を記録したが.オルソケラトロジー群では近方作業後の暗焦点にほとんど変化がなかったため.退行率を決定することができなかったのに対し.LOM群では近方作業後に暗焦点の有意な近方への移動がみられ.近方作業終了後15分では有意な暗焦点は認められなかった RosenfieldとGilmartinは.クローズアップレチクル（3D）に比較的短時間（15.30.45秒）注視した後.オルソケラトロジー群とLOM群との間に有意差は認められなかったが[23,24].GilmartinとBullimoreは.同じクローズアップレチクルに20分間注視した後.LOM群の暗焦点後退率がオルソケラトロジー群より有意に高かったと報告している[23,24]。 LOM群はオルソケラトロジー群より有意に暗焦点後退率が低く.この差は近方視標を5Dに上げるとさらに顕著になった。Strangらも.LOM群は順応後の暗焦点後退が遅いことを示した[26]。 結論として.これらの研究はすべて.持続的な近方視作業を行う場合や高い調節力を必要とする場合.LOM群の方が正視群よりも調節適応後の暗焦点後退の時定数が長いことを示唆している。 迷走神経による毛様体筋の抑制が.LOM群では正視群よりも弱い可能性がある。 もしこの現象が近視の発症以前から存在するのであれば.近業条件下で調節遅れを誘発する前兆となるであろう[27]。
6デフォーカスに関する実験的研究
McFaddenらは.モルモットに凹レンズを6週間装用させたところ.眼軸長を比較的大きく変化させることができました[28]。 また.Ouyang Zhaohuらは.度数の異なる凸レンズと凹レンズを使用して.モルモットが異なる時期に異なる眼軸と屈折異常の変化を示すことを観察しています[29,30]。
7 収容理論に基づく近視発症への介入の試み
収容理論の研究に基づき.国内外の多くの学者が近視に対する収容の影響に対処するために多くの試みを行った。
7.1累進多焦点レンズ（PAL）Leung JT, Brown B（1999年報告）は.網膜上の結像の鮮明さを向上させる試みとして.香港で累進多焦点レンズを装用した少人数のサンプル（N=168）を対象に2年間の研究を行った（累進多焦点レンズは遠用・中近用・近用を連続的に鮮明に見えるようにするため）。 中国の小児に累進レンズを2年間装用させた研究では.単焦点レンズを装用した小児に比べて.近視の進行と眼軸の増加が有意に少なかった。 実験には9歳から12歳の子供が選ばれ.無作為にグループに分けられ.6ヶ月ごとに追跡調査が行われた。 その結果.累進屈折力レンズは近視の進行を緩和することができると結論づけられました[31]。
1998年には.アメリカの国立眼科研究所が中心となり.ニューイングランド検眼カレッジ.ヒューストン大学検眼カレッジ.その他4つの高等教育機関と共同で.無作為化二重盲検法を用いて.単焦点レンズで近視を抑制していたアメリカの約400人の近視児童を対象に.近視抑制のための累進レンズの研究が行われました[32,33]。 同時期に.中国の温州医科大学.北京同仁病院.上海武公病院も同様の実験デザインで.中国の近視の子供300人を対象に.近視をコントロールするための累進レンズを用いた研究を行いました。 累進レンズが近視の進行を緩和できるという同じ結論が得られました。
青少年の近視抑制のためのPALについては.現在の市場では様々なメーカーが固定したアンダーアド度数（ADD）を使用しており.ほとんどが+1.50Dです。海外の研究では異なるADDを使用していますが.結果はほとんどが1.50-2.00Dであり.より科学的であると考えられています。
PALによる近視進行の抑制は.国や地域集団によってまだ矛盾した結果があるため.まだ議論の余地があります。 いくつかの地域では.研究者は.内斜位近視の近視進行者にPALを使用することで.いくつかの近視進行を遅らせることができることを発見しました[34]。
PALは主に光学的に輻輳を変化させ.輻輳のような眼球運動パラメータを変化させるので.その使用は限定的であり.一部の学者はPALが小児の立体視のような視覚発達に悪影響を及ぼす可能性さえ示唆しています。
7.2 近視用退行レンズ 中国で学生用累進多焦点レンズと同時に試みられた近視用退行レンズは.輻輳が収容に及ぼす影響を考慮し.近方霧視療法に下向き内向きプリズムを追加し.近方視力の改善効果を得ました[35,36]。 この効果に釣られて.患者に眼鏡を外させようと.さまざまな近視退行製品が開発されたが.そうはならず.このような最近の視力改善は.その後の近視の進行によってすぐに打ち消され.近視退行の実現は妨げられた。 明確な遠方視力がなければ.近視をコントロールできないことは証明されている。 このような近視抑制のための近視退行レンズは.違いをもたらすでしょうか？ 各メガネの非点収差を考慮しなければ.明瞭な視線を提供することは不可能であり.近視発症の原因も様々であるため.ベースフェーシングトリコーダーを長期間使用した後に.外斜位トリコーダーの近視患者の使用を断念することが.外斜位トリコーダーの効果を悪化させ.近視をより急速に発症させるかどうかは.長期間の観察ではまだ報告されていない。
7.3読書付加レンズ上記の収容理論に導かれ.正常な視力を維持している大学学部卒以上の人々の集団に共通の特徴が見られるかもしれないことが想定された。 100人以上のそのような正常視集団で様々な屈折パラメータを調査し.多数の近視患者と比較した結果[37].屈折異常と外斜位度数の既知の違い以外に有意差は見られず.より大きなサンプルからのデータが必要かもしれません。 多くの進行性近視患者が様々な程度の疲労症状を示すこと.これらの疲労症状のほとんどは長時間の読書後に現れること.そして.それぞれの疲労症状について.いくつかの明らかな誘因を見つけることが可能であることが.多くの近視患者の調査から明らかになっている。 では.これらの誘因に対処することで.近視の進行を抑えることができるのだろうか？ 偶然.視覚疲労の特定の原因を見つけられなかった患者のために.元の+1.50DS老眼鏡に下向き5Δプリズムを追加したところ.視覚疲労の症状が緩和された。 この現象にヒントを得て.読書疲労症状を改善するための読書付加ミラーを考案し.満足のいく結果が得られた。 また.観察では.この読書付加レンズが進行性近視の一部の患者にもある程度の軽減をもたらすことがわかった[38]。
1960年代には早くも.精読時に近視を軽減したり遠視を増加させることで.近視の発生を効果的に予防したり.近視の進行を遅らせることができるという研究が示唆されていますが.過去の研究データには.合理的な対照群設計.十分な縦断的観察.検査器具の標準化や統一性.検査器具の標準化など.設計上の欠陥があります。 この方法が近視の発症を予防したり.進行を遅らせたりできることを証明する決定的な情報はない。 しかし.近視の発生と発達の「調節理論」に基づいて.精読の調節を緩めることができるので.さらなる研究の価値がある。 検索してみたところ.このような下向き台座のプリズムで近視の進行を抑制しようという試みはまだ見当たりません。
通常.遠くから近くへ視線を移動させる過程では.両眼の眼球が内側に向いた状態で.両眼の眼球収容が高まります。 正しい輻輳は.両眼の正常な視覚機能を維持するための必須条件です。 視線が過剰な人は.短時間の読書で目の不快感や頭痛を感じる傾向があり.近業では視界がぼやけたり.二重に見えたりすることがある。 過度の輻輳は.遠方視では基本的に輻輳を起こしませんが.近方視では内部輻輳が起こり.AC/A比が増加します（通常6Δ以上）。 リーディングプラス（+1.50Ds）は輻輳を劇的に変化させ.輻輳性遠視による症状を緩和することができます。 この場合.このアドオンを使用することで近視の進行が著しく抑制されること.つまり内閉塞の場合に最も好ましい効果が得られることが分かっています。
大多数の外斜視近視に関しては.+1.50DSアドオンレンズ付き鼻面プリズムの使用は.多くの近視眼が長時間読書した後に陥りやすい疲労症状を改善するだけでなく.近視の進行を緩和し.一部の患者の裸眼視力を改善した。 しかし.この対策は長期間の使用では望ましい結果を示さなかった。 それどころか.使用を中止した後に近視の進行が加速した患者さえいた。
また.臨床的に明らかな眼位異常がなく.なおかつ近視の急激な進行が認められた患者については.読書習慣を観察したところ.視線が過度に下がっているわけではなく.親や教師の求めに応じて姿勢を正して座っているにもかかわらず.視線が過度に下を向いている患者がいた。 図1：
図1 読書中に目が下を向く
この姿勢で長時間読書をすると.視覚疲労の可能性が高まる。 まず.下まぶたの役割である。 下を向くと.下まぶたが角膜を圧迫するために角膜下部が変形し.この部分の屈折力が増加する。 収差では.これは上に凹み下に凸の高次収差として現れることがある。 第二に.両目の内直筋だけでなく下直筋の影響により.輻輳が増強されることがある。 両眼が下を向いているとき.両側の下直筋の絶え間ないインパルスにより.収容が亢進し.そのインパルスと収容のインパルスが一致する内直筋の作用が習慣的に亢進する。 第三に.視線方向が光軸からずれた後に昏睡が生じることである。 これも高次収差として視力に影響し.疲労をもたらす。
通常.検眼では水平直視下での屈折状態しか測定しませんが.下向き視線は上記の理由で人間の眼の屈折力に影響を与える可能性があります。 このような患者に対して.過度に頭を下げることなく（頭を下げる動作は.視線方向の改善には寄与するが.読書距離が短くなる傾向がある）.また.頭を上げて下方を注視することで屈折状態を変化させることなく読書ができるようにするため.このような理由から.下向きプリズムを試用した。 図2：
図2 プリズムの役割
読書用レンズにプリズムをつけることで.眼球の過度の下方回旋が抑えられ.下方注視が補助される。 オルソグローブレンズに下向きの下向きプリズムを付けたこのタイプの読書付加レンズは.読書疲労症状をある程度緩和するため.明らかな眼位異常がなく.近視が進行しているこれらの患者の進行を抑制する役割を果たす。
隠れ外斜視を呈する大多数の近視進行者に対して.この方法で何らかの試みができるでしょうか？
8まとめ
近視の光学的メカニズムはよく理解されていますが.その病因.自然史.最適な予防法はまだ完全には解明されていません。 近視の発症メカニズムは.調節因子.眼球運動パラメータの関与.および潜行性斜視の再認識により.さらに複雑になっています。 近視の原因は複雑であり.近視進行の引き金となる要因も多いため.1つの方法ですべての問題を解決することは不可能であり.それぞれの方法の適応は多くの診療によって確認する必要がある。 私たちの臨床では.近視の進行が異なる患者さんに対してさまざまな方法を試し.予備的な結果を得ていますが.まだ多くの対照観察や縦断的研究が必要です。 ここでは.より多くのオプトメトリストが参加し.多くの診療所で最良の近視コントロールソリューションを見つけることを願って.私たちの理論的研究とアイデアを提供します。
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