医学の進歩や人々の生活環境の向上に伴い.中国の平均寿命は著しく伸びています。 近年.診察人口に占める高齢者の割合は増加傾向にあり.手術を受ける高齢者も増加し.高齢であることが手術の禁忌ではなくなりました。 体温は身体の重要なバイタルサインである。 生理的な条件下では.身体は体温調節系を通じて熱生産と熱損失の動的バランスを保ち.体温を37.0±0.4℃に一定に保っています。 Sesslerらは.中核体温が34℃から36℃の場合を浅低体温と定義し.何も介入しない場合.術後の患者の40％から60％が浅低体温の状態にあるという。 Chen Peilianらは.高齢者において術後の浅部低体温の発生率が高く.術後合併症.特に術後肺感染症との強い相関を観察しています。 周術期の保温方法は簡便かつ安全で.効果的に手術合併症を減らすことができるが.本稿では高齢者の周術期低体温に影響を与える要因.その危険性.予防法について概説する。
1.体温と体温調節
1.1 体温
人間の体温には芯温と殻温があるo芯温はコア温度とも呼ばれ.内臓の温度を指し.直腸温度と食道温度で表される。 新陳代謝の度合いが異なるため.内臓の温度は若干変化するが.その差は小さい。 成人の場合.体温は日によって1℃.女性では月経周期によって約0.5℃変動する。 体温調節の精度は男女ともほぼ同じで.高齢になると低下する」という。 体表温度とは.主に皮膚の温度を指し.一般に体幹温度より低く.不安定で.部位により大きく異なり.表面から内部にかけての温度勾配がはっきりしている。
1.2 体温調節
体温調節には.行動的体温調節（例：保温のための運動.積極的な断熱または冷却対策など）と自律的体温調節（例：悪寒.動静脈シャント.血管収縮など）があり.周術期体温調節は自律的な体温調節となります。 体温調節は.温度受容体.視床下部.体温調節反応の3つのリンクで構成されており.熱産生.熱放散.熱分布の3つの形態で体温を比較的一定に保っています。
1.2.1 温度受容体：（1）末梢の温度受容体：主に皮膚.特定の粘膜.体の内臓にあり.温度に敏感な自由神経終末で.冷受容体と熱受容体があります。 冷受容体の数は熱受容体よりも多く.皮膚冷受容体の数は熱受容体の約4～10倍で.放電頻度は熱受容体よりもはるかに高い。 したがって.末梢の温度受容体は主に寒冷刺激を感じる。（2）中枢の温度受容体：脊髄.延髄.脳幹網様体.視床下部に分布し.温度変化に敏感なニューロンで.温度が上昇するとインパルス伝達頻度が増加する熱感受性ニューロンと温度が低下するとインパルス伝達頻度が増加する冷感受性ユニットがある。 この2種類のニューロンは主に視床下部前区域/視床下部前部（PO/AH）に存在し.熱に敏感なニューロンが冷に敏感なニューロンよりも有意に多いことから.中枢温度受容器は主に暖かい刺激と熱い刺激を感知していることがわかります。
1.2.2 視床下部調節点説は.視床下部のPO/AHが体温調節の中枢統合機構に重要な役割を担っているとするものです。 脊髄.延髄.脳幹網様体の中枢温度感受性ニューロンが.感知された局所組織温度変化情報および求心性温度情報とともに.PO/AH領域に収束している。 体温は.内分泌系が関与する皮膚血管弛緩.汗腺分泌.骨格筋活動.臓器代謝レベルの調節を通じて.比較的一定のレベルに維持される。
1.2-3 体温調節反応 視床下部は.主に汗腺と血管を調節し.冷え性を誘発することによって.正常な体温を維持しています。 体温調節防御反応が発動するコア温度は閾値（しきいち）と呼ばれ.通常37℃です。 側坐核の温度が熱反応の閾値を超えると.熱感受性ニューロンが発するインパルスの頻度が増加し.熱放散が活発になり.活発な毛細血管の拡張.発汗.熱産生の減少が現れ.体温は37℃まで下がります。 核温度が低温反応閾値以下になると.低温感受性ニューロンのインパルス頻度が増加し.熱感受性ニューロンの活性が低下して.熱産生の増加を引き起こす：例えば.臓器代謝を高めるために甲状腺分泌が増加し.動静脈短絡血管の血管収縮により血流が減少し.熱放散の減少.寒気の際の不随意筋運動により基礎代謝量が正常値の2～3倍まで増加」。 熱反応閾値と寒冷反応閾値の間の芯温は閾値間領域と呼ばれ.約0.2℃であり.この領域内の体温変化では自律神経の体温調節反応は起きない。
2.周術期の低体温に影響を与える要因
2. 1 年齢
加齢の影響により.高齢者は皮膚が薄く.体重に対する体表面積が大きいため.寒い手術環境でも放熱しやすくなっています。 高齢者の筋萎縮は.筋数が減少し.安静時筋緊張が低下するため.筋緊張の熱産生が低下する。 高齢者の皮膚血管収縮反応は低下し.寒冷刺激に対する血管収縮反応の閾値は成人より低く.高齢者は体温調節能力の低下と代償能力の低下により.環境の影響を受けやすくなっています。
2.2 室温
室温が32℃以上で3時間以上全身麻酔を行うと.75％～85％の患者で体温が38℃まで上昇する可能性がある。 室温が2l℃以下で手術時間が2時間以上の場合.すべての患者の体温は34～36℃まで低下することがある。体温低下の程度は.特に高齢者の低体温環境で顕著である .
2.3麻酔方法と麻酔薬
全身麻酔と局所麻酔の両方は.正常で正確な体温調節を損なう可能性があります。
全身麻酔時の芯温の閾値間幅は.正常値の2O倍の4℃に達することがあります。 すべての全身麻酔薬は.用量依存的に芯温の低下を引き起こし.その後.寒さに対する防御反応を引き起こし.例えばイソプロテレノールは.ほとんどが直接的な血管拡張作用を持ち.強心薬は骨格筋を麻痺させて筋緊張増加による発熱作用を失わせ患者の悪寒を抑制させる作用を持っています。 したがって.介入しなければ.術後全身麻酔を受ける患者には浅い低体温がほぼ常に存在することになる。 全身麻酔下で体温が低下する過程は.再分配I線形-プラトー相という3つの時間相に分けられる。 第1相は麻酔導入後1時間以内に起こり.麻酔薬が中枢の体温調節を障害し.体温が中枢から末梢に移動し.中核体温が1℃～1.5℃急速に低下する。第2相は麻酔導入後2～3時間後に起こり.皮膚を通して放射と対流により熱が末梢環境に失われ.中核体温はゆっくりと低下できる；第3相は体の中心温度がある冷反応の閾値まで低下すると起こる。 第3段階は.体の芯温がある冷温反応の閾値まで下がると体温調節血管の収縮が誘発され.皮膚の熱損失が減少して体温が一定に保たれます。 しかし.この時点で温熱対策を行わないと.まだ熱が失われているため.体温はさらに低下してしまいます。
髄腔内麻酔で早期に体温が低下するのは.全身麻酔と同じように体温が再分配されるためですが.再分配は下肢に限られるので.体温低下の程度はやや小さくなります……。 全身麻酔と異なり.気管内麻酔は末梢から下肢の中枢性体温調節血管収縮を遮断するため.体温は直線的かつ持続的に低下し.プラトー期はない。 また.局所麻酔は末梢の温度受容体の求心性神経を遮断し.局所麻酔薬が末梢血管を拡張するため.皮膚温が上昇し.視床下部は遮断された部分が温かいと勘違いして寒冷反応を起こさず.その時点で閾値が0.5℃下がることがあります。
再分配性低体温は.局所麻酔単独や全身麻酔よりも.局所麻酔と全身麻酔を併用した方が早く起こり.線相の体温低下が早く.重症低体温になりやすい。
2.4 吸入ガスの温度・湿度を適切に調整しない人工呼吸の術中操作.皮膚の露出面積が大きい.ヨードやアルコールなどの揮発性消毒剤で患者の皮膚を拭く.胸腔・腹腔の長時間露出.冷たい液体で体腔を洗い流す.加熱されていない液体や貯留血液を大量に静脈内滴下すると.著しい熱損失となることがある。 室温の晶質液1Lや4℃の血液200mLを投入すると.体温が0.25℃低下することが報告されています。
3. 3. 3. 3. 3. 3.
3.1 全身麻酔薬への影響
イソプロテレノールの定率注入時.血漿中薬物濃度は低体温患者の方が正常体温患者より高かった。 浅部低体温では.フェンタニルの血中濃度は体温の低下とともに上昇し.ミダゾラムのクリアランスは体温の低下とともに減少し.ベクロニウムとアトラクリウムの作用発現は遅れ.作用時間は延長し.回復時間が延長することがある。 低体温では揮発性麻酔薬の組織溶解度が上昇し.より多くの揮発性麻酔薬を吐き出す必要があるため.患者の麻酔からの回復時間が延長される。
3.2誘発性呼吸器合併症
低体温は気管支痙攣と気管支分泌の増加を引き起こし.髄質呼吸中枢を抑制し咳反射を阻害し.毛様体運動を弱め気道保護反射を弱める。 低体温は.酸素化ヘモグロビンの解離曲線の左方シフトおよび酸素利用率の低下により.組織低酸素を引き起こす。 組織低酸素に凝固機能障害が加わると.肺損傷を引き起こす可能性がある。 高齢者では胸壁の硬化が進み.呼吸筋が弱まり.肺予備能が低下するため.周術期の低体温は肺感染症などの呼吸器合併症を誘発しやすく.これは高齢者の周術期死亡の高リスク要因の1つである。
3.心血管系の有害反応の増加
Zhang Zhixiongら「「低温定常血中濃度はストレス後に交感神経の興奮性を高めるが.迷走神経興奮性は有意に変化しないことを発見した。 交感神経緊張の亢進は.心拍数を増加させ.心筋収縮力を高め.心拍出量を増加させる。 交感神経緊張の亢進はまた.末梢血管収縮と循環抵抗の増大を引き起こし.心筋虚血と不整脈を増加させる。 低体温は血液粘度を上昇させ.血管抵抗を増大させ.また静脈うっ血を起こし.局所組織への酸素供給を低下させ.さらに深部静脈血栓症を引き起こすことが.Frankらの前向き無作為化試験で示されている。 また.低体温は低カリウム血症を引き起こし.両者はある程度正の相関があり.低カリウム血症は心室頻拍や心室細動などの不整脈の原因となる。 中等度の低体温（28~C～32%）の場合.患者の心拍数は遅くなり.房室ブロックを起こしやすくなります。 高齢者は心血管系疾患を併せ持つことが多い。 高齢者では心筋繊維の増殖.迷走神経緊張の亢進.心臓ペースメーカー細胞の減少による心筋コンプライアンスの低下.心筋収縮力の低下.心臓予備機能の低下により狭心症のリスクがあり.遅い洞心拍の冷え込みで体の酸素消費量が数倍にもなり.心肺予備機能の低い高齢者.特に心筋虚血の患者では高齢者の周術期低体温はよりいっそう 高齢者の周術期の心血管系有害事象が発生しやすくなります。
3.4凝固機構の障害
ある研究では.異なる温度条件でプロトロンビン時間を測定したところ.3℃の温度低下でプロトロンビン時間が約10％増加したと報告されています。
低体温では血小板の接着や凝集に異常があり.血小板活性化因子の利用率が低下しています。 Cang Jingは.「周術期の低体温は血小板数を減少させ.血小板活性や凝固因子活性を低下させるため.凝固が抑制され出血時間が延長する」と報告した。 そのため.低体温は術中出血量を16％増加させ.出血の相対リスクは22％増加するIt7]。 低体温の患者は輸血の必要性が高まる」とされているが.そうでない人もいる。
3.5 免疫機能の抑制.
低体温は好中球の貪食能と酸化的殺傷力を低下させ.創感染率を上昇させる。 Floresの報告によると.周術期の患者の創感染率は.平熱の患者の6.3倍である。
3.6 覚醒の遅れ
低体温は麻酔薬の作用時間と回復時間を延長させ.年齢と覚醒時間に相関がある」「術中の低体温は高齢者の術後覚醒室滞在を延長させる」。
3_7 悪寒 低体温は術後の悪寒の発生率を40％増加させる.悪寒は体内の酸素消費量を増加させ.鎮痛剤の投与量を増加させ.創部剥離の可能性を高める.患者は創部の痛みよりも術後の悪寒の痛みを覚えている.悪寒も高齢者の呼吸・循環器の有害事象発生を増加させる.などです。
3.その他：低体温の患者は正常体温の患者よりも術後死亡率が高く.特に重度の外傷の患者では低体温の患者は正常体温の患者よりも罹患率と死亡率が著しく高くなる。 低体温.アシドーシス.凝固障害が構成する悪循環の中で.低体温の患者は正常体温の患者よりも罹患率と死亡率が著しく高くなるのである。
4.周術期低体温症の予防
フランクなどの研究によると.周術期低体温症予防の使用コストは.周術期低体温症の患者の治療コストの1％程度に過ぎない。 したがって.予防は治療よりも優れている。
4.1 医療従事者は周術期低体温に注意
（1）麻酔科医は周術期低体温の危険性を認識し.術中の体温を36以上に保つこと。 周術期低体温の治療に関するASAガイドラインでは.30分以上全身麻酔を受ける患者と体温の著しい変化が予測される局所ブロック患者（体腔手術.長期大手術など）は術中の体温を監視するよう勧告しています。 現在.肺動脈カテーテルに取り付けたセンサーで測定した血液温度がコア温度測定のゴールドスタンダードとされている[22]。 o さらに.鼻咽頭.食道.直腸.鼓膜もコア温度測定の部位である。 (2) 手術室の温度は23％～25％℃.相対湿度は60％～70％が望ましい。 長時間の手術の場合は.露出した皮膚に温かい生理食塩水のガーゼを当てる。体腔洗浄液を温める。(3)手術の行き帰りに掛け布団をかけるほか.頭.首.足の保温に特に注意する。(4)手術前に心理的安心感を与え.緊張による冷刺激に対する患者の閾値を低くできるようにする。
4.2 体表加温
術前の加温は.体温の再分配をほぼ防ぐ.または減らすことができ.加温面積を最大化することで熱傷の発生を抑えることができる。
(1)非手術部位をカバーで受動的に隔離すると.熱損失を30％削減でき.その効果は主にカバー面積に比例する。(2)能動的加温 ほとんどの患者は保温のために能動的加温を必要とし.非侵襲的加温方法としては強制送風加温システムと熱抵抗加温毛布が最も効果的です 高齢者は皮膚の感受性が低く.火傷しやすいため.電気毛布を使用すると.火傷しやすくなります。 電気毛布を使用する場合は.毛布の漏れや火傷を防ぐために使い捨ての中敷きで覆う必要があります。温熱毛布機を使用する場合は.胴体の加温よりも四肢の加温が効果的です。
4.3 加温輸液
環境と等温の輸液や凍結血液製剤は体温を低下させる。 輸液前に37℃に予熱することが望ましく.輸液ウォーマーを使用して輸液中の血液製剤や液体を温めると熱損失を有効に減らし.体温低下を防止できるが.それでも中心温度を上げるには十分ではなく.代謝率を上げるためにアミノ酸を点滴すると効果的な方法と言える。
4.4気道加温
機械式人工呼吸の患者では.湿熱交換器を備えた麻酔器加湿モジュールの使用は.吸入空気を暖め.呼吸熱損失を減らし.呼吸繊毛運動阻害を減らすのに有効であるが.体温上昇にはほとんど役立たない。
4.5 術後の加温
術後の湿った衣服は速やかに着替えて体を乾燥させ.掛け布団で覆っておく。 患者のニーズに応じて適切な方法で体温を上昇させる。
以上より.高齢者は生理機能の低下により術中低体温になりやすく.低体温に伴う様々な合併症が高齢者ではより深刻になる可能性があります。 したがって.周術期の加温は高齢の患者にとって特に重要である。