まず.不妊症を理解するためには.妊娠がどのように成立するのかを知ることが大切です。
妊娠はシステムプロジェクトであり.妊娠が成立するためには一連の条件が整っている必要があります。 男性の場合は.セックスで排出される健康な精子が十分にあれば.比較的簡単な条件です。 女性の月経周期と妊娠は密接に関係しています。 月経周期の半ばを過ぎると.プロゲステロンの影響を受けた子宮内膜は「分泌型」になり.受精卵を受け入れる準備が整います。 この時期に妊娠しなかった場合.準備された子宮内膜は剥がれ落ち.毎月おりものの形で排泄されます。 女性の体内の卵巣は.毎月受精の準備をし.月の半ばに排卵が起こります。 そうして初めて.子供となるのです。
これらのプロセスのいずれかに問題があると.正常な妊娠が妨げられ.不妊症につながる可能性があります。
臨床用語で不妊症とは.男女が1年間正常な性交を行っても妊娠しないことと定義されています。 通常であれば.その確率は80％以上です。
妊娠のプロセスを理解することで.不妊に関する検査をどのように進めていけばよいのか.大まかに把握することができます。 不妊症の検査は.単純なものから複雑なものへ.非侵襲的なものから侵襲的なものへ.段階を踏んで.最も価値のある情報を最もシンプルなコストで得る.これが臨床の現場での原則である。
不妊症と診断された場合.最初に行う検査は男性パートナーの精液で.精子の量や質に異常がないかどうかを調べるもので.非侵襲的な検査なので.まず最初に行うべきものです。 精子検査の注意点は.精液検査の5日前から性交渉がないと不正確な検査になることです。 男性パートナーの精液に量的な異常や質の異常が認められた場合は.男性科でさらに検査を行い.異常精液の原因を把握する必要があります。
検査の結果.男性パートナーに問題がなければ.次に女性パートナーの検査を行う必要がありますが.これは比較的複雑で侵襲的な検査となります。
女性パートナーの最初の検査は比較的簡単です。 前述のように.女性は毎月排卵がなければ妊娠することができませんが.排卵を調べる方法はいくつかあります。
1.より簡便な方法は基礎体温測定法です。 排卵後に卵巣の黄体が発達し始めると.朝の静かな状態で測定した体温がプロゲステロンの影響を受けて上昇するので.基礎体温測定法では体温が低い月経周期初期と体温が0.5℃上昇した後期（二相性体温がある場合）で排卵があるかどうかを判断することが可能です。
月経周期の途中で.卵巣は黄体形成ホルモン（LH）というホルモンの働きで排卵しますが.最近はLHを測定する排卵検査薬も販売されており.排卵があるかどうかを知ることもできます。
3.特に月経中期に超音波で卵巣内の卵胞の発育を直接観察し.肥大した卵胞を観察し.その後破裂した場合.排卵が起こったかどうかを判断することも可能である。 通常.最初の2つの方法は安価で.排卵のモニタリングに好まれますが.3番目の方法は超音波検査の通院が必要で手間がかかるため.排卵促進中の卵胞のモニタリングに使われるのが一般的です。
また.子宮付属器の超音波検査も不妊症を知る上で重要な検査である。 卵管や卵巣に良性の嚢胞が存在する場合もあるが.臨床診断の補助として有用である。
排卵に問題がなければ.次に調べるのは卵管の開存性です。卵管は骨盤内に炎症があると閉塞したり液体が溜まりやすく.不妊の大きな原因となります。 卵管洗浄とは.生理食塩水を子宮腔内に注入し.抵抗によって卵管の開存性を判断するものです。 子宮腔内への注入圧が高すぎると.痛みを伴うことがあり.卵管閉塞の存在が示唆されます。 卵管造影は.子宮腔内に造影剤を注入し.子宮と卵管をX線で検査します。 子宮卵管造影との違いは.後者がX線フィルムで保存され.別の施術者が卵管の状態を近似的に把握できる点です。 通常.卵管X線検査は.骨盤腔の被覆状態を見るために.最初の検査から2時間または24時間（使用する造影剤によって異なる）後に再検査する必要があります。 卵管洗浄や子宮卵管造影は.膣から子宮腔内に液体を注入するため.感染の可能性があり.患者さんに不快感や痛みを与えるリスクがあることから侵襲性が高いとされていますが.腹腔鏡や子宮鏡検査に比べると.比較的侵襲性は低くなっています。
卵巣のホルモン状態を調べる場合.通常は月経周期の2日目に採血し.エストラジオール（E2）.プロゲステロン（P）.卵胞刺激ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）.アンドロゲン（T）.プロラクチン（PRL）をチェックします。 月経周期の後半にプロゲステロンの濃度を調べると.黄体の働きがわかることがあります。
抗精子抗体などの検査は.現在.学術的に意見が分かれているため.ここでは触れない。 この検査が臨床的にどの程度適切であるかは.さらに評価する必要があります。
不妊症の検査で最後に行われるのが.腹腔鏡と子宮鏡を組み合わせた侵襲的な検査です。 通常.腹腔鏡は子宮や卵管.卵巣.腹膜など腹腔内の臓器の表面を把握し.子宮鏡は子宮腔内を見る検査で.片方の検査の不足を補うために.通常一つの麻酔で両者を組み合わせて行われます。 腹腔鏡手術は腹部に数カ所の穴を開けて行うのが一般的で.子宮鏡手術は腟内を診察して行う。 腹腔鏡や子宮鏡の利点は.卵管や子宮の形状を画像で把握するのであれば.内視鏡は直接観察するので.よりダイレクトにわかるということです。 また.卵管に液体が溜まっていれば腹腔鏡下で卵管再建術やストーマを.子宮筋腫があれば腹腔鏡下で.子宮腔内にポリープや横隔膜があれば子宮鏡下で切除するなど.手術中に異常が発見されればすぐに処置できることも利点の一つです。 麻酔を必要とする手術であるため.合併症のリスクがあります。 通常は.これまでの検査で原因が見つからない場合や.原因が見つかっても腹腔鏡や子宮鏡での治療が必要な場合にのみ検討される手術です。
また.これまでの調査でも不妊の原因が見つからない場合もあり.臨床的には原因不明不妊と呼ばれることがあります。
不妊の原因がわかれば.次は治療を検討することになります。
男性パートナーの精液の異常の問題は.男性の検査や治療が必要な場合が多い。 精子の質の異常の程度によっては.精子を濃縮する人工授精や.個々の精子を採取して卵子に直接注入する顕微授精を医師から勧められることがあります。 ちなみに.精子は高温に弱く.高温の環境で長時間作業や運転をしていると.陰嚢の温度が高くなりすぎて.精子の発育に影響を与えることがあります。 したがって.長時間の暑さを避けることも.男性の精子の質を向上させるために有効です。
卵巣の排卵障害による不妊症の場合.「妊娠できないのではないか」という不安が常につきまとい.緊張すればするほど排卵が抑制されるなど.精神的な要因に悩む患者さんもいます。 卵巣の機能が良好であれば.通常は排卵を促すことができますが.卵巣の機能が早期に低下している場合や.高齢の場合は排卵が困難となり.他人の卵子を借りて妊娠することも検討しなければならない場合があります。
卵巣黄体の機能異常の治療は比較的簡単で.人工的にプロゲステロンを補充することで必要なプロゲステロンを補うことができます。
子宮内外の器質的な異常がある場合は.子宮鏡や腹腔鏡による治療が行われることが多いです。 例えば.子宮内膜症では.月経困難症や性交痛を伴うことが多く.腹腔鏡手術で治療できれば.術後に妊娠する確率が高くなることが多いのだそうです。
卵管閉塞による不妊症では.腹腔鏡下卵管吻合術や再疎通術を検討する場合もあり.卵管ガイドワイヤーによる子宮鏡下再疎通術を試みる病院もありますが.これがうまくいかない場合は.卵管問題解決の最終手段としての体外受精となることがあります。
不妊治療における中医学の位置づけについては.エビデンスに基づく医学的根拠が乏しいため.広く支持されているわけではありません。 しかし.中医学は過剰治療で潤う悪徳病院も多く.熱心な開業医に簡単に騙される「子宝病院」にも注意が必要です。
不妊症は.治療が難しい病気ではなく.標準化された診断と治療が重要な鍵を握っています。 このプロセスには数ヶ月かかることもあります。