乳腺は原始外胚葉から発生し.発生5〜6週目に胚の腹面に腋窩から鼠径部にかけて一対の紐状の原始乳線が形成される。 生後1～2週間は.母体からもたらされるさまざまな胎盤ホルモンの影響で.乳管の上皮から乳汁状のものが管腔内に少し分泌され.乳頭から液体が溢れ出すことがあります。 この間.乳腺は思春期を迎えるまで比較的安定して静止しており.この間は基本的に男子と女子の乳腺に本質的な生理的・解剖学的差異はない。 性成熟期に入ると.女性の乳房は発達を続け.男性の乳房は一般に発達しなくなります。 一部の男性では.生理的または病理的要因によるエストロゲンとアンドロゲンの比率の不均衡により.男性の乳房組織が異常発達し.乳房内の結合組織が異常増殖することを女性化乳房と呼んでいます。 女性化乳房には.生理的なものと病的なものの2種類があります。 生理的女性化乳房は.ほとんどが生理的内分泌疾患によって引き起こされ.思春期に最も多くみられます。 病的（二次性）女性化乳房の多くは.内分泌疾患や他の臓器の疾患による内分泌機能障害によって引き起こされます。 女性化乳房の約半数以上は明確な原因が見つからず.各種ホルモン測定も正常で.これを特発性女性化乳房と呼びます。 女性化乳房はほとんどが良性で.悪性の変化はまれです。 鄭州大学第一附属病院乳腺外科 Guo Guangcheng
(A) 病因
1.生理的乳房肥大
男性の乳房の発達は.ほとんどがエストロゲンの分泌の増加またはアンドロゲンとエストロゲンの比率の減少によると考えられています。 男性の女性化乳房の主な原因は.過剰なエストロゲンです。
(1). 新生児期の男性乳房の発達：その発生率は60％から90％で.出生時に乳房結節の肥大として現れ.母体または胎盤からエストロゲンが胎児の血液循環に入り.乳房組織に作用することにより起こります。 通常は3〜4週間で治まりますが.あまりに長く続く場合は内分泌疾患や遺伝子の疾患に注意する必要があります。
(2). 思春期男性における乳房の発達：思春期の男性に一過性の乳房肥大が起こることがあり.その発生率は約30％から60％.通常10歳から12歳で始まり.13歳から14歳でピークに達します。 思春期の男性で持続的な男性乳房の発達が見られるのは5％未満です。 多くの男児では.乳房切開の程度は非対称で.片側が大きく.左右の乳房切開の出現時期が一致しないこともあり.乳輪部の下にボタン状のしこりを痛みを伴って触知し.通常は発赤や腫脹はありません。
(3). 老人性男性乳房の発達：老人性男性乳房の発達は.50歳から80歳の間に最も多く見られます。 高齢男性の多くは.程度の差こそあれ.精巣機能が低下し.血漿中の遊離テストステロン濃度が低下しています。 また.高齢者では体組織の脂肪量が増加するため.末梢組織におけるアロマターゼの作用が増大する。 これらの変化は.血漿および乳房組織におけるエストロゲン/アンドロゲン比を増加させ.乳房組織の過形成を引き起こすのに十分であり.この現象は加齢に伴い増加する。 しかし.高齢者の場合は.まずエストロゲン分泌腫瘍.心血管疾患.肝臓疾患.腎臓疾患などの器質的疾患の可能性を排除することが重要であり.これらも乳房肥大の原因となることがあります。
2.病的な乳房肥大
(1). エストロゲン濃度の上昇： （1）精巣腫瘍：一部の精巣腫瘍（絨毛がん.間葉系細胞腫瘍など）は.絨毛性ゴナドトロピン（HCG）を産生し.残存精巣組織におけるテストステロンとエストラジオールの合成を高める可能性があります。 また.がん組織ではアロマターゼの濃度が高いため.アンドロゲンがエストロゲンに過剰に変換されることがあります。 精巣腫瘍によるエストロゲン産生の増加は.ゴナドトロピン分泌を抑制するようにフィードバックされ.二次的にアンドロゲン産生を減少させることになります。 その結果.エストロゲンとアンドロゲンの比率が著しくアンバランスになり.肥満細胞症が発症するのです。 (ii) 副腎皮質腫瘍：一部の副腎腫瘍は大量のエストロゲンを産生し.エストロゲンとアンドロゲンの比率を増加させる。 (iii)肝疾患：肝硬変の場合.エストロゲンの不活性化が低下し.一方アンドロゲンの芳香族化が促進されるため.相対的にエストロゲンが増加することになります。 (iv) その他：真の両性具有.視床下部や下垂体前葉の腫瘍や過形成.先端巨大症は.エストロゲン産生を相対的または絶対的に増加させることがあります。
(2). アンドロゲン分泌過多：クラインフェルター症候群.停留睾丸.睾丸炎.精巣外傷など.原発性あるいは続発性の性腺機能低下症の患者は.性腺機能低下とアンドロゲン分泌の低下が見られます。同時に.ゴナドトロピンのフィードバック増加によりライディヒ細胞が刺激されてテストステロンを分泌し.その一部が末梢でエストロゲンに変換されて.上記の変化の最終結果としてエストロゲンとアンドロゲンが増加します。 これらの変化の最終的な結果として.エストロゲンとアンドロゲンの比率が増加します。
(3). その他の疾患：①甲状腺機能亢進症：甲状腺機能亢進症の男性の約10％に乳腺の発達が見られますが.その原因は不明です。 患者さんの甲状腺ホルモンが上昇し.血漿中のSHBG濃度が上昇し結合テストステロンが増加して.フリーエストロゲン/アンドロゲン比が増加することによって起こる可能性があると言われています。 (ii) 慢性腎不全：毒物の蓄積により精巣機能が阻害され.血清テストステロン値が低下することがある。 (3) 栄養失調：慢性消耗性疾患に多くみられ.アンドロゲン合成の低下.下垂体ゴナドトロピン合成・分泌の阻害を引き起こします。
(4). 薬物：エストロゲンおよびその類似体.アンドロゲン拮抗薬に加えて.以下の薬物が乳房肥大を引き起こすことが報告されています：絨毛性ゴナドトロピン.シメチジン.スピロノラクトン.アンドロゲン.クロルプロマジン.リスデキサムフェタミン.ペニシラミン.ジフェンヒドラミン（マリリン）.カルシウム拮抗薬.イソニアジド.ACE阻害薬.フェニトインナトリウム.三環系抗鬱薬.ジアゼパム（バリウム）.大麻などです。 これらの薬剤はすべて.異なるメカニズムで病気を引き起こします。
異なる病因の男性における乳房の発育は.同じ組織学的変化を示す。 初期には.管の延長.新しい苞や枝の出現.間質における線維芽細胞の増殖を伴う管系の過形成が特徴的である。 後期（数年後）には.上皮の増殖性変性.進行性の線維化およびヒアルロン酸変性.腺管数の減少.単核細胞の浸潤が見られるようになります。 広範な線維化とヒアルロン酸変性の段階まで進行すると.乳腺の完全な退縮は望めません。 一部の病的な女性化乳房を除き.ホルモン値は正常範囲内であり.PRLは乳房の成長ホルモンではなく.女性化乳房に直接影響しないため.PRL値は正常である。
(ii) 臨床症状
主な症状は乳房の肥大で.原因によって両側性.非対称性.片側性があります。 一般に.乳房内に円盤状の結節やびまん性の腫大を触知することができ.皮膚との癒着はなく.硬い感触である程度の可動性があります。
(iii) 診断
1.詳細な病歴をとり.投薬歴や特定の病気（肝硬変など）の既往歴がないかどうかを調べる。
2. 身体検査.身体発育を理解するために.精巣の異常発育.甲状腺結節などがあるかどうか。
3.臨床検査 ⒈性ホルモン測定法.ゴナドトロピン測定法。 これにより.原発性または続発性腺機能低下症の診断が可能となります。 肝機能検査.腎機能検査。 肝不全.腎不全の診断に役立つ。 コルチゾールとACTH.17-OHP.17-ケトステロイドおよび17-ケトジェニック固体ケトンのアッセイ。 先天性及び先天性副腎皮質過形成を評価することができる。 その他の補助的な検査： ⒈ 乳房超音波検査.マンモグラフィ。 これらは.脂肪と乳房組織を区別することができ.乳がんを適時に除外するのに役立ちます。 乳房の病理組織学的検査で.さらに診断を確定する。
通常.0.5cmを超える腺組織がこの疾患の診断基準として認識されています。 乳房肥大の診断は.真の乳房肥大と仮性乳房肥大を区別することから始まる。 偽乳房肥大は.腺の過形成ではなく.脂肪の沈着による乳房の肥大である。 この疾患の患者さんは一般的に肥満の傾向があり.乳房の痛みや圧痛はありません。 真の乳房肥大では.乳頭を中心に四方八方に伸びる弾力性のある円盤状の組織を触知することができます。
また.乳房肥大症の診断には.乳がんとの鑑別が必要です。 一方.男性乳がんは.通常.高齢の男性にみられ.片方の乳房に孤立したしこりがあり.境界がはっきりせず.圧痛がないことが多く.乳輪の皮膚癒着や腋窩リンパ節の腫大を伴い.乳首の分泌物.陥没.偏位などの皮膚変化を認める場合があります。
(iv) 治療
乳房肥大の治療は.まず原因を突き止め.その原因に応じた治療を行うことから始まります。 一般に.病因がはっきりしている患者さんの場合.主原因が取り除かれると乳房肥大の症状は軽快していきます。 薬が原因の場合は.薬を中止すれば肥大は自然に回復します。 思春期男性の乳房肥大は自然に治るので.ほとんどは治療の必要はなく.患者さんに説明した上で臨床的に観察することが可能です。 臨床的に重大な乳房痛や圧痛のある方.外見や心理的な幸福感に影響を与える大きな乳房のある方には.臨床的な介入が必要です。 乳房肥大の一般的な治療法は.薬物療法と外科的治療です。
1.薬物療法
(1). アンドロゲン製剤
(1) テストステロン：低血圧症の患者に有効である。 エナント酸テストステロンは.一般的にアロマターゼによってエストラジオールに変換されることなく.体内のテストステロンのレベルを向上させるために使用されます。 通常.1回200mgを3～4週間間隔で筋肉内注射する。 (2) ジヒドロテストステロン ヘプタン塩：標的細胞に直接作用し.アロマターゼの作用を受けず.より効果的である。
(2). タモキシフェン（トリアムシノロン）
標的組織のERに結合し.エストロゲンの作用を阻害するエストロゲン拮抗薬である。 通常.1日20mgを経口投与する。タモキシフェンは.1ヶ月以内に乳房の痛み又は圧痛を軽減する効果がある。
(3). クロミフェン(clomiphene)
抗エストロゲン作用が大きく.中高年の乳房の発達を抑える可能性がありますが.乳房の発達そのものを引き起こす可能性もあり.副作用も大きくなります。 1日50〜100mgを経口投与し.約70％の患者さんに程度の差こそあれ.効果が認められます。
(4). ダナゾル（danazo1）
抗絨毛性ゴナドトロピン薬として1日3回200mgを3～9ヶ月間投与し.成人および青年期の乳房肥大に有効で.疼痛や乳房の発達を抑制するが.浮腫.悪心.脂漏性皮膚炎.体重増加等の副作用がある。
2.外科的治療
薬物療法が長期にわたって効かない場合や.長年乳房が大きくなっていて患者さんの精神的負担が大きい場合.大きな女性化乳房やがんの疑いがある場合などは.外科的切除が必要になります。 適応症は.(i)思春期末期または思春期以降に乳房が発育し.直径が4cmを超え.薬物療法が無効な男性.(ii)重度の美容障害を有する男性.(iii)悪性変化が疑われる男性.です。
現代の乳房形成術は.大きく分けて.脂肪吸引術.開腹切除術.脂肪吸引術と開腹切除術を併用した3つのタイプがあります。 開腹手術のアプローチは.通常.腺の皮下切除（乳頭と乳輪を温存する）です。 乳房の乳輪下組織は.通常.乳輪周囲アプローチで切除します。 近年.乳房切除術の技術が進歩し.安全性が向上しました。 乳房の皮下腺切除を伴う乳房全摘術は合併症が少なく.美容的にも良好で.ほとんどの女性化乳房に対して最適な手術方法であると考える学者もいます。 腺組織の切除は.確定診断のための病理検査に回す必要があります。