I. 妊婦が仰向けになって死ぬことはあるのでしょうか？
先日.妊娠糖尿病の疑いと羊水過多による巨大児の疑いで37週目に入院した41歳の肥満妊婦（身長173cm.体重128kg.妊娠前113kg）が.退院後9日目に夫に寝室で遺体で発見されたことが報道されました。 故人はベッドに仰向けに寝ており.剖検の結果.頸静脈と鎖骨下静脈の拡張.下大静脈の萎縮.両下肢の静脈の拡張と鬱滞が確認されました。 死因は「仰臥位低血圧症候群」と診断された。
なぜ.75％もの妊婦さんが妊娠中に息切れを起こすのでしょうか？
妊娠中に最大で75％の妊婦が息切れを経験する理由は様々ですが.その中でも重要なのは2つです。
1.横になっていると.肺の酸素貯蔵量が少なくなる（息切れする）
妊娠中は横隔膜（胸腔と腹腔の間にある呼吸筋）が上昇して肺を圧迫するため.肺の酸素貯蔵量が極端に減少するのです。
(1) 満期時には.妊娠前と比較して最大80％減少します。
(2)平置き時は.残りの20％にさらに70％を上乗せした値。
(3) また.妊娠中の酸素消費量は.妊娠前に比べて40～75％多くなります。
(2) 横になると血圧が下がり.臓器への血液（酸素）供給が不足する（吐き気）
血圧が低下し.臓器への血液供給（酸素）が不足すると.呼吸困難に陥ることがあります。 また.吐き気.嘔吐.胸や腹部の不快感や痛み.手足のしびれ.視覚障害.耳鳴り.頭痛.めまい.イライラなどを感じることもあります。さらに.パニックや顔面蒼白.偽汗などのショック症状も出ることがあります。 さらに重症の場合は.妊婦が失神して死亡することもある。
多くの中・後期妊婦は.時にこれらの症状を自ら望んで膝を曲げて足を抱えたり.横向きになったりして.横臥位で発見することがある。 このような現象は古くから産科医が認識しており.妊娠後期には血圧の低下に加え.妊婦が横になると下肢の静脈圧が上昇することが分かっている。
第三に.妊娠20週以降は.平らに寝かせてはいけません。
妊娠中の子宮は12週で骨盤腔から出始めますが.一般的に20週までは.子宮の底がへその高さで感じられるようになり.つまり子宮が本当に腹腔の中に入っていることになります。
したがって.妊娠20週以降の妊婦は.どんなときでも横になってはいけないのです。 特に.早産.多胎.巨大児.肥満などのハイリスクな患者さんには.その傾向があります。 一般に.低血圧は仰向けに寝てから3～10分以内に起こると言われており.万が一この間に寝てしまうと.二度と起きられなくなる危険性があるので.力を入れるときはなおさら注意が必要です。
また.医療従事者は.陣痛中は常に女性の子宮が左側に傾いた状態を保つように特に注意する必要があり.妊娠20週以降の帝王切開や産科以外の手術では.患者が手術ベッドに横切ったらまず患者の右側を起こすようにしましょう。 その他.全身麻酔や腰椎麻酔では.血管収縮代償能が低下する。 この補償が失われるため.腰椎麻酔による血圧低下と「仰臥位低血圧」が組み合わさり.帝王切開の腰椎麻酔後に循環虚脱を起こし.患者が死亡することが文献で報告されています。
IV.仰臥位低血圧症候群とは？
ここでは.普段医師が測定している動脈血圧の問題を取り上げることにします。
1930年代から1950年代にかけて.このような症例が医学文献に多数報告された。 1950年代から1960年代にかけて.医師たちはこの現象の原因を突き止め.大動脈（お腹の中の太い動脈）と下大静脈（お腹の中の太い静脈）の圧迫による「仰臥位低血圧症候群」と名付けたのである。
下肢の静脈血は通常.腹腔内の下大静脈を経由して心臓に戻される。
1.妊娠月数が増えるにつれて子宮は大きくなり.子宮を感じられるようになる妊娠20週ごろには.子宮は骨盤から腹腔内に移動しています。 そうすれば.立ったり横向きになったりしても.子宮が下大静脈を圧迫することはありません。
2.横になると子宮が下大静脈を圧迫するため（静脈圧は動脈圧より低く.静脈の壁は動脈より薄いので圧迫されやすい）.下肢からの静脈血が心臓に戻り切らず.同時に下肢の静脈圧が上昇します。 心臓に血液が戻らなければ.心臓が強く拍動していても.体に何も届けることができない。 心臓が十分な血液を送り出せなくなると.血圧が下がり.妊婦さんに上記のような様々な症状が現れるようになるのです。
3.積極的に横向きになると.下大静脈が圧迫されなくなります。 膝を曲げて足を持つと.下肢の静脈圧が上がり.下大静脈の圧迫による心臓への血液の戻り不足をある程度克服できるので.症状の緩和を実感できます。 横になると.下大静脈が圧迫されるだけでなく.腹腔内の大動脈も部分的に圧迫されることがわかったのです。
4.動脈の遠位枝（子宮卵管動脈や下肢の動脈など）への血液の灌流が不十分になることです。
5.子宮胎盤への血流不足は.胎盤剥離や胎児低酸素症を引き起こす可能性があります。
また.血圧の低下は.脳への酸素供給不足や妊婦の腎血の灌流低下を引き起こし.子宮の尿管圧迫と相まって尿量を減少させます。
V. 大動脈-下大静脈圧迫による仰臥位低血圧にどう対処するか？
多くの妊婦さんは.不快な症状を和らげるために本能的に横向きに寝ます。
また.母親の右股を高くし.骨盤を15～30度左に傾けると.完全には緩和されないものの.下大動脈大静脈の圧迫が軽減され.これらの血管の圧迫による合併症を効果的に軽減できることが臨床試験で明らかにされています。
15度傾けた姿勢の母親から生まれた赤ちゃんは.横になっている母親から生まれた赤ちゃんに比べて.臍帯血検査や臨床スコアが良好であることが分かっています。 子宮を左に傾けても症状や胎児心異常が緩和されない場合は.完全に左横向きの体位にしたり.左股を高くして子宮を右に傾けてみたりします。
つまり.パッドの角度や向きは.患者さんの状況に合わせて調整する必要があるのです。 特別な空気袋がない場合は.大きな枕や丸めた毛布などを使って.妊婦さんの右側の腰と股を一緒に上げて.腰が不快にねじれないようにすることが多いようです。
仰臥位低血圧症候群」の発症率は100％ではない.なぜ？
なぜなら.大動脈と下大静脈が詰まると.身体はさまざまな対処法をとるからです。
1. 閉塞部位を迂回する血流を確保するため.動静脈側副血行路をより多く形成する。
2.神経反射は.血管収縮を強めて血圧を上げるなどして補う。
3.妊婦では腰椎の前方突出の程度が異なり.前方突出が大きいと下大静脈が圧迫されにくくなります。
しかし.どの個体が大動脈の下大静脈の閉塞を補うだけの動静脈側副血行を有しているか.どの個体が正常血圧に血管収縮を起こすだけの神経反射活動を有しているか.また.脊椎と子宮の関係.子宮の形や軟化の程度が個体によって異なることなどは予測することができない。
また.上肢の動脈圧が正常であれば.腹部大動脈の下枝から灌流される下肢（大腿）動脈圧.（N）動脈圧は低下することが実験で確認されている。 つまり.母親の上肢で測定した血圧が正常であっても.腹部大動脈の圧迫による子宮血流不足や胎児へのダメージの可能性を否定できないのです。
無痛分娩が「仰臥位低血圧症候群」の影響を受けることはありますか？
”仰臥位低血圧症候群 “は妊娠の約30％に起こり.陣痛鎮痛や椎体内麻酔を行った患者に多く見られ.血圧の低下を引き起こす可能性があります。
しかし.陣痛鎮痛や椎体内麻酔を推奨していないわけではありません。 それどころか.母体と胎児にとって陣痛鎮痛はデメリットを上回ると考え.女性には積極的に硬膜外陣痛を勧めています。 「仰臥位での低血圧は予防でき.陣痛鎮痛や静脈内麻酔による低血圧は治療できる。 さらに.麻酔科医がこの分野に注目するようになり.母親と赤ちゃんの全体的な安全性が高まったという文献も報告されています。
そのため.すべての母体と胎児の安全を確保するために.妊娠20週以上の妊婦さんには子宮の左側位を保っていただくようお願いしています。