近年.痔の性質や発生メカニズムの解明が進み.痔の治療は考え方.方法ともに大きく変化しています。 従来の考え方は.右前.右後.左中央の歯状線上にある3つの粘膜の塊が異常構造.すなわち内痔核であり.「男10人に9人の痔核.女10人に10人の痔核」と言われる所以である。 1975年.トムソンは自身の研究成果をもとに.肛門クッション説を初めて提唱した。つまり.従来の概念である 肛門クッションは.実は肛門管の正常な解剖学的構造であり.従来考えられていたような様々な原因による局所静脈瘤が形成する病的な静脈塊ではなく.特殊な動静脈交通からなる血管塊で.外観は静脈に似ているが.その壁内に筋肉層がないため.血管塊が血管海綿体様作用を持ち.細かい腸管のコントロールに重要である点で静脈と異なっています。 1994年.Loderはさらに.内痔核の発症に肛門クッションの亜脱臼が関与しているという説.すなわち.肛門クッションを固定している懸垂靭帯であるTreitz靭帯とPark靭帯が損傷・断裂し.肛門クッションが脱出・亜脱臼することにより発症するという説を提唱しました。 このような理解に基づき.近年ではすべての痔を治療するという概念を捨て.症状のある内痔核のみを治療する学者が増え.治療の目的も痔をなくすことから症状をなくすことに変わってきています。 手術のアプローチも.これまでの解剖学的に可能な限り徹底的に痔核を切除するものから.手術で脱出した肛門クッションの位置を変え.手術中は肛門クッションの構造をできるだけ保存し.術後に腸をできるだけ細かくコントロールする能力に影響を与えない.あるいは最小限に抑えるというものに変更されています。 痔の手術治療は.主に症状のあるIII度.IV度の脱出型内痔核と混合型内痔核.特に円周型脱出型内痔核を対象にしています。 1998年.Longらは新しい内痔核形成理論に基づき.III期およびIV期の円周性脱出型内痔核に対して.直腸下部の粘膜および粘膜下層を円周方向に切除する新しい治療法-吻合痔核切除術-（脱肛・痔核切除術の手順）を報告しました。脱肛と痔核（PPH）です。 この手術は生理学的に正しく.簡単で.術後の合併症が少ないため.国内外で急速に普及しています。 1.外部ストリッピング内結紮術は.1919年にMilesが.1937年にイギリスのセントマーク病院でMilliganとMilliganが初めて提案しました。 この術式は.1937年にセントマーク病院のミリガンとモーガンによって改良され.現在では一般にミリガン・モーガン法.あるいは外部剥離内結紮法と呼ばれ.現在臨床で最も多く用いられている術式である。 その要点は.痔核下極の皮膚と粘膜の接合部に先端を外側に向けたV字型の切開を加え.内括約筋の表面に沿って痔核腫瘤の根元まで上方に剥離し.局所縫合で結紮して腫瘤を切除することである。 利点は.この手術が簡単で.単発または比較的孤立した内痔核の切除に効果的であることです。 欠点は.一度に最大3個の痔核しか切除できないことと.切除した3個の親痔核の傷の間に一定の粘膜ブリッジを残す必要があることで.そうしないと肛門狭窄を起こしやすく.術後の再発率も10％程度になることがあります。 また.術後は肛門部の著しい浮腫や痛みを伴い.長期化することが多く.傷の治癒は遅く.通常3～4週間かかる。組織を切除しすぎた場合.術後はある程度の肛門失禁や肛門狭窄を伴うことがある。 術後の肛門痛を軽減するために.近年多くの学者が痔核切除術と同時に外側内括約筋を部分切除したり.ハサミや普通のメスの代わりに電気ナイフやレーザーナイフで皮膚を切ったり.術中の外傷性皮膚を一段階縫合して術後傷の治癒期間を短縮したりと多くの新しい方法を試してきましたが.その結果は明らかではありません。 2.環状痔核切除術は.1882年にWhiteheadによって初めて報告され.主に環状に脱出した内痔核や環状混合痔核に用いられ.その後1940年代にSaresolaとKloseによって改良され.現在はSaresola-Close法またはKlose法として一般に知られており.Whitehead法とも呼ばれる。 この手術の基本的なポイントは.直腸下部粘膜.粘膜下組織.痔核組織のすべてを.歯列から0.3～1.0cm上方の位置で内括約筋の表面に沿って上方に分離して.約2～3cm幅の円形に切除し.直腸粘膜を肛門管粘膜皮膚に縫合することです。 メリットは痔核を完全に除去でき.術後の再発率が低いことですが.デメリットは手術時間が長く.術中出血が多く.術後に肛門管狭窄.粘膜切除.肛門管の感覚消失による感覚失禁など.10～13％の患者さんがより重い合併症を起こすことです。 現在はあまり行われなくなりました。 3.クラッチ痔核切除術（PPH） クラッチ痔核切除術は.痔核上粘膜ループ切除術.肛門パッド懸垂術とも呼ばれる周回痔核の切除術です。 痔核などに対するクラッチ手術の本質は.直腸下壁の粘膜と粘膜下層を特殊なクラッチで痔核の上に円形に切除して肛門クッションの完全性を保ちつつ（原則的に痔核塊は切除しないが.大きく重度の脱出した円痔核には痔核の上部を同時に切除できる）遠位と近位の粘膜を吻合して.脱出した内痔核を吊って上に引き上げることでもはや脱落させないことです。 痔核と粘膜下層を供給する動脈も同時に切断されるため.痔核への血液供給が減少し.術後2週間程度で痔核の腫瘤は徐々に縮小していきます。 この手術の主な適応は.III度.IV度の円形内痔核や内痔核を主体とする混合痔核です。 II度内痔核や孤立性脱肛内痔核にも非常に有効ですが.手術に必要な特殊クラッチが高額なため.一般には使用されていません。 従来の手術と比較した本法の利点は.(1)手術が簡単で.手術時間が通常平均8～15分と短く.術中の出血が少ない。 (2) 輪状内痔核の脱出や痔核による出血の治療に有効である：財布糸縫合部位が歯列から適切な距離にあれば.術中に吻合部を切除した直後に脱出した痔核が肛門管内に引っ込むのが確認できる。 術後早期には約1.7％～33.0％の患者で少量の血液が便に混じることがあるが.中間・長期フォローアップでは93％～100％の患者で術前の内痔核脱出や肛門出血の症状が消失した。 筆者らは52例に本手術を行い.1～10ヶ月の経過観察を行ったが.術後は98％の患者が手術結果に満足し.術前の出血.脱肛.肛門周囲湿潤の症状も消失した。 (3) 術後の肛門部の痛みは軽度で短期間であった。 肛門皮膚の外傷や外結紮・内結紮後によく見られる水腫がないため.術後に約30％の患者が肛門痛を訴えたものの.その程度や期間は前者が平均2日.後者が6日とミリガン・モルガン手術と比較して短かった。 (4) 術後の入院期間が短く.通常の生活や仕事への復帰が早い。 術後の平均在院日数は概ね1～4日で.筆者の単位症例では3.5日であった。 術後合併症が少ないことから.最近では入院せずに外来で行う試みもあり.術後7日程度で通常の生活や仕事を再開できるのが一般的である。 (5) 長期合併症が少ない：Hoらが57例中2例に術後軽度の肛門失禁を報告したほかは.肛門狭窄や便失禁などの合併症は文献上起こっていない。 著者らと限られた文献によると.術後によく見られる合併症は.(1)尿閉：発生率は約40％～80％で.女性よりも男性に多く.腰椎麻酔の患者では.仙骨麻酔や局所麻酔の患者よりも発生率が著しく高く.これは麻酔と関連性があると考えられる。 これは.麻酔や術後の肛門刺激痛が関係していると思われます。 (2) 肛門痛：理論的にはPPH手術時に肛門周囲皮膚に外傷はなく.術後に肛門痛はないはずですが.手術では十分な肛門拡張を行うため.肛門管皮膚の断裂を生じることが多いです。 また.手術中の肛門周囲皮膚の締め付けも術後の肛門痛の原因となることがありますが.痛みの期間や程度は外皮剥離・結紮手術に比べ著しく少なく.主に手術当日の夜から翌日に軽減し.鎮痛剤は一般的に必要ありません。 (3) 下腹部痛：約10％の患者さんが吻合時に下腹部が引っ張られるような感覚を訴え.中には嘔吐を経験する患者さんもいます。 正確なメカニズムは不明で.吻合時の腸の引っ張り反射が関係している可能性がありますが.一般的には特別な治療は必要なく.手術翌日には自然治癒することもあります。 (4) 出血：吻合部からの術中出血の2つの病態がある。 著者らが手術した患者群では.吻合後約30％の患者で吻合部に拍動性の出血が認められ.多くは3親痔の部位で.特に吻合部の右前部が最も多く.次に右後部.左内部の順に多い。 吻合部からの拍動性出血の部位.量.重症度は.歯状線からの吻合部の距離に関係し.距離が長いほど出血は少なく.逆に歯状線に近い場合.すなわち吻合部が内痔核の中央にある場合（内痔核の一部を切除）.出血は多く.これは歯状線に近い部分が血管性に富むことと関係している。 変動性出血に対しては.著者らは日常的に局所縫合で止血していますが.この方法の初期には多くの著者が十分な注意を払わず.術後に再び局所止血を必要とする患者が約10％.中には局所出血により重度の出血性ショックを起こす患者さえいることが報告されています。 そこで著者らは.術中吻合後の変動出血を注意深く確認し.それに応じた処置をすることの重要性を強調している。 もう一つは術後の便潜血であるが，ほとんどの症例で出血量は少なく，1週間程度であり，出血量も比較的少ないため，特別な治療は必要ない。 (5) 肛門部の感覚障害：吻合部が歯状線に近すぎる場合.術後早期に局所的にけいれんや腫れを感じたり.便の通過を感じられなくなったり.軽い便失禁を起こす患者さんがいますが.通常術後2週間程度で回復します。 (6) 感染症：Molloyは.術後に骨盤内感染症を起こし.死亡した1例を報告している。 (7) 直腸膣瘻：Roosは吻合部の局所感染による直腸膣瘻の1例を報告した。 (1) 適度な縫合位置：一般的に歯状線より3～4cm程度.すなわち吻合部は歯状線より1～2cm上であることが望ましい。縫合位置が低すぎると.肛門クッションが過度に除去され.術中・術後に吻合部で出血しやすく.術後早期に肛門管の感覚障害.感覚性便失禁を起こし.縫合位置が高すぎると肛門クッションの引き上げや懸垂性が低くなる。 縫合位置が高すぎると肛門クッションの上方への牽引・懸垂効果が弱くなり.痔核の後退が目立たなくなったり.効果が出なかったりする。 (2) 縫合部の深さ：縫合部の深さは粘膜下層にあるべきで.浅すぎると引っ張るときに粘膜が裂けやすくなる。 また.縫合糸が深すぎると内肛門括約筋を損傷し.術後に肛門失禁を起こすことがある。 (3) 縫合糸は強く結びすぎると.腸壁が吻合リングの中心棒に強く結合し.下方への引き込みに影響を与える。 (4) 財布型縫合糸の本数は.脱腸の程度によって決める。 Longoやその後の文献では.1本のパースを使用しているが.1本のパースを行った場合.切除標本が不均一な形.すなわち.縫合糸牽引部位の組織が多く切除され.反対側の組織が少なく切除されることがわかったそうである。 また.切除される組織の幅が狭いため.重度の脱腸の患者には効果が少なかった。 著者らの経験では.切除される腸壁の幅は.下向きの縫合糸牽引の程度.財布型縫合糸の数.2つの財布型縫合糸間の距離に関係し.下向きの牽引が大きいほど.吻合部の隙間に入る腸壁が多くなり切除幅が広くなる。 また.2つの袋の間の距離が広いほど.切除される組織の上下の幅が広くなります。 したがって.腸壁の切除幅は内痔核の脱出の重症度によって決定されるべきであり.脱出が重症の患者は切除幅が広く.2つの袋を作ることができ.吻合部を深く牽引することができます。 逆に.脱肛がそれほどひどくない患者さんでは.縫合糸を1本だけにすることも可能です。 非対称性脱腸の患者には.脱腸の重症側にハーフループ牽引を追加して.その部分の切除幅を大きくすることができます。 (5) 女性患者の場合.直腸前壁のリトラクションラインは避けるべきである。また.直腸膣瘻の原因となる膣後壁の損傷を防ぐために.吻合部および吻合部発射を閉じる前に膣後壁の吻合部への後退を確認する必要がある。 結論として.痔のメカニズムや肛門解剖の理解が進むにつれ.痔の手術方法は常に改善されており.より生理的に適切な方法.術前の症状を軽減または除去しながら術後の痛みを軽減する方法.術後の入院期間を短縮し.考えられる術後合併症を軽減する方法に焦点を当てることが目的となっています。 最初の結果は.従来の手術と比較して多くの利点があることを示していますが.実施期間が短いため.さらなるフォローアップで長期的な結果を観察することはまだできていません。