肥満は世界的に広範な健康問題となっている。 米国では.過体重と肥満の成人が65％.約1億3000万人を占め.毎年40万人が肥満で死亡している。 中国では.生活水準の向上に伴い.肥満の割合が年々増加している。 発表された中国の栄養と健康状態調査によると.太りすぎと肥満の人は2億8000万人以上で.1/4の総人口に迫っている。 肥満はほとんどの先進国と発展途上国で流行している。 肥満の重症度が上昇するにつれ.糖尿病.高血圧.脂質異常症.冠動脈性心疾患.心筋梗塞.脳卒中.乳がん.その他多くの種類のがんの発症率が著しく上昇し.死亡率も大幅に上昇する。 肥満症は.世界保健機関（WHO）によって.健康に影響を及ぼす5番目の主要な危険因子として認識されている。 現在.肥満の治療には外科的治療と非外科的治療の両方があります。 非外科的治療には.食事管理.運動量の増加.生活習慣の改善.薬物療法などがあります。 これらの非外科的治療は.過体重や軽度の肥満者にしか適さず.治療効果も短期間である。 低カロリー食による体重減少は通常2～4年以内にリバウンドする。 食事制限を伴う運動は.理論的には体重減少が長期間持続する。 しかし.患者が長期間それを続けることはしばしば困難である。 ライフスタイルの変化は長期的にはほとんど効果がない。 薬物療法は高度肥満の治療には効果が乏しい。 高度肥満の患者には.外科的治療が長期的に有効な唯一の方法である。 しかも.糖尿病.高脂血症.高血圧などの合併症を持つ重症肥満患者のほとんどは.手術後に完全に.あるいは部分的に軽快する。 重度の肥満患者には外科的治療が必要である。 体格指数[BMI=体重(kg)/身長2(m)]は.手術が必要かどうかを判断する基本的な基準である。 欧米では.重度の肥満.すなわちBMI≧40またはBMI≧35で.肥満に関連した重篤な健康問題を1つ以上合併している場合は.外科的治療の選択肢と考えられている [5] 。 しかし.民族の違いにより.アジア人ではBMIが低いと重篤な弊害が生じる可能性がある。 したがって.アジアにおける手術の基準は.BMI≧37または1つ以上の肥満に関連した重篤な健康障害を合併したBMI≧32である。 さらに.ウエスト周囲径の大きい腹部肥満者（女性で88cm以上.男性で102cm以上）は.糖尿病.高血圧.高脂血症.心血管疾患のリスクが非常に高い。 したがって.ウエスト周囲径が大きい肥満患者は.たとえBMIが高くなくても.手術の適応があると考えるべきである。 また.薬物.内分泌による二次性肥満.重篤な心理的行動障害の存在も除外しなければならない。 2.手術 様々な肥満手術は.主に摂取制限と吸収抑制という2つの基本原則に基づいている。 腹腔鏡技術の開発と応用により.肥満手術のほとんどは腹腔鏡下で行えるようになった。 これにより.患者の手術外傷.術後疼痛.入院期間が軽減され.術後の回復も早くなった。1.1 腹腔鏡下調節可能胃バンディング（LAGB） 腹腔鏡下で大弯と小弯の外側にある卵膜と脂肪を分離し.右横隔膜ペディクルを露出させる。 食道の下.右横隔膜ペディクルの表側から.胃の後壁を心窩部切開の方向に切り離し.胃後方へのアクセスを作り.そこに調節可能なシリコンバンドを装着する。 バンドの両端をドッキングして固定し.胃周囲のループを閉じる。 胃壁はバンドの上下に縫合し.バンドを固定し.ずれを防ぐ。 付属のレギュレーターポンプを腹壁の下に固定する。 手術後.バンドの上に10～15mlの胃袋が形成され.食べ物が胃袋に入ると満腹感が得られるため.食事量が減り.減量が達成されます。 同時に.手術によって胃の構造や機能が破壊されることはなく.望ましい減量効果が得られたら.バンドを外して胃を元の状態に戻すことができます。 純粋な制限手術として.LAGBは最小限の損傷.安全性と有効性.調節可能性と回復可能性という利点から.現在では垂直的帯状胃形成術（VBG）に取って代わっています。 LAGBは他の手術法よりも安全であり.55歳以上の肥満者に適応がある。 しかし.長期的な体重減少という点ではRoux-en-Y胃バイパス術や胆膵バイパス術に劣る。 この手技の重要な合併症は.バンドすべり.バンドびらん.食道拡張などである。 1.2 Roux-en-Y胃バイパス（RYGB）は.現在米国で最も行われている肥満手術である。 RYGBは単純な胃制限手術よりも優れた体重減少をもたらす。比較研究によると.腹腔鏡下RYGBは開腹RYGBと同じ体重減少をもたらすが.術後の合併症や疼痛は少ない。 Triez靭帯から約30cm下の空腸を切開し.遠位端は長い腕（消化管結節）を形成し.これを持ち上げて胃袋に吻合し.近位端は閉鎖し.短い腕（胆膵結節）を形成し.空腸の長い腕と側線で吻合する。 胃の大きな遠位部分.十二指腸.および空腸の開始セグメントの一部がシャントされ.機能的に廃止される。RYGBは.制限された食物摂取に基づくシャントによって栄養吸収を減少させる。 標準的なRYGBは.約80～120cmの長いアーム（消化管コラテラル）を持ち.40＜BMI＜50の肥満者に適している。 BMI>50の患者には.ロングアームRYGB法として知られるように.ロングアーム（消化管吻合部）を150cmにする必要がある。 1.3 十二指腸切替を伴う胆膵転換術（BPD/DS） 胆膵転換術（BPD）は.量を制限し.吸収を大量に減らすことで減量を達成する。 腹腔鏡下では.まず胃を亜区域切除し.温存した近位胃の容積は約200～500mlとし.十二指腸郭清を閉鎖する。 小腸は回盲弁から250cmのところで切断し.遠位端は近位胃と吻合し.近位小腸と回腸は回盲弁から50cmのところで吻合した。 こうすることで.近位小腸の胆汁と膵臓の消化液は最後の50cmの小腸にのみ作用し.食物の効果的な吸収を抑えることができる。 術後の体重減少は著しく.脂肪代謝や糖代謝の異常も改善された。 しかし.ステアトルレア.ダンピング症候群.栄養不良などの術後合併症が多くなる。 合併症を減らすために.Hessらは術式を修正し.十二指腸スイッチ（DS）を提案した。 まずスリーブ状胃切除術を行い.十二指腸を幽門で切断し.遠位十二指腸は開腹したままとした。 回腸は回盲部から250cmのところで切断され.遠位小腸は十二指腸の近位端に吻合され.近位小腸は回盲部から100cmのところで回腸に吻合される。BPD-DSは食物の効果的な吸収を増加させ.栄養不良などの合併症を減少させる。腹腔鏡がBPD/DSに初めて用いられたのは1999年で.これにより外科的外傷や合併症の発生率が減少した。 この手術は比較的複雑で難しい手術であり.合併症や危険も比較的多いが.減量効果は他のタイプの手術よりかなり優れている。 1.4 段階的肥満手術 一部の高リスク肥満患者に対しては.手術と術後合併症のリスクを減らすために.段階的手術を選択すべきである。 第一段階では.患者はまずスリーブ状胃切除術を受けて食事摂取を制限する。 この手術により.術後1年目に過剰体重が33～45％減少する [18] 。 術後1年で.体重が有意に減少し.手術リスクが減少した後.第2段階のRYGBまたはBPD/DS法が実行可能である。 ある前向き研究では.平均BMIが65を超え.複数の肥満関連疾患を有する126人の肥満患者に対してスリーブ状胃切除術が施行され.患者は術後に平均46％の過剰体重を減少させ.周術期死亡率は0％.主要合併症の発生率はわずか8％であった。 したがって.高リスクの患者に対しては.スリーブ状胃切除術は第I相手術の第一選択となりうる。 3.主な合併症と死亡率 限定手術で最も多い副作用は.主に吐き気や嘔吐などの消化器反応で.発生率は50％である。 シャント術後はダンピング症候群の発生率が高く.約70％である。 栄養不良は.鉄.カルシウム.葉酸.VitB12の欠乏など.吸収不良手術後に多くみられる。 これらの合併症は軽度であり.適切な食事療法と生活管理で改善できる [20] 。 手術の主な合併症は.静脈血栓症.吻合部漏出.創感染.出血.切開ヘルニア.小腸閉塞である。 スイスの肥満被験者（SOS）では.出血0.5％.塞栓症0.8％.創合併症1.8％.肺合併症6.1％など.術後の主要合併症の発生率が13％であった。 一連の大規模研究により.肥満手術の死亡率は0.1〜2.0％であることが示されている。 あるレトロスペクティブな分析によると.胃バンディング手術の死亡率は0.1％.バイパス手術の死亡率は0.5％.吸収不良手術の死亡率は1.1％であった。 主な死因は肺塞栓症と吻合部漏出であった。 不十分な手術経験.患者の高齢化.高度肥満（BMI>50）.患者の基礎疾患はすべて手術死亡率を増加させる。 肥満手術に伴う罹患率と死亡率をより適切に評価するために.米国国立衛生研究所（NIH）は3年間（2005～2007年）の多施設共同前向き肥満手術縦断的評価（LABS）を実施した。肥満手術（LABS）である。 この研究により.技術と経験の発展により.肥満手術のリスクは大幅に減少し.胆嚢手術のリスクよりも高くはないことが示された。 手術に伴うリスクは.心臓病.糖尿病.その他の肥満に関連した病気で死亡する長期的リスクよりもはるかに低い。 全体の30日術後死亡率はわずか0.3％で.LAGBでは0％.LRYGBでは0.2％.開腹RYGB手術では2.1％であった。 肥満手術は安全で.費用対効果が高く.効率的であり.診察料や薬代などの医療費を大幅に削減する。 4.手術がもたらす改善 重度の肥満は全身の臓器に影響を及ぼす。 手術は肥満者の体重を効果的に減らすと同時に.2型糖尿病（T2DM）.心臓病.高血圧.高脂血症.呼吸機能障害.多嚢胞性卵巣症候群.心理的問題など.肥満に関連するさまざまな病気を緩和することができる。 4.1 減量手術は.長期にわたって患者の体重を有意かつ効果的に減少させる。 大規模症例対照研究であるSOSプロジェクトの結果によると.術後2年の時点での平均体重減少率は.胃バイパス術を受けた患者で32％.胃バンディング術を受けた患者で20％であった。 Buchwaldらによって行われたレトロスペクティブな分析によると.すべてのタイプの肥満手術が過剰体重減少（EWL）の減少に有効であり.LAGBで47.5％.RYGBで61.6％.BPD/DSで70.1％であった。 4.2 T2DM 糖尿病.特に2型糖尿病の発症は肥満と密接な関係がある。 Buchwaldらは多数の臨床データをレトロスペクティブに解析し.肥満糖尿病患者の86.6％が肥満手術後に糖尿病が寛解または回復していることを示した。 様々なタイプの手術の中で.BPD/DSが最も顕著な寛解を示し.次いでRYGB.LAGBであった。大幅な体重減少がまだ生じていない場合.術後に血糖値が急速に正常値に戻る。 術前にインスリン治療を受けていた患者では.術後のインスリン投与量が有意に減少し.大多数の患者は術後6週間でインスリンの使用を中止することができた。 さらに.肥満手術後の糖尿病コントロールは長期にわたって有効であることが研究で明らかになっている。 肥満手術後の糖尿病寛解は.術後の体重減少だけでなく.術後の一連の腸内分泌ホルモンの変化にも関係している。 さらに.肥満手術には糖尿病の予防効果があることが多くの研究で示されている。 Longらは.RYGB手術を受けた術前の高血糖患者において.2型糖尿病のリスクが30倍減少したことを報告している。 また.術後のメタボリックシンドロームの発生率も有意に減少した。 一方.BPD手術を受けた患者では.術後6ヵ月でインスリン値は正常値を示し.術後24ヵ月では正常値を超えていた。 4.3 心血管系疾患 高脂血症は肥満者の70％以上にみられ.空腹時トリグリセリド（TG）.低比重リポ蛋白（LDL）の増加.高比重リポ蛋白（HDL）の減少によって特徴づけられ.この変化は冠動脈性心疾患のリスクを大幅に増加させる。 肥満手術後には脂質異常症の大幅な改善がみられ.この効果は少なくとも5～10年間維持される [25, 30]。 このような脂質代謝の改善は.術後の体重減少だけでなく.術後のインスリン抵抗性の改善とも関連している。 同様に.高血圧だけでなく心機能も肥満手術後に有意に改善することがある [4, 14, 20, 23]。 このような変化のため.冠動脈性心疾患.心原性ショック.末梢血管疾患のリスクは.肥満手術後に有意に低下する。 心血管系イベントだけでなく.心筋梗塞関連の死亡率も有意に減少する。 4.4 呼吸器疾患 肥満は呼吸器系に大きな負担をかけ.呼吸器睡眠時無呼吸症候群（睡眠時無呼吸症候群）.肥満関連低換気症候群（肥満低換気症候群.OHS）.喘息を引き起こす。 睡眠時無呼吸症候群は.肥満手術後に完全に治癒するか.部分的に緩和されることが多い。 睡眠時無呼吸と組み合わせると.腹腔内圧の上昇.横隔膜の挙上.胸壁コンプライアンスの低下を伴うPickwickian症候群として総称される。 慢性的な低酸素血症は肺血管のリモデリングを引き起こし.肺高血圧症や心不全を引き起こすこともある。 肥満手術による減量は.OHS症状を著しく緩和し.肺機能を改善する。 肥満患者の喘息も.手術後のGERDの緩和により緩和される。 4.5 消化器疾患 胃食道逆流症（GERD）と非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は.肥満患者が直面するより重大な消化器疾患問題である。 RYGB後は.食道に逆流する胃酸や胆汁の量が著しく減少するため.GERDの症状は著しく緩和される。 多くの研究で.RYGB後にベレット食道が完全に治癒することが証明されている。 この改善は単純な胃制限手術でもみられる。 NAFLDは病的肥満患者の84％に認められ.そのうちの20％には炎症もみられ.そのうちの8％には線維化もみられる。 肥満手術後の減量は.これらの肝疾患を緩和または治癒させることができる。 4.6 その他.多嚢胞性卵巣症候群.精神疾患.骨・関節疾患などは.程度の差こそあれ.肥満手術後に軽減・治癒することがある。 5.まとめ 手術による肥満とそれに関連する併存疾患の治療は.世界的に病的肥満の治療の主流となっている。 手術は実験的にも臨床的にも長期的に有効な治療法であることが示されている。 手術には多少のリスクが伴うかもしれないが.技術と経験の発展により.このリスクは非常に低いレベルにまで減少している。 手術の長期的な利点については.手術が安全で費用対効果が高く.効果的な治療法であることは間違いない。 手術は体重を減少させながら肥満を合併する疾患を治療または緩和し.その結果.肥満に関連する疾患による長期的な死亡率を大幅に減少させます。 また.肥満患者の受診率や薬代などの医療費も削減でき.患者本人にとっても社会にとっても大きなメリットがある。 現在.肥満手術の技術はより成熟し.肥満とその関連疾患は比較的明らかに改善されている。 しかし.肥満手術のメカニズムについては.まだまだ研究が必要である。 同時に.中国における肥満手術の発展はまだ始まったばかりであり.さらなる発展が必要である。