血液疾患は.医学系疾患の中で最も複雑な疾患であり.その疾患範囲は広く.臨床症状も紛らわしい。その原因も発症の病態メカニズムも極めて複雑である。比較的 “マクロ “な生物学的・物理学的要因からミクロな細胞・分子レベルまで.遺伝的要因から後天的要因まで.ほとんどすべてが含まれる。臨床症状や病態分類はさらに複雑で多様である。血液疾患は通常.一般的な疾患ではなく.中には稀な疾患.あるいは希少疾患もある。一般の方はもちろん.非血液内科医や専門家でも血液疾患に関する知識をほとんど持っていない方がほとんどです。そのため.臨床の現場では.1種類あるいは数種類の血液疾患が.初期あるいは中期に他系統あるいは他の専門疾患と誤診されやすく.治療の失敗や発病の遅れ.あるいは重大な弊害をもたらすことがある。 貧血によるめまいや動悸を循環器疾患と誤診したり.溶血性貧血の黄疸を肝臓疾患と誤診したり.腹痛や白血球増加を伴う好酸球増加を感染症や白血病と誤診したり・・・・・・・・。最近遭遇した誤診の代表的な症例を引用し.専門的な議論を行う。氏名：魏秀英 魏秀英 性別：女性 年齢：42歳 職業：農民 結婚：既婚 出身地：広東省台山市 主訴：発熱.咳.呼吸困難が1ヶ月以上続き.倦怠感.めまいがあり.半月前から強膜の皮膚が黄変している。既往歴 2014年6月中旬から咳.痰.胸苦しさ.進行性の呼吸困難を伴う微～中熱を呈し.自分で風邪薬や解熱剤を服用しても症状はあまり改善されなかった。2014年7月24日.地方人民病院胸部診療所を受診し.翌日.胸部CT検査＋増強を受けた。所見は.右肺中葉に斑状固形影.両側の肺門.縦隔.腋窩に多発性リンパ節腫大.そのほとんどが癒着していた。脾臓に小結節性低輝度陰影.小嚢胞等を考慮する。外来での超音波検査：肝.胆.脾.膵に大きな異常はなかった。2014年7月26日.胸部外科3-519病床.入院番号：312008にて入院となった。入院時診断案：1.縦隔占拠：リンパ腫？2.上大静脈症候群 3.帯状疱疹。身体検査。外観.軽度の貧血.頸部.鎖骨上.腋窩.鼠径部にリンパ節腫大なし.右経静脈怒張.胸郭に変形なく対称性.発疹.皮下出血.点状出血なし.両側肋間正常.胸部視診で呼吸円滑.両側呼吸動態一致.吸気にトリスマス標識なし。触診で胸郭拡張正常.両側細動正常.胸膜摩擦なし.打診で胸骨なし 打診で胸骨なし.両肺とも明瞭.聴診で両肺の呼吸音正常.両肺とも乾湿弓的は聴取されず.聴診で両肺の呼吸音正常。補助検査：2014-7-24胸部CT検査.結果は上記の通りである。診断と治療 入院後関連検査を改善し.血液ルーチン：白血球数（WBC） 17.19×109/L 赤血球数（RBC） 5.27×1012/L ヘモグロビン（HGB） 81g/L 平均赤血球量（MCV） 60. 5fL 血小板数（PLT） 361×109/L 好中球比率（NE％） 81.6% 好酸球絶対値（EO#） 1.16×109/L 好中球比率（EO％） 6.0% リンパ球比率（LY％） 12.5% 単球比率（MO％） 7.0%. 血沈（ESR）は120mm/h。C反応性蛋白（CRP）は101.94mg/Lであった。尿検査.グルコース.脂質.肝機能.心筋酵素パラメータ.血液生化学.腫瘍マーカー.肝炎シリーズでは有意な異常は認められなかった。2014-7-29 に CT ガイドで縦隔腫瘤を穿刺し生検を行った。病理番号：90382 結果：顕微鏡的には.少量の縦隔瘤穿刺組織を認め.組織のうっ血と浮腫.線維組織の過形成.多核巨細胞.上皮細胞.リンパ球からなる肉芽腫を認め.多量のカゼ的壊死が疑われた。診断は。病変は縦隔結核と考え.臨床と合わせてください。病理標本は広州金原医学実験センターへ送付し.診察を受けた。病理番号：14123866；診断：線維組織にリンパ球浸潤.凝固性壊死を伴う多巣性上皮性肉芽腫性炎症.結核を考慮する。臨床所見と病態所見を合わせて.さらに診断を確定してください。免疫組織化学的に CD3散布＋.CD20散布＋.CD5散布＋.CK19-.CD117-.TdT-.CD79α散布＋.Ki67（＋20％）.CD21FDC網＋.CK 台山人民病院胸部外科にて.消炎治療と対症療法により.咳.息切れ 前より症状が良く.生命反応が安定し.2014-08-01に退院となりました。退院診断は入院診断と同じであった。退院後.胸部腫瘤穿刺生検の病理結果が出る前に広州金偉医学研究所に送られたため.広州中医薬大学第一付属病院腫瘍科に1回外来受診した。2014-08-15.広州胸部病院内科008病床.病院番号141600に入院した。2014-08-16 血算：白血球数（WBC）26.92×109/L 赤血球数（RBC）4.360×1012/L ヘモグロビン（HGB） 80.0g/L 平均赤血球量（MCV） 56.4fL 血小板数（PLT）179. 0×109/L 好中球比率（NE％） 78.40％ 好酸球絶対値（EO#） 3.82×109/L 好酸球比率（EO％） 14.20% リンパ球比率（LY％） 3.50% 単球比率（MO％） ) 2.70%. 血沈（ESR） 110mm/h。 2014-08-18 C反応性蛋白（CRP） 149.94mg/L 真菌1-3-β-Dグルカン 133.00pg/ml カルシトニノーゲン 81. 41ng/ml.結核抗体（Ig-G）陰性肺炎マイコプラズマ抗体（MPP）陰性.B型肝炎表面抗原.C型肝炎ウイルス抗体.梅毒HIV抗体・抗原検査はすべて陰性でした。血糖値.血中脂質.肝機能.心筋酵素指数.血液生化学.腫瘍マーカー.肝炎シリーズに有意な異常はなかった。2014-08-19 胸部レントゲン写真（DR）（画像番号：440823）検査報告。1.両肺影.結核の可能性を考慮し.右中肺葉含気不完全.内皮結核を除外する。さらにCT検査で診ることを勧める。2. 縦隔の拡大.両肺丘の肥厚があり.リンパ節結核を考える。心電図検査。1.洞性頻脈 2.時々心室性早発 3.T波変化；2014-08-19 粘液喀痰塗抹蛍光染色：マイコバクテリウム1+発見（結核菌の特定と薬剤耐性検査に分子バイオテクノロジーが勧められる）。肝臓.胆嚢.脾臓の超音波検査.両側腎臓の超音波検査.子宮付属器の超音波検査.心臓の超音波検査に大きな異常はない。尿検査.グルコース.脂質.肝機能.心筋酵素指数.血液生化学.腫瘍マーカー.肝炎シリーズに有意な異常はなかった。2014-08-22 胸部CT検査（画像番号：110634）：病歴：頸部・縦隔・肺門リンパ節腫脹（一部石灰化）.両側胸水貯留を伴う両側肺結核とされた。入院中.抗結核療法と対症療法・支持療法を併用し.4週間後に臨床症状は徐々に改善した。2014-09-05 胸部CTプレーンスキャン＋3D再構成：病歴と合わせて検討：両側肺結核に頸部.縦隔.肺門.右腋窩のリンパ節腫大（一部石灰化）検討.2014-08-21 CTフィルムと比較.両側肺病変の吸収あり.縦隔リンパ節は前よりやや縮小.両側胸水 あとは概ね同様であった。2014-09-23 マイコバクテリウム喀痰同定（No：20140818JHJ000036）ラボシリアル番号：1408187の結果です。結核菌.DR検査（画像番号：446073）報告：病歴と前CTフィルムと合わせて検討：縦隔・肺門リンパ節腫大（一部石灰化）を伴う複肺結核.2014-08-19フィルムと比較：右やや厚くなった下部の局所病変.残存肺病変の吸収.縦隔瘤影.両肺門縮小は前と比較している。2014-09-26 骨髄塗抹検査報告：過形成活性骨髄像.臨床と合わせてお願いします。しかし.10月2日以降.徐々に発熱.強膜・皮膚黄疸.黄色尿.吐き気不良.腹痛.精神疲労が出現した。2014-10-02に尿検査＋尿沈渣：ビリルビン（BIL）2＋蛋白（PRO）1＋.他は陰性。血清アミラーゼ（AMY） 29.00 IU/L 2014-10-03 カルシトニノーゲン 7.78ng/ml 2014-10-04 血算：白血球数（WBC） 28.53×109/L 赤血球数（RBC） 2.970×1012/L 血色素（HGB） 59.0g/L 平均赤血球量（MCV） 66. 0fL 血小板数（PLT） 159.0×109/L 好中球率（NE％） 74.60% 好酸球絶対値（EO#） 1.14×109/L 好中球率（EO％） 4.0% リンパ球率（LY％） 12.9% 単球率（MO％） 2.60% です。2014-10 -04 肝機能：グルタミン酸トランスアミナーゼ（ALT） 96.0U/L グルタチオントランスアミナーゼ（AST） 74.0U/L 総ビリルビン（TBIL） 217.60umol/L 直接ビリルビン（DBIL） 186.10umol/L アデノシンデアミナーゼ（ADA） 13.0u/L 総蛋白（TP） 74.7g/L アルブミン（ALB） 27. 1g /L 2014-10-04 上腹部CTプレーンスキャン＋エンハンスメント＋3D再構成：脾臓前縁に結節性陰影.パラプレニウムの可能性を考え.検討・観察を示唆.残りの上腹部CTスキャンでは異常なしとした。抗結核薬による薬剤性肝炎と考え.2014-10-05に広州第八人民病院（感染症病院）重症肝疾患科0614病床に転院.入院番号。
0000161146. 103/53mmHg 診察では.皮膚と粘膜に中程度の黄変.強膜の黄変.左首と腋窩にリンパ節の腫大が確認でき.圧迫痛はなく.瞳孔は丸く.光に対する反射は敏感であった。両肺の呼吸音は明瞭で.乾燥湿潤のない扌ﻚつΣ烈簟穆烧耄靼で次偶安±硇栽右簦扌纹饺钛佣矗銮漾ΔD剖浾銮禱捱77D7↩贫宰並湞坚い幙粽！K湛︓住 2014-10-05 血算: 白血球数(WBC) 33. 13×109/L 赤血球数（ RBC ） 2.93×1012/L ヘモグロビン（ HGB ） 58.00g/L 平均赤血球量（ MCV ） 63.1fL 血小板数（ PLT ） 182.00×109/L 好中球率（ NE% ） 86. 7％ 好酸球絶対値（EO#） 0.39×109/L 好酸球割合（EO％） 1.20% リンパ球割合（LY％） 7.60％ 単球割合（MO％） 4.40％. 血沈（ESR） 62mm/h。カルシトニノーゲン 0.888ng/ml; 2014-10-05 肝機能：グルタチオンアミノトランスフェラーゼ（ALT） 95U/L グルタミン酸アミノトランスフェラーゼ（AST） 44U/L 総ビリルビン（TBIL） 172.59umol/L 直接ビリルビン（DBIL） 115. 21umol/L 間接ビリルビン（IBili） 57.38umol/L アデノシンデアミナーゼ（ADA） 13.0u/L 総蛋白（TP） 75g/L アルブミン（ALB） 25g/L グローブリン（GLB） 50.00g/L アルブミン/グローブリン 99（A/G） 0.50 アルカリホスファターゼ（ALP） 189U/U 総胆汁酸（TBA） 85. 36 umol/L 尿ルーチン：ビリルビン（BIL） 2+ 尿ビリルビン（URO）陰性 2014-10-07 12:11 血液ルーチン：白血球数（WBC） 49.02×109/L 赤血球数（RBC） 2.97×1012/L ヘモグロビン（HGB） 59.00g/L 平均赤血球容積（MCV） 66． 0 fL 血小板数（PLT） 154.00× 109/L 好中球率（NE％） 75.5% 好酸球絶対値（EO#） 5.94×109/L 好酸球率（EO％） 12.1% リンパ球率（LY％） 8.9% 単球率（MO％） 3.4％. 2014-10-07 19:00 血算：白血球数（WBC） 56.81×109/L 赤血球数（RBC） 3.29×1012/L ヘモグロビン（HGB） 67.00g/L 平均赤血球量（MCV） 66.6fL 血小板数（PLT）150. 00×109/L 好中球率（NE％） 81.1％ 好酸球絶対値（EO#） 5.62×109/ L 好酸球率（EO％） 9.9% リンパ球率（LY％） 5.4% 単球率（MO％） 3.50％. 2014-10-08 血算：白血球数（WBC） 44.52×109/L 赤血球数（RBC） 2.77×1012/L ヘモグロビン（HGB） 56.00g/L 平均 赤血球量（MCV） 66.4fL 血小板数（PLT） 118.0. 00×109/L 好中球比率（NE％） 80.40％ 好酸球絶対値（EO#） 4.76×109/L 好酸球比率（EO％） 10.70% リンパ球比率（LY％） 6.20% 単球比率（MO％） 2.60％. 真菌D-グルカン（Gテスト） 63.57 pg/ml グラム陰性桿菌抗原（リポポリサッカライド） 68.75 pg/ml；胸部X線写真（DR）（放射線科番号：DX147352）報告あり。1.両肺の間質性変化と右中下肺を中心とした感染.2.縦隔リンパ節腫大と考えられる縦隔の拡がり。2014-10-09.さらに病状が悪化し.定期血液検査を繰り返したところ.白血球数（WBC） 37.07×109/L 赤血球数（RBC） 2.38×1012/L ヘモグロビン（HGB） 48.00g/L 平均赤血球量（MCV） 66. 4fL 血小板数（PLT） 141.00×109/L 好中球比率（NE％） 77.40% 好酸球絶対値（EO#） 4.51×109/L 好中球比率（EO％） 12.20% リンパ球比率（LY％） 7.90% 単球比率（MO％） 2.50 抗核抗体（ANA）陰性 D型肝炎抗原・抗体.C型肝炎IgG抗体.IgM抗体.E型肝炎IgG抗体.IgM抗体.HIV抗体（HIV-AB）は陰性でした。2014-10-07 腹部超音波検査:1.肝・胆・脾・膵に異常なし.2.少量の腹水 2014-10-09 骨髄塗抹検査 ( 分類番号: 2014-0105):Clinical Considerationsと合わせて検討した。1.白血病様反応 2.慢性溶血性反応。入院時.感染対策としてセフォタキシム・スルバクタムが投与されたが.ルーチンの血算で白血球の有意な上昇（33×109/L）を確認した。抗感染症を強化するためビアペネムに変更した。ルーチンの血液検査を繰り返したところ.白血球は引き続き上昇（56×109/L）していた。そこで.テイコプラニン＋フルコナゾールを追加投与し.さらに抗感染症を強化した。また.広州第一人民病院の血液内科医に診察を依頼した。診察意見：1.発熱.リンパ節腫脹の原因を確定する：リンパ腫?結核?リウマチ系疾患を除外する。2.薬物性肝障害 3.サラセミア。提案 1. PET-CTを行い.リンパ節の性質を把握し.縦隔腫瘤のリンパ節生検または免疫組織化学検査を選択的に行い.さらに検査することが可能である。2. 抗感染症.肝庇護などの対症療法を継続する。3. 患者家族は現状に理解を示し.外部病院での治療継続を希望し.退院となった。退院時の状況 日前から発熱が続き.最高体温は38.4℃.ピークは前回に比べ有意に低下していない。身体所見：透明感のある重度の貧血様相.全身の皮膚・粘膜の中程度の黄色染色.中程度の黄色強膜.腹部筋緊張.右下腹部圧迫痛に反跳痛.腹部腫瘤はない。肝臓は肋骨下に触知せず.脾臓は肋骨下に触知せず.マーフィーサインは陰性であった。腸音は4回/分と正常であった。両下肢の腫脹はない。Fluttering tremorは陰性であった。退院時の医療アドバイス：院外での治療を継続する。広州第8病院退院後.広州中医薬大学第一附属病院肝疾患クリニックで漢方治療を受けた。2回の診察の後.肝臓専門医は主に熱邪と湿邪を取り除き.黄疸を抑える漢方薬を10回分処方したが.効果がなかった。この時点で.肝臓専門医は血液内科の受診を勧めた。2014-10-28に当院に来院されました。この時も発熱があり.体温は38.4℃.皮膚や強膜が全体的に黄色く.脱力感や食欲不振がありました。前述の3病院での診断・治療内容を読み.病棟に入院して経過観察・治療を希望したが.次のように考えた。1）患者は活動性の結核であり.感染症法上.一般病棟にはこのような感染症の患者は入院できない.2）患者は3つの三次病院や専門病院に転院したが.治療結果が思わしくなく.1ヶ月以上転院して治療費が10万近くかかっていること。農家の家族にとって.再び入院費を捻出することは本当に難しいので.試すつもりで血液内科に来られたのですが.おそらくあまり期待されていなかったのでしょう。そのため.外来での診療しかできなかった。病歴と関連する検査結果から.1.溶血性貧血.2.薬剤性肝障害.3.二次性好酸球増多と診断して考えた。治療方針：抗結核と抗感染の継続を基本に.まず溶血をコントロールし.好酸球を徐々に減少させる必要がある。胸部病院で現在よく使われている抗結核薬の毒性副作用を考慮すると.現在控えめに使われているストレプトマイシン.レボフロキサシン.アミカシンという抗結核・抗感染症薬しか選択できなかった。黄疸は基本的に消え.熱もあまり出なくなり.気力も食事も改善されました。このレジメンで約4週間治療した結果.黄疸は完全に治まり.体温も正常に戻り.精神.食事.睡眠も正常となった。血液分析：白血球正常.ヘモグロビン90g/L.肝機能：指標は基本的に正常であった。胸部レントゲン：肺病変は前回に比べ吸収されていた。現在.既存の治療計画を維持した。家族が台山に住んでいるため.2週間に1回広州に来広し.経過観察している。考察1．臨床診断における誤解の分析 肺結核も溶血性貧血も薬害肝炎も.今日の関連専門分野では難病ではなく.治療も複雑ではなく.効果もかなり確実であることはよく知られていることである。しかし.臨床的に複雑で難しい病気ではないのに.なぜこれほどまでに紆余曲折があるのだろう。なぜ.患者さんはこれほどまでに経済的.肉体的.精神的な損失とストレスを被ったのでしょうか？いくつもの大きな三次病院に転院したこの患者さんの診断と治療の過程を振り返ってみると.多くの教訓を得ることができる。 医学理論と新技術の急速な発展により.臨床医学の一般的な流れはますます専門化し.特殊化さえしている。そのため.病気の診断や治療がより専門的になり.洗練されたものになり.一般的には改善されていると言えるでしょう。しかし.専門化はまた多くの問題をもたらす。専門が細分化されるにつれて.多くの医師の視野や考え方はどんどん狭くなり.ほとんど自分の専門以外の一般的な専門知識は非常に限られたものになってしまうのです。例えば.この症例では.抗結核薬による溶血性貧血と薬物性肝障害に二次性好酸球増多を伴い.その好酸球増多には総白血球数の異常な高値を伴っていた。したがって.この症例の診断は.肺結核を除けば.溶血性貧血.薬物性肝炎.二次性好酸球増多とすべきで.白血病様反応ではない（これは不確定診断である）。二次性好酸球増多は血液内科クリニックでは珍しくないし.溶血性貧血も好酸球増多も治療はグルココルチコイドが選択される。この診断の考え方は.まさに臨床思考で古くから提唱されてきた解釈の「一元論」.すなわち.ある疾患を使って臨床症状や関連する病態変化を説明しようとするものである。 2. 臨床思考の方法論 新しい理論.新しい技術.新しい方法が登場するにつれ.ほとんどの臨床医は圧倒されつつも.より基本的で重要な臨床診断・治療の基本原則をおろそかにしがちである。そこで.今一度.臨床診断の基本原則を再確認しておく必要がある。
(1) 確率論の基本原理に基づく常識的判断の原則。複雑な疾患や診断が困難と思われる疾患に対しては.まず共通疾患や多疾病という考え方をすること.（2）一元論の原則。相反する多様な臨床症状を示す症例に遭遇した場合.臨床症状や病態変化を一つの病名で説明するように心がける。(3)治療の個別化の原則。人は機械ではないし.患者も機械ではない。治療原則.治療方法.薬剤投与量の選択には.総合的な治療原則はもちろんのこと.疾患を持つ個人の年齢.性別.職業.経済状態.身体状況などを考慮することが重要である。ガイドラインが乱立する時代にあって.治療の個別化を重視することは特に重要である。いわゆる臨床ガイドラインを極端に押し出して教条化し.硬直的に適用する傾向がある。時間が経てば経つほど.このドグマチ化の欠点は明らかになり.深刻になってくる。結核のような感染症であれ.血液の悪性腫瘍であれ.個人差があるため.治療方針.薬剤.投与量の選択が重要である。肺結核は重篤な侵襲性感染症ではないので.過剰な治療をする必要はありません。しかし.様々なガイドラインの影響により.臨床家の中には個人から出発する方法を知らず.ただ本やガイドラインを柔軟に設定するため.過剰治療というよくある現象が起こってしまう。このケースでは.患者は比較的健康状態が弱い部類に属するので.治療計画も比較的少量のものを選択すべきであったが.残念ながら胸部病院での入院治療中に多量のものを選択してしまい.重篤な肝機能障害と溶血性貧血を引き起こしてしまったのである。3. 臨床的思考は臨床から出発し.臨床症状や病歴の診断的価値に注意を払わなければならない。 病気の分析と診断は常識的な判断から始めるべきで.複雑な状態に遭遇したときに高級な機器に頼りすぎるという欠点に陥らないようにしなければならない。この症例に対する正しい診断思考ロジックは.以下の通りである。1.肺結核（画像証拠＋病理証拠＋病原証拠）.2.抗結核薬（イソニアジド＋リファンピン＋エタンブトール）-溶血（黄疸.発熱.貧血.薬剤性肝炎）-二次好酸球増多。4. 経済的コストと患者の現状を常に考慮する。 現代の医療モデルは.それまでの単一生物医学モデルから多次元心理社会的生物医学モデルへと移行しており.病気の診断と治療.リハビリテーションの全過程において.人間の主観を反映させる必要がある。5.医師は専門知識.専門技術に加えて.論理的思考力.判断力を鍛え.学際的.複合的知識.総合的分析判断力を培い.向上させなければならない。6. 6. 自己の基礎的臨床能力の養成・向上に留意する。現在.医師が疾患.特に血液疾患などの複雑性の高い疾患を診断・治療する際.臨床家の臨床思考や日常業務の指針として一定のガイドラインを用いることが多い傾向があり.その結果.多くの医師がそのガイドラインや理論を機械的に適用することしか知らず.自らの臨床能力や思考能力の訓練・向上を怠り.自ら問題を分析し解決する視点や能力に欠けることになる。その結果.硬直した偏執的な思考に陥ってしまうのです。哲学者の孟子は昔.こう警告しています。”書物を全く持たないよりは.書物を信じる方がよい “という言葉は.今日でも覚えておく価値があるのではないでしょうか。