1. 症状について
肝細胞癌の不顕性化前段階とは.病変の発生から不顕性肝細胞癌と診断されるまでの期間を指し.患者さんには臨床症状や徴候がなく.臨床的に発見されにくい状態で.通常10ヶ月程度とされています。肝細胞癌の不顕性期（早期）では.腫瘍は3〜5cm程度で.ほとんどの患者さんにはまだ典型的な症状がなく.診断も困難で.主に血清AFPセンサスで平均8ヶ月程度検出され.その間に心窩部痞え.腹痛.衰弱.食欲不振などの慢性肝基礎疾患に関わる症状が見られる患者さんも少なからずいらっしゃるようです。したがって.ハイリスク因子を持ち.上記のような症状を発症した方は.肝がんの可能性に注意する必要があります。典型的な症状が現れたら.すでに肝臓がんの中・進行期に入っており.このとき.トータルで3～6カ月程度と急速に進行し.その主な症状は次のとおりです。
(1)肝臓部分の痛み 右上腹部の痛みが最も多く.この病気の重要な症状です。間欠的あるいは持続的な漠然とした鈍痛や膨満感であることが多く.病状の進行に伴い増加します。腫瘍が横隔膜に浸潤している場合は.右肩や右背中に痛みが広がり.右後方に成長した腫瘍は右腰部に痛みを生じることがあります。痛みの原因は.主に腫瘍の増殖によって肝包が緊張するためです。突然の激しい腹痛や腹膜の炎症は.腹膜下癌結節の破裂や出血による腹膜の炎症が原因であることがあります。
(2)食欲不振 食後の心窩部膨満感.消化不良.吐き気.嘔吐.下痢などの症状は特異性に乏しいため無視されがちである。
(3)衰弱.脱力感。全身が衰弱し.進行した患者には数名.悪液質を呈することがある。
(4)発熱 一般的で.多くは37.5〜38℃の微熱が持続しますが.不規則あるいは間欠的に持続したり.肝膿瘍に似た悪寒型の発熱もありますが.発熱前に悪寒はなく.抗生物質の治療も無効です。発熱の多くは腫瘍壊死物質の吸収に関係する癌熱で.癌による胆管の圧迫や侵入による胆管炎や.他の感染症による発熱と抵抗力の低下が組み合わさって起こることもあります。
(5) 肝外転移の症状。例えば.肺転移では咳や喀血.胸膜転移では胸痛や血性胸水.骨転移では骨痛や病的骨折などです。
(6）黄疸.出血傾向（歯肉出血.鼻出血.皮下打撲）.上部消化管出血.肝性脳症.肝・腎不全が進行期の患者さんに多くみられます。
(7）癌合併症候群とは.肝癌組織自体の代謝異常.あるいは癌組織の生体への多重作用によって引き起こされる内分泌・代謝異常の症候群です。臨床症状は.自然発症の低血糖.赤沈.高脂血症.高カルシウム血症.思春期早発症.ゴナドトロピン分泌症候群.皮膚ポルフィリン症.異常フィブリノゲン血症.カルチノイド症候群など多彩で特異性に欠けるが.比較的稀である。
2. 身体的徴候
肝細胞癌の初期には.ほとんどの患者に明らかな陽性徴候はなく.身体検査で軽度の肝腫大.黄疸.皮膚そう痒症を認める患者は少数で.これらは基礎にある肝疾患の非特異的徴候であるはずである。中・後期の肝細胞癌では.黄疸.肝腫大（硬い感触.表面の凹凸.結節の有無.血管雑音）.腹水貯留がよくみられます。肝炎や肝硬変の既往が背景にある場合は.肝掌赤斑.腹壁静脈瘤.脾腫などを認めることがあります。
(1)肝臓の肥大。進行性に肥大し.硬い感触.表面の凹凸.大小の結節.あるいは巨大なしこりがあり.縁は明瞭で.程度の差はあれ触ったり押したりすると痛むことが多い。肝細胞癌が右肋骨下弓や剣状突起下に突出している場合は.対応する部位が局所的に充実・隆起していることが確認できます。
(2)血管雑音。肝細胞癌は血管が豊富で蛇行し.動脈が急に細くなったり.癌の塊で肝動脈や腹部大動脈が圧迫されるため.約半数の患者さんで対応する部位に風切音のような血管雑音が聞こえます。
(3) 黄疸：皮膚の黄色い強膜染色で.末期に多く.多くはがんやリンパ節腫脹による胆管閉塞.または肝細胞障害によるものです。
(4)門脈圧亢進症 肝細胞癌の患者さんは.ほとんどが肝硬変を背景にしているため.門脈圧亢進症や脾腫を伴うことが多い。血便は腹膜液の晩期症状で.通常は液漏れしており.血便はがんが腹腔内に侵入したり.腹膜転移によって起こることがほとんどです。
3.浸潤と転移
(1）肝内転移：当初.肝細胞癌の多くは肝内転移であり.門脈やその分枝に容易に浸潤して腫瘍塞栓を形成し.肝臓に多発性転移を起こす。門脈の幹枝が閉塞すると.もとの門脈圧亢進症を引き起こしたり.悪化させたりすることが多い。
(2) 肝外への転移
(1) 血行性転移.肺転移が最も多く.胸膜.副腎.腎臓.骨などにも転移することがあります。
(2)リンパ節転移.肝門部リンパ節への転移が最も多い。
(3）着床転移は比較的まれですが.時に腹膜.横隔膜.胸腔内に着床し.血性腹水や胸水を生じることがあります。女性では卵巣転移が起こり.より大きな腫瘤を形成することがあります。
4.よくある合併症
(1）上部消化管出血：肝細胞癌は肝炎や肝硬変を背景に門脈圧亢進症を伴うことが多く.門脈や肝静脈癌の血栓は門脈圧亢進症をさらに悪化させるため.食道中下肢や眼底の静脈瘤から出血することがよくあります。がん細胞が胆管に浸潤すると.胆道出血を起こし.吐血や黒色便が出ることもあります。また.消化管粘膜のびらん.潰瘍.凝固機能障害により大量出血し.ショックや肝性昏睡に至る患者さんもいます。
(2)肝性腎症.肝性脳症（肝性昏睡）。肝細胞癌の進行期.特にびまん性肝細胞癌では.肝不全.あるいは不全が起こり.肝腎症候群.すなわち機能性急性腎不全を引き起こし.主に著しい乏尿.血圧低下.低ナトリウム血症.低カリウム血症.アゾ血症を伴い.しばしば進行することがあります。肝性脳症.すなわち肝性昏睡は.末期の肝細胞癌の症状であることが多く.消化管出血.大量利尿剤.電解質異常.二次感染によって誘発されることが多い。
(3) 肝細胞癌の結節の破裂と出血。肝細胞癌の最も緊急かつ重大な合併症である。そのため.臨床検査では優しく触診し.無理な圧迫はしないことが推奨される。癌結節の破裂は肝下腹膜に限局し.急性の疼痛と急激な肝腫大を引き起こし.軟部腫瘤が局所的に触知されることがあります。少量の出血であれば血性腹膜液として現れますが.多量の出血であればショック状態に陥り.急速に死に至ることもあります。
(4)二次感染 肝細胞癌の患者さんは.長期間の消費と安静により抵抗力が弱まり.特に化学療法や放射線療法後は白血球が減少するため.肺炎.腸炎.真菌感染.敗血症など様々な感染症を合併しやすくなります。