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要旨: 1ヶ月前に運動せずに左足首骨折.1週間前に右上腹部の漠然とした痛みが気になり.昨日突然の発熱と40.1℃まで上昇した悪寒と右上腹部の痛みの悪化で来院した患者。 積極的な治療の結果.臨床症状は消失し.再度の超音波検査で膿瘍は基本的に消失し.血球数も正常であったため退院となった。
基本情報】女性・54歳
疾病の種類】細菌感染症
病院】PLA統合後方支援保安隊第988病院
相談日】2021年4月
治療方針】点滴療法（0.9％塩化ナトリウム注射液.ビタミンB6注射液.塩化カリウム注射液.複合アミノ酸注射液（18AA）.セフタジジム注射液.メロペネム注射液）＋内服薬（塩酸メトホルミン徐放錠）＋皮下注射薬（インスリン注射液）投与。
[治療期間】 入院1ヶ月.経過観察6ヶ月
結果】体温正常.腹痛緩和.超音波再検査で膿瘍は基本的に消失.血算正常
I. 初回相談
患者は54歳.受診時に高熱.悪寒.腹痛を呈し.糖尿病の既往があった。 投薬は中止しなかったものの.血糖値は13mmol/L前後で変動し.高止まりしていた。
1週間前に右上腹部の漠然とした痛みを訴えていたが.特に気にしていなかった。 昨日.突然.体温40.1℃.悪寒と右上腹部の痛みの増大を伴う発熱をした。 血液検査では白血球数22×10^9/L，好中球比率91％，カルシトニノーゲン12.9ng/ml（正常0.5ng/ml），血糖値22mmol/Lを認め，細菌性肝膿瘍と診断された．
II.治療歴
入院後，病歴，症状，徴候および付帯する検査から細菌性肝膿瘍と判断した。 瘤内に少量の液状化した影を認めたため，直ちにカラー超音波室に搬送し，膿瘍の排液を行い，少量の血液と混じった黄色の膿約15mlが引き出された。 と敗血症になる。
診療科での協議の結果.直ちにステップダウン型の感染症治療計画が開始され.効果の高い広域耐性のカルバペネム系抗菌薬であるメロペネム注射剤を選択して静脈内投与し.インスリン皮下注射を追加して血糖を調整し.血糖値を7〜9mmol/Lに安定させました。 低血糖反応.悪寒.高熱.高血糖を防ぐために短時間で正常域まで下げようと焦りは見られませんでした。
敗血症は生体に深刻な消耗状態をもたらすため.栄養補助治療の強化.0.9%塩化ナトリウム注射.ビタミンB6注射.塩化カリウム注射.複合アミノ酸注射（18AA）.セフタジジム注射などの静脈内投与.ドレナージバッグの定期交換.膿瘍サイズと膿の流出を動態観察し.1週間後に膿の培養から肺炎胞（Clbsiella pneumoniae）が示唆されました。 1週間後，膿汁培養でKlebsiella pneumoniae亜種が陽性となり，薬剤感受性の結果からステップダウン抗感染症治療としてセフタジジム注射液が投与された．
III.トリートメント効果
1ヶ月近く治療した後.体温が正常に戻り.腹痛と不快感が緩和され.動態観察で膿瘍が徐々に縮小し.ドレナージチューブから膿が流れ出ることなく3日まで維持し.検討の超音波で膿瘍腔に膿の反響が見られない.範囲が約1.5×1.8cm.残腔と考えられ.ドレナージチューブを抜き.1週間観察を続け.膿瘍腔がやや強度が減少.血液日常.カルチトニンゲンなどの感染兆候は検討した結果 血球数とカルシトニノゲンを再検査したところ.血糖値が6-7mmol/Lの間で変動していたため.退院となりました。
IV.注意事項
一連の積極的な治療の後.患者の体温は正常で.腹痛は緩和され.超音波検査の繰り返しで膿瘍は基本的に消失し.血液ルーチンは正常で.肝膿瘍の総合的な治療の後.退院したのは喜ばしいことである。 しかし.糖尿病は慢性疾患であり.完全に治すことはできません。 血糖値のコントロールがうまくいかないと.やはり二次感染やその他の合併症を引き起こす可能性があります。
1.休養に留意し.適度な運動を行い.良好な精神状態を保つとともに.夜更かしや過労.二次感染の原因となる風邪をひかないようにする。
2.食事の構成を工夫し.甘いもの.パスタ.脂肪分の多いものを控え.魚.卵.牛乳.赤身の肉などの良質なタンパク質や.糖分の少ない新鮮な野菜や果物を多く摂るようにします。
3. 血糖値の変化を注意深く観察し.経口メトホルミン塩酸塩徐放錠とインスリン皮下注射を併用し.短期間で6～7mmol/Lに維持することを推奨する。
4.1ヶ月後に血球数.カルシトニノゲン.肝超音波検査を行い.残膿腔に変化がないかどうかを検討する。
V. 個人の洞察力
生活水準の向上に伴い.糖尿病の発症は徐々に若年化・複雑化しており.糖尿病性ケトアシドーシス.高浸透圧性昏睡.二次感染.心臓・脳・腎臓・眼・皮膚障害などの急性・慢性合併症により.患者は糖尿病合併症に苦しむが.合併症発症前に明らかな不調がないことも多く.多くの人は違和感なく飲食できると思い.医師の注意深い 糖尿病の危険性を誇張した医師の丁寧な指導に.「自分は不自由なく飲食できる」と思い込んで.平気でいる人が多いのです。 彼らの知らないところで.糖尿病のコントロールが不十分なために起こる.取り返しのつかない合併症がたくさんあり.それが起こると.患者のQOLに深刻な影響を与え.多くの身体的苦痛と経済的負担を加えることになる。 この患者さんのように.治療が遅れると.敗血症性ショックやその後の多臓器障害に進行する可能性が高いのです。 ですから.糖尿病の患者さんには.血糖値の変化をよく観察し.健康的な食事と運動を心がけ.血糖値を安定させ.糖尿病の合併症を起こさないようにしていただきたいと思います。