PPHとは
pph治療原理 ジョンソン・エンド・ジョンソンの低侵襲痔核手術（PPH）は.吻合上痔核円周切除術とも呼ばれ.肛門クッションの理論に基づき.吻合を利用して輪状脱肛を治療する新しい技術です。 ジョンソン・エンド・ジョンソン医療機器株式会社内視鏡外科は.イタリアの学者アントニオ・ロンゴ博士と共同で.1993年にII～IV度の重症痔核の治療に特化した痔核吻合を開発し.肛門クッションの通常の生理機能を崩さず.手術時間や術後の痛みを著しく軽減することに成功しました。 直腸粘膜と粘膜下組織の周縁部切除により行われます。 高度に脱出した内痔核に対して有効な治療法です。 PPHは.あらゆるタイプの痔核.特に重症の内痔核や部分的な直腸粘膜脱に対する吻合式痔核切除術です。 原理は.肛門クッションを温存し.内痔核の一部と痔核上の粘膜・粘膜下組織を切除して円形に吻合しながら.瞬時に吻合するものです。 痔核への血液供給が遮断され.滑落した組織が吊り下げ固定されることで.肛門の病的状態を解剖学的に正常な状態に回復させることができます。
PPH法
痔上円周痔核切除術とも呼ばれ.肛門クッション病変による痔の病態の新しい理解に基づく新しい術式です。 特殊な器具を用いて.痔核の上にある脱出した直腸粘膜を円形に切除します。 まず肛門を開き.歯状線（直腸と肛門管の接合部）の上約4cmで直腸粘膜を輪切りにして縫合し.PPH吻合器を肛門に挿入してクラッチで脱落した粘膜帯を除去します。 歯状線より上の直腸粘膜は内臓神経に支配されているため.患者は術後ほとんど痛みを感じません。また.この手術は脱落した直腸粘膜帯を除去するだけでなく.末端直腸動脈吻合枝を遮断して痔の発生の根本原因を取り除くため.内痔核.外痔核.混合痔核.円痔核.重度の痔核脱出.脱腸などに対して非常に満足のいく治療効果があります。 結果が早く.回復が早く.手術後の痛みがないという特徴があります。
適用範囲
内痔核.外痔核.混合痔核.輪状痔核.重度の脱出痔核.脱肛痔核の治療に適しています。 III度.IV度の内痔核の治療に使用されます。
手術の原理
特殊な円形の吻合器を肛門から直腸に挿入し.直腸下壁の粘膜と粘膜下層を円形に切除すると同時に吻合し.脱出した肛門クッションを持ち上げて解剖学的に正常な位置に回復します。 痔核に供給している動脈を切断することで.根治を目指す手術です。
第一段階として.直腸と肛門管の接合線から約4cm上の痛みのない部分にPPH吻合部を挿入します。
第2段階では.内痔核の一部と痔核の粘膜上・下層の約3～4cmの組織を周方向に切除しながらPPH吻合を行い.痔核に供給する血管の出血を遮断すると同時に.滑落した組織を上方に吊り下げて固定します。
第3段階では.痔核への血管供給が遮断され.内外の痔核が自動的に萎縮するため.痔核の根本原因を除去し.再発を防止して治療することができます。
技術的な利点
1.安全性：肛門クッションを取り外す必要がなく.肛門の正常な機能を最大限に維持し.肛門狭窄や肛門失禁などの合併症を回避します。
2.無痛性：肛門から脱出した痔核を元の位置に引き戻し.肛門周囲の皮膚を傷つけずに痔核に血液を供給する血管を切断するので.術後の痛みがほとんどない。
3.外傷が少なく.回復が早い：吻合部周縁粘膜切除術は.出血の少ない非開放創なので.術後の薬の交換が不要で.通常の生活に早く復帰できます。
4.治療範囲：円周痔核.多発性痔核.巨大孤立痔核.内痔核.外痔核.混合痔核.円周痔核.嵌入痔核.直腸粘膜脱.脱肛.など。
5.適応：ダメージが少ないため.特に中高年の方.効率を重視するホワイトカラーの方.従来の治療で再発した方で.軽度の脱肛や直腸粘膜の内出血のある方に適しています。
禁忌
妊娠中の方.小児.難治性便秘の方.骨盤内腫瘍.門脈圧亢進症.ブイッカ症候群の方.施術に耐えられない方にはお勧めしません。
従来の内痔核の治療法は.硬化療法.ゴムバンド.各種外科的切除など.いずれも痔核そのものを対象としており.核の縮小や除去を目的としています。 クラッチ式円周痔核切除術は.治療理論上.従来の方法とは全く異なり.一方では術後疼痛の原因となる肛門周囲皮膚の損傷を避け.他方では肛門クッションの完全性を保ち.術後の細かい腸管のコントロール障害を回避することができます。
PPH術のメカニズムは.脱出した内痔核の上縁付近で直腸下壁の粘膜と粘膜下層を周方向に切除し.同時に遠位粘膜と近位粘膜を吻合することで.脱出した内痔核と粘膜を吊るし上に引き上げることで脱出しなくします。 同時に.粘膜下層にある上直腸動脈から痔核に供給する動脈が切断されるため.痔核への血液供給は減少する。 したがって.正確には「肛門クッションの吊り下げを伴う粘膜上・粘膜下痔核切開術」と呼ぶべきでしょう。
PPH法のメカニズムは.脱出した内痔核の上縁付近の直腸下壁の粘膜と粘膜下層を円周方向に切除し.同時に遠位粘膜と近位粘膜を吻合することにより.脱出した内痔核と粘膜を吊り下げて上に引き上げ.脱出しなくさせるものである。 同時に.粘膜下層の上直腸動脈から痔核に供給する動脈が切断されるため.痔核への血液供給が減少し.術後は小さくなる傾向があります。 細かい識別機能を持つ肛門クッション組織は保存され.直腸下部の正常解剖が回復するため.術後の患者の外傷.痛み.早期回復.合併症は少なくなります。
構造上の特徴
袋の縫合を容易にするために.ステープルホルダーアセンブリと吻合体は互いに分離するように設計されており.吻合時に両者をドッキングすることで.操作に便利な構造になっています。
PPHの治療メカニズムは.痔核の上の粘膜の一部を円周方向に切除し.同時に遠位と近位の直腸粘膜を吻合して.脱出した肛門クッションの組織を持ち上げるというものです。 最も良い適応は.ステージIIIの内痔核.輪状混合痔核.併発する低位直腸粘膜脱です。
新しい治療法として.肛門クッション部の組織を傷つけず.排便反射に影響を与えず.肛門クッションの肛門閉鎖時の圧迫増強効果もないため.理論的には現代の痔の治療原則に沿ったものとなっています。 処置の結果は.最近の良好な結果を示しています。
問題は.この方法が中国に導入されて久しく.長期的な結果がまだ出ていないことです。 術後出血や吻合部感染などの合併症があり.いくつかの報告から.腸瘻.直腸膣瘻.敗血症に至る骨盤感染など.かなり深刻で.死亡例も報告されていることがわかっています。 また.海外の専門家の中には.16ヶ月後に再発した症例があるとの報告もあります。
PPHの術後ケア
術後の便秘や下痢に対する食事ケア：患者さんは一般的に.便が傷口にかかると摩擦で痛みが増すのを避けるため.術後48時間頃から1日1回.柔らかく.ムセた便で排便を始めるように指示されます。 術後3日経っても排便がない場合は.ごまやだし汁など植物性油脂を含む食品の量を増やすよう指導し.夜寝る前に少量のごま油や蜂蜜を熱湯で摂取することも可能で.上記のような食事療法の後.通常は便を排出することができます。 便が排泄できない場合は.少量の浣腸を行うことができます。 術後に下痢が生じた場合は.消化の良い軽いものを食べるように指導し.食事衛生に注意し.生ものや冷たいものを食べることを禁じます。 必要に応じて.下痢止めを使用することもできます。
術後の排便困難に対する食事療法：手術翌日または2日目に.麻酔.手術刺激.創傷痛.包帯圧迫などの影響で.反射痛や膀胱頚部括約筋の痙攣が起こり.ほとんどの患者さんが排尿困難になる。 このような患者さんには.濃いお茶や甘い水を飲んで尿量を増やし.膀胱を刺激して尿意を高めるか.傷口を圧迫しているドレッシングを緩めて排尿を促します。 それでも排尿ができない場合は.医師の処方に従ってカテーテル治療を行う必要があります。
食事の構成は.痔の治癒と密接に関係しています。 食事が細かすぎて精製されすぎていると.腸の動きが鈍くなり.便秘になり.肛門部の静脈瘤の原因になります。食事に唐辛子やコショウを摂りすぎると.肛門を刺激して肛門部の血管の鬱血や拡張を引き起こします。食事が多すぎたり粗すぎたりすると.手術後の便が多くなりやすく傷口が感染する原因になります。手術前後の食事を適切に調整すれば.手術をスムーズに進められるばかりか PPHと痔の手術はスムーズに行えるだけでなく.傷の修復に重要な役割を果たし.痛みの軽減や傷の治りやすさ.また術後の合併症の発生を予防・軽減することができるのです。
PPHと従来の痔の手術の比較
非外科的治療：食事療法.内服薬.外用薬.注射療法.枯れ痔療法.赤外線療法.凍結療法.レーザー療法など。
従来の外科的治療：重症痔核の治療法として.外部剥離や内部結紮による痔核の除去が近年主流となっていますが.従来の外科的治療に伴う術後痛や長い入院・治癒期間は.患者さんにとって悩みの種となることが多いです。 そのため.術後.程度の差こそあれ.失禁してしまう患者さんもいらっしゃいます。
PPHと従来の手術の違いは何ですか
1.手術部位は肛門口.PPHの手術治療部位は直腸下部です。 従来の手術は外痔核を切除し.内痔核を結紮しますが.肛門に外傷があり.術後は脱脂と毎日の薬の交換.消毒.薬の交換の過程が必要です。 傷口は排便時に耐えがたい痛みを伴い.徐々にしか治りません。 これに対し.PPH手術は直腸下部を手術し.同時に吻合を行うため.肛門クッション組織を温存したまま.肛門への外傷もなく.全工程が数分で終了し.脱脂の工程もありません。 術後1日目から普通に排便でき.特別な着替えや燻蒸も必要ありません。 肛門狭窄を防ぐために括約筋を切断しますが.PPH手術では括約筋を損傷しないため.肛門狭窄や便失禁は起こりません。 従来の手術は対症療法であり.PPH手術法は原因を治療するものです。
2.PPH手術の特徴：
(1) 手術後の痛みがない
(2) 手術時間が短く.損傷が少なく.回復が早い
(3) 肛門括約筋の損傷がなく.失禁や肛門狭窄がない
(4) 痔の再発が少ない
(5) 肛門括約筋の損傷がなく.糞失禁や糞狭窄がない
(6) 鉤の損傷なし。 (4) 痔の再発率が低く.見た目も美しい
なぜPPHにメリットがあるのか？
1.肛門クッションを切除しないので.術後の微細な排便機能に影響がない
2.切開部が歯状線より上で脊髄神経の知覚末端がないため.術後の痛みが大幅に軽減される
3.切開部は一度に吻合し開口がないので治癒期間が極めて短い
4.吻合のサイズは比較的一定で直腸粘膜にあるため理論上は何も起こらない。
5.適合する器具があるため手術が簡単で標準化されており.プロモーションや予後評価が容易である。
現在.痔の最良の治療法は.直腸線上の直腸腔で手術する低侵襲PPHであり.痛みのない手術である。 PPH低侵襲手術の際に患者さんが感じる痛みはなく.また.痔の発生の根本原因を取り除き.痔の発生を回避することができます。
また.肛門専門医は.PP低侵襲手術は精度が高く.わずか20分で終了し.手術後24時間以内に正常に排便ができ.手術後の痛みもないと述べています。 合併症はさらに少ないです。 PPH法は痔の根本的な原因に対処するため.即時および長期の結果は理想的で.再発することはありません。 PPH割礼は.混合痔核.円形痔核.重度の痔核脱出.脱肛などの一部の複合痔核に有効です。