私は日々の外来診療で.顔面神経麻痺が進行した患者さんを診ていますが.その多くは顔面神経麻痺の初期にタイムリーな治療を受けられず.進行が遅れてしまった患者さんです。 そのため.顔面神経麻痺の修復は極めて困難です。 患者さんが自分の状態を理解し.タイムリーに医療機関を受診できるようにするだけでなく.医療機関を受診する際に正しい方法を見つけて.効果的な治療が受けられるようにするためです。 私自身が長年にわたって顔面神経麻痺の治療に携わってきた経験をお話しし.読者の皆様のお役に立てればと思います。 (1)顔面神経麻痺が出生時または幼少時から発見される：子供自身が病気の症状を説明できないため。 多くの親はまず.泣いているときの子どもの表情が冴えないこと.口角が下がっていることに気づきます。 また.目がしっかり閉じない子.目が曲がっている子.唇が閉じない子.よだれがよく出る子.薄味のものを食べると汁が漏れる子もいます。 硬いものが噛めなかったり.唇や頬.耳に奇形がある子もいます。 これらの症状は.先天性顔面神経麻痺の可能性があります。 さらに.分娩時の鉗子による損傷.薬物注射時の胎児の誤飲などによる場合もあります。 筆者は.妊婦の子宮に薬剤を深く注入しすぎて.胎児の頬に注入され.胎児の顔面損傷を経験した事例がある。 先天性顔面神経麻痺の外科的修復はかなり複雑で繊細なため.その子の状態に合わせた修復計画の設計が必要であり.医師の診察や術後の顔面筋のリハビリに協力できる年齢になるまで待つことが重要である。 しかし.できるだけ早く専門の病院に連れて行き.診察やリハビリの指導を受けることが大切です。 成人の場合.顔面神経麻痺の長期間の影響により.顔面骨や軟部組織が大きく変化しているため.顔面神経麻痺の修復には.左右対称の形成手術を行う必要があります。 (2)突然の顔面神経麻痺の発症：ほとんどの患者さんは.「変な風に吹かれて口が開いた」と思っています。 実は.突然の顔面神経麻痺を引き起こす特定の病気を除けば.顔面神経のウイルス感染によるものが大半を占めているのです。 患者さんは.顔面神経麻痺が発症する数日前から.頭頂部や耳の後ろ.頬の腫れや痛み.しびれ.あるいは風邪やヘルペスのような症状が顔面に出ていることがあります。 適時の処置に注意を払わなかった結果.朝起きると突然.口角が曲がっていたり.歯磨きやうがいをするときに漏れたり.息をするときに漏れたりと.顔面神経麻痺の症状が見られることがあります。 この時点で.すぐに神経科に行き.治療を受けてください。 第一選択として.大量のホルモン剤と抗ウイルス剤で顔面神経の炎症反応を抑え.神経の腫れを抑えます。 顔面神経の腫れが治まれば.顔面神経の機能が完全に回復することが期待されます。 著者らは.適時のホルモン治療により.初期の顔面神経麻痺から完全に回復した同僚を何人も持っている。 好ましい治療法は顔面神経管減圧術です。 顔面神経を減圧した後.腫れによる顔面神経の虚血性障害を軽減し.血液供給を早期に回復させることができ.術後にほとんどの神経機能を回復させることができる可能性があります。 晩期顔面神経麻痺または顔面筋連接の修復。 顔面神経麻痺の初期に迅速な治療が行われず.後に進行した顔面神経麻痺の患者さんとの臨床での出会いは少なくありません。 ホルモン治療が無効であることが判明した場合には.一刻も早く専門医による外科的治療を受ける必要があります。 運がよくて奇跡を望み.辛抱強く待ち続けていると.どうしても初期の顔面神経麻痺は遅れて進行した顔面神経麻痺になるのです。 (3) 頭部・顔面外傷後に発症した顔面神経麻痺：これらの症例はいずれも頭部・顔面外傷の既往が明らかな症例である。 脳挫傷.頭蓋底骨折.耳の後ろの骨折などによる顔面神経直接離開が原因です。頭部外傷の程度が大きいため.受傷初期には顔面神経の損傷を考慮できないことが多いようです。 また.顔面神経の幹や枝を硬いもので突いたり.切ったり.裂いたりするケースも多くあります。 臨床的には.顔面神経の解剖学的突起に沿った傷がある限り.あるいは診察で顔の表情が乏しくなる場合は.まず顔面神経の損傷を否定し.顔面神経の損傷が見つかった場合は.患者の全身状態が許す限り.顔面神経の回復を遅らせないために直ちに修復を行う必要があります。 筆者らは.頭蓋大脳損傷のため.初期には意識不明で.その後開頭手術により蘇生し.数ヵ月後に完全に覚醒して顔面神経麻痺が判明した.という事例に数多く遭遇している。 また.受傷初期には顔面神経の明らかな損傷は見られないが.緊急手術によるデブリードマンと止血のためと思われる手術後に顔面神経麻痺が発生するケースもあります。 一般に.顔面神経損傷は.早期に手術で修復する方が.後期に修復するよりもはるかに容易であり.手術の成績もはるかに良いと言われています。 あまりに遅れると.顔面筋の神経支配が不可逆的になり.後で神経支配が回復しても.完全に回復することは困難となる可能性があります。 (4）頭蓋骨.顔面.頬.首.耳の後ろの手術後の顔面神経麻痺：聴神経腫の手術後の顔面神経麻痺.耳下腺腫瘍.血管腫.顔面神経自体の腫瘍の切除後の顔面神経麻痺が最も多い症例です。 著者らは，腫瘍が隣接する顔面神経とともに切除された例や，顔面神経も一緒に切除された例に多く遭遇している。 顔面神経は.手術時には無傷に見えますが.実は神経の中の神経束が完全に損傷しています。 手術後.術者と患者は.顔面神経が自然に回復するのを辛抱強く待たなければなりません。多くの場合.半年以上かかりますが.その時にはすでに顔の筋肉は回復不可能な神経喪失を起こしており.顔面神経の修復に最適な時期を逸しているのです。 このとき.顔面筋はすでに不可逆的な神経の喪失をきたしています。 しかし.顔面神経損傷の早い段階で顔面神経移植吻合を行えば.おそらく違った結果になっていたことでしょう。 筆者らは.外部病院で耳下腺腫瘍切除後に顔面神経麻痺を発症し.その後.探索したところ顔面神経総幹の損傷を発見した患者に遭遇した。 顔面神経欠損は神経移植により修復された…ラッキー！！。 最終的に患者さんは満足のいく回復をされました。 神経移植吻合の結果は.患者さん自身の神経の再生によって決まります。 現在の医学の状況では.医師が神経の再生を調節することはできませんし.神経の再生の最終結果を正確に予測したり.手術の結果について患者さんに約束したりすることはできません。 どんなに優秀な医者でも.所詮は人間だ！というのが私の持論です。 顔面神経の修復に関しては.たとえ全能であっても自分の能力を越えてはいけない。 今こそ「ノー」と言うべき時であり.過信はしばしば悲しい結果を生む。 しかし.患者さんが顔面神経麻痺から回復する可能性が高いということであれば.医師も顔面神経麻痺の患者さんも挑戦してみようという気持ちになるのではないでしょうか。 (5)顔面神経麻痺の緩やかな発症と悪化：これはかなり複雑な状況です。 私の臨床経験では.脳の腫瘍や占拠病巣による顔面神経の緩やかな圧迫.自身や近傍の良性・悪性腫瘍による顔面神経の圧迫.感染病巣による破壊に最も多く遭遇してきました。 例：聴神経腫.顔面神経脊髄症.耳管腫.耳下腺腫瘍.中耳炎など。 顔面神経麻痺が徐々に出てきたり.麻痺の程度が軽かったり重かったり.時には良かったり悪かったりする場合は.相当な注意が必要です。 顔面神経麻痺の修復のために形成外科に来る前に.関連する専門医（神経科.眼科.口内炎科など）に行って必要な検査を受け.診断を明確にして原病巣を取り除くことが重要です。 筆者が遭遇した顔面神経麻痺の増悪した患者のうち.相当数が腫瘍による顔面神経の圧迫による顔面神経麻痺であった。 平たく言えば.腫瘍による顔面麻痺は家屋火災に相当し.顔面麻痺の修復は家屋改修に相当し.家屋火災にもかかわらず家屋改修を主張したい人はいないでしょう。 もちろん.原因不明の顔面神経麻痺の場合は例外かもしれない。 (6) 原因不明の顔面神経麻痺：筆者の経験や知識では限界があり.何度検索しても原因がわからない顔面神経麻痺の患者さんが多くいます。 一般に顔面神経麻痺の原因は.先天性.外傷性.神経性.感染性.代謝性.腫瘍性.中毒性.内科的.自然発生的.など多岐にわたるが.このうち.先天性.外傷性.神経性.感染性.代謝性.腫瘍性.中毒性.内科的.自然発生的.などである。 顔面神経麻痺の原因には.先天性.外傷性.神経原性.感染性.代謝性.腫瘍性.中毒性.内科的.自然発生的なものがあります。 顔面神経麻痺の原因が何であれ.形成外科医の責任範囲はあくまでも顔面神経麻痺の修復であるため.顔面神経麻痺を治すことはできません。 職務の範囲を超えて.学際的な原疾患の治療はできないし.するつもりもないが.明確に診断された顔面神経麻痺のみ.あるいは診断された顔面神経と筋肉の機能不全のみを修復することはできる。 形成外科医は.患者さんに手術の禁忌がない限り.自分の仕事をするだけです。 原因が長い間診断されないために.口や鼻が曲がっていたり.顔面神経麻痺の後に笑えなかったりして.患者さんを一生苦しめるわけにはいかないのです。 顔面神経麻痺の人がいくら未診断の原因や不明な点があっても.それを明らかにするのは関連する専門医の役目です。 また.顔面神経麻痺は.発見後できるだけ早期に治療することが重要です。 人間の豊かな表情は.表情筋の豊かさや繊細さに基づいており.早期治療の効果により.表情筋が変性する前に完治することもあります。 進行した顔面神経麻痺の修復では.顔面の筋肉が完全に失われているため.医師は局所筋肉移植や遠隔筋肉移植によって修復するしかありませんが.移植できる筋肉が非常に限られているため.進行した顔面神経麻痺の患者様の表情の回復も非常に限られており.現在の修復レベルでは.顔が静止しているときは口角の基本的な対称性.動いたときはより自然な笑顔しか得られません。 患者さんの心を映し出す複雑で繊細かつ協調的な表情を再構築するためには.形成外科医と顔面神経麻痺の患者さんの双方が継続的に努力することが必要です。 人間の一生は有限であり.医師のキャリアはさらに短く.一生のエネルギーは医学の隅々まで行き渡らず.医学の全領域を極めるには何世代もの継続的な努力が必要であることを嘆くばかりである。