I. 診断と治療に関する誤解
1. 咳の症状は.風邪や気管支炎と間違われる
結核の症状で最も多いのは咳ですが.これはたまたま風邪の症状です。患者さんの中には.慢性気管支炎やタバコを吸っていてよく咳をするので.咳をするのが当たり前と考え.結核や肺がんが潜り込んでいるとは知らずに.咳をする人がいます。風邪のときに消炎剤を飲んだり.結核を発見する手段のない医療機関で対症療法を選択する人も多く.結核の早期発見・早期治療が遅れています。したがって.3週間以上咳や痰が続く場合や.もともとあった咳が悪化した場合は.通常の医療機関を受診し.結核の可能性を否定することが必要です。
2. 古い結核と間違われる
胸部X線検査で異常があれば.「古い結核」と早合点せず.呼吸器科の病院で精密検査を受ける必要があります。PPD皮膚テスト.血沈.喀痰結核.胸部CTなど一連の検査と病歴を合わせて.「古い結核」であるかどうかを判断することが必要です。
3.結核の診断と治療には喀痰検査よりX線検査が重要である
従来の考え方では.結核の診断や効能の判断はX線検査が中心でしたが.実はこれは間違った見方です。まず.X線画像だけに頼った肺結核の診断では誤診率がかなり高く.海外の専門家が行った調査では.同じ胸部フィルムを異なる専門医間で診断した場合と.ある専門医が異なる時期に診断した場合の不整合率は約30%に上ります。現在.結核の診断には喀痰検査が黄金指標とされています。また.結核の化学療法は殺菌療法になり.患者さんが薬を飲んだら.体内の結核菌はどんどん死滅していきます。そのため.治療が一段落して薬の服用をやめた後も.病変が吸収され続けていることがよく観察されます。従って.結核の診断と治療には.X線検査よりも喀痰結核検査がはるかに重要です。
4.結核の患者さんは入院しなければならない
ほとんどの結核患者は入院しなくても治ることができ.在宅治療における社会的・家族的感染の脅威は入院した場合よりも大きくないため.重症・重篤な結核患者.難病患者.重症の併存疾患や合併症を持つ結核患者.抗結核薬にアレルギーがある患者や重症の副作用を持つ患者は.わずかであるが入院することが可能である。退院後は結核予防医療機関に転院し.治療終了まで厳格な治療管理を継続する。
5.経口薬より点滴の方が効果的
経口投与より点滴の方が良い」と誤解している患者さんが多いのですが.実は結核患者さんの薬物療法の第一選択は経口投与であるべきなのです。経口投与は.利便性.経済性.有効性.副作用が少ないなどの利点があり.経口抗結核薬の生体内血中濃度は.筋肉注射をしなければならないストレプトマイシン.カナマイシン.カプレオマイシン以外は.治療の条件を十分に満たし.経口投与ができない患者も.すべて経口投与で薬を服用できるのである。
6.新薬.古い薬よりも高価格の薬.安価な薬良い
1940年代に結核治療に有効なストレプトマイシンが発見されて以来.次々と抗結核薬が発見され.結核治療は化学療法の時代に入ってきた。他の抗菌薬を使っているうちに.「新しい薬.高価な薬ほど良い薬」という考え方が定着してしまったからだ。実は.結核の治療では.このようなことは全くないのです。2008年に発表されたWHOの「薬剤耐性結核の計画と管理のためのガイドライン」では.抗結核薬は5つのグループに分けられ.優先的に必要なのは依然としてイソニアジド.リファンピン.エタンブトール.ピラジナミドなどの第一選択の経口抗結核薬のグループであるとされています。第一選択の経口抗結核薬は.すべての抗結核薬の中で最も強力で.最も忍容性が高いことに変わりはないため.薬剤感受性試験で第一選択薬のいずれかに対する耐性が証明されない限り.使用する必要がある。薬剤感受性の結果が出ないのに恣意的に第二選択薬を追加することは.患者の経済的負担を増やすだけでなく.新たな薬剤耐性を獲得する傾向がある。したがって.結核の治療では.特定の状況に応じて.科学的かつ合理的な化学療法プログラムを開発するために.「新薬.古い薬よりも高価格の薬.安い薬」ではなく.古いものと新しい価格に関連していません。
7.無料で発行された薬は良い薬ではない
結核は.法定伝染病として.公衆衛生問題だけでなく.深刻な社会問題である。結核を効果的にコントロールするため.わが国では現在.活動性の結核患者に対して無料で一律の抗結核薬を提供している。しかし.一部の医療関係者を含む多くの人々は.「タダ飯はない」「安ければいいというものではない」という考えを持ち.結核治療のための無料薬剤の効果に疑問を持ち.経済的に恵まれていない患者でも自費で治療するようになる人もいます。この場合.経済的な問題から治療をすべて諦めてしまう患者も多く.結核の予防と対策はさらに難しくなってしまう。実際.政府が実施する無料治療の治療計画は医療専門家によって策定され.提供される薬剤は政府の入札によって調達され.厳しい工場検査手続きと監督機構があり.各レベルの結核対策機関によって管理・配布されるので.薬剤の品質と有効性は保証される。
8. 連日投薬の方が隔日投薬より優れている
隔日投与.つまり間欠投与は毎日投与と同じ効果があると言うべきでしょう。この間隔を成長遅延期間と呼びます。成長遅延期には.どんな抗結核薬も効果がなく.毎日服用しても効果は上がりません。したがって.成長遅延期を避けて交互に薬を服用すれば.毎日服用するのと同じ治療効果が得られることが.臨床試験で証明されています。隔日投与の利点は.投与回数を減らし.患者の薬剤の常用を容易にすることであり.一般に副作用は連日投与に近いと言われています。
9.抗結核薬の効果は数回に分けて投与する方が良い
抗結核薬の投与は1日1回に集中して行われ.抗結核薬の投与はその名の通り.1日数回に分けて行われます。抗結核薬の殺菌効果は.短時間での血中濃度のピークに依存することが研究により明らかになっています。血中ピーク濃度が高いほど.曝露時間が長いほど.殺菌・抗菌効果は高くなります。1日分を一度に服用すれば血中濃度のピークに達するが.分割服用では血中濃度が低く維持されるだけである。さらに.この投与方法は.有効性の向上に加え.投与回数が少なく.副作用の発現率が低いという利点もあり.患者さんの定期服薬の促進にも一役買うことができます。
10.薬物コントロールで症状が出ないのは.治ったのと同じ.薬をやめてもいい。
一部の患者は.1-2ヶ月.咳や痰などの症状緩和や軽減のために抗結核薬を服用し.この時点で.患者が最も可能性が高い軽く.麻痺.誤って治療と不規則な薬の使用.あるいは停止.このように結核を繰り返し.結核治療の結果.治療が困難である。
実際には.結核菌は非常に頑固で.殺すことは困難で.薬の1-2ヶ月を取るだけで.それらのほとんどを殺す.結核菌はかなり頑固です。そこで結核専門医は.患者の病状.喀痰結核検査.放射線検査等によって.薬を止めるか.治療期間を延長するか（重症の場合は延長が必要）を判断し.治癒と再発の抑制を目指します。
11. 抗結核治療の過程で.副作用が発生した場合は.直ちに薬剤を中止または変更すること。
医師が患者の治療方針を決定した後.患者自身が安易に治療を中断したり.治療方針を変更したりすると.治療の失敗につながり.また薬剤耐性結核の出現を増加させるおそれがあるので.注意が必要である。治療中にある種の副作用を経験した患者さんは.医師の助けを求めてください。医師は.これらの副作用が抗結核薬の副作用であるかどうかを判断する手助けをします。もしそれらが薬の副作用であるならば.関連する指標が中止の基準を満たすかどうかを判断する必要があります。中止基準を満たさない場合は.対症療法のみでよい。上記の対症療法を行っても副作用が悪化し続ける場合.あるいは中止基準に達した場合は.その時点で初めて薬剤を中止または変更する。
12.結核患者は管理せずに自分の薬を遵守する
結核の治療経過は長く.初回患者さんで最低6ヶ月.再診患者さんで最低8ヶ月の治療が必要です。これだけ長い期間.薬を飲み続けると.ほとんどの患者さんの症状はかなり軽減.消失するため.治ったと思い込んで薬を飲まなくなる患者さんもいれば.抗結核薬に副作用が出て.薬を飲み続けることができなくなり.薬を飲まなくなる患者さんもいます。そこで.世界保健機構は現代の結核対策（DOTS）を提唱していますが.その核心は.患者を全過程で監督・管理すること.つまり.1回ごとの服薬は医師や家族の監督下で行わなければならないということです。
13.結核は “タブー “へ
多くの患者.そして一部の医療スタッフは.結核患者は魚介類.にわとり.鯉.牛乳.卵.牛肉を「避ける」べきだと考えています。患者さんはよく医師に尋ねます。何を食べたらいいのか.何を食べてはいけないのか。実際.咳を悪化させないために刺激物（辛すぎる料理や塩辛い料理など）を避け.喫煙やアルコールを控えることを除けば.結核患者は鶏.アヒル.魚.肉.卵.海産物.野菜.果物など多くの食品を「避ける」必要はないのである。もちろん.結核患者に悪い影響を与える食事もあります。例えば.熱薬や滋養強壮の薬や食品を食べることです。ですから.もし患者がどうしてもそれらを摂取したい場合は.漢方医に相談して.何を食べてもいいのか聞いてみる必要があります。
14. 結核を早く治すための処方を信じて.抗結核薬を使わなくなる
特に農村部の多くの患者は.専門の病院や疾病管理部門で抗結核薬を処方され.1-2ヶ月あるいは数日間服用した後.症状があまり改善されていないと感じたり.患者によっては肺の症状が重くなり.薬の服用による副作用が重くなったりしているようです。このやり方も間違っていて.一部の民間療法は結核の治療に一定の効果を発揮しますが.短期間で結核を治す効果を得ることは不可能です。
15.結核病が再発したら.最後の治療薬を飲めばよい。
結核が再発したので.薬局に行き.以前飲んでいた薬を買ってくる人がいます。このやり方は間違っています。治療後.患者さんの病巣の結核菌は使用した薬に対して耐性を獲得している可能性があるので.前回の薬を再び服用すると治療効果が大きく低下してしまいます。したがって.結核再発後は.結核専門医を受診し.総合的に分析した上で.必要に応じて薬剤感受性結果に基づいて治療方針を選択し.新たな治療方針を決定する必要があります。
16.結核から回復した後.再び結核にかかることはない。
多くの人は.結核から回復した後.患者は生涯免疫を獲得し.二度と結核にかかることはないと思っています。この考え方も間違っています。結核にかかった人が定期的に治療をして薬を飲まなくなった後も.体内にごく少量のいわゆる休眠菌や持続菌が潜んでいて.再び新型の結核にかかる可能性があるのです。体の免疫力が著しく.あるいは慢性的に低下すると.これらの菌は「復活」して徐々に増殖し.ある一定量まで増えると結核病が再発します。したがって.結核から回復した後は.結核の再発を防ぐために.適切な食事や運動.風邪をひかないなどの健康的な生活を維持することが肝心です。
第二に.認知的な誤解
1.楽観型
(1) 結核は治るもので.命に別状はない
結核で最も多いのは肺結核で.昔は「消費」とも呼ばれた。今世紀半ば.抗生物質が広く普及し.結核の魔の手が抑えられ.結核患者の死亡率が大幅に低下したため.人々は安堵のため息をつき.「消費」のことは言わなくなった。その結果.人々の意識の中に「結核は治るものだ」という印象が生まれた。自分の病状を知った若い患者さんの中には.”医学が進化した今.結核は命に別状はないでしょう？”というのが第一声の人もいる。
結核は慢性の感染症で.半年も治療すればほとんどの患者さんが完治します。しかし.重症の結核や薬剤耐性結核の患者さんの中には.いまだに治療が困難で.重症化すると命にかかわるケースもあります。
1980年代以降.抗生物質の誤用や不規則な治療により.多くの結核患者が薬剤耐性を獲得しています。薬剤耐性結核や多剤耐性結核の患者さんを治療することは.現在でも困難な状況です。統計によると.薬剤耐性結核患者は初回治療者全体の約28％〜41％を占めています。これは警鐘を鳴らすものです。これは非常に憂慮すべき事態です。
近年.WHOは多剤耐性に加え.キノロン系やアミノグリコシド系にも耐性を獲得する「スーパー薬剤耐性」という現象を確認している。この年.南アフリカでは「スーパー耐性者」が53人発生し.52人が25日以内に死亡したと報告されている。WHOは.世界の900万人の患者のうち18万人がスーパー耐性者である可能性があると推定している。
(2)「貧乏人」が罹患.現代社会では結核が珍しい
かつて.結核は貧しい農村部だけに発生する.貧しい人々の病気だと広く信じられていた。大多数の人々.さらには多くの政府関係者や医療関係者は.結核は歴史になった.結核は我々の社会から遠い存在だ.結核になっても予防や治療の対策はある.と盲信している。
この10年.都市部の結核患者が激増したのは.環境の質の悪化が主な原因で.人々の日常生活に必要な水.空気.食べ物が産業汚染にさらされ.人々の抵抗力が低下し.空気感染型の結核が再流行している。地域によっては.都市部の結核が農村部より早く蔓延するという逆現象さえある。第二に.都市の肝炎とエイズの発生率は.薬物キャリアの数が急激に増加しているように.結核と同時に肝炎.結核と同時にエイズは.結核の発症に新しい感染様式となっているだけでなく.滑らかな車によって運ばれることができます。
(3) 子どものころにBCG接種をしていれば.一生結核を恐れることはない
子どもの頃にBCG接種を受けていれば.結核に強いと思っている人がいます。実は.BCGワクチンは1920年代に発明されたもので.何十年も経つと細菌の遺伝子が変異し.BCGの「防御力」が弱くなっているのです。現在でも小児結核髄膜炎や血液感染予防に有効で.結核の重症化を抑えることができますが.接種した小児が喀痰陽性患者に曝露した後の防御率は80％に過ぎず.成人の防御にはBCGワクチンは有効ではなく.医学界では新しい代替ワクチンの開発に取り組んでいるところです。したがって.BCG接種をしたことが「安全」であるとは言い切れないのです。
2.悲観型
(1）結核は感染症であり.伝染するので.結核の人と接触すれば.結核になる。
一般に結核は感染症であり.伝染すると考えられていますが.この考え方はかなり一面的です。結核菌は主に空気感染で気道から広がるので.感染するのは菌性結核の患者さんだけで.肺外結核（骨結核やリンパ結核など）の患者さんは感染しない。解熱性結核の患者さんでも.抗結核治療を2〜4週間受けると.痰の中の結核菌は急速に減少して生存率が低下し.基本的に周囲の人に感染することはない。健康な人が結核菌に感染しても結核病が発症するとは限らず.結核病が発症するかどうかは.主に感染した結核菌の数や毒性.体の抵抗力の程度に影響される。結核菌に感染した人が生涯に結核病を発症する確率は5〜10％です。感染した結核患者と密接に接触する人は.予防的に投薬や観察を行い.過度に怖がる必要はなく.衛生習慣を身につけ.維持することができる。
(2) 結核は遺伝することがある
結核は慢性の感染症であり.遺伝性疾患ではありません。結核患者が同時に数人または数世代いる家庭もあり.多くの人が結核は遺伝すると思っていますが.実際は遺伝ではなく.主に家族内の感染性結核患者の相互伝播の結果です。
(3)結核の生徒を停学にして治療させること
結核にかかったら必ず停学にしなければならないわけではなく.患者の具体的な状況によって判断されます。この点.厚生省と文部省は明確な規定.すなわち「感染性結核と診断された患者は.学校を中断して自宅で隔離治療し.地域の結核対策機関がその治療と管理に責任を持つべきである」と定めている。非感染性の患者は治療期間中も学校に通うことができるが.その治療は地域の結核対策機関.または地域の結核対策機関の指導のもと.養護教諭が化学療法の監督を行い.薬の常用を徹底させる責任がある。もちろん.重症の生徒や合併症を伴う体調不良の生徒は.感染症でなくても治療のために学校を休ませるべきです。
(4) 結核を不治の病として扱うこと
結核を正しく扱うことができず.いったん本人や家族が結核にかかると「消費」を口にして悲観的になり.結核に対する本人や社会の知識不足による心理的問題に耐えられずに自殺の道を選ぶ人さえ少なくないのです。実際には.医師とよく協力し.定期的な服薬を守っていれば.薬剤耐性や薬の副作用に耐えられない場合を除き.90％以上の結核患者は完治しますが.塗抹陽性結核患者の50％は治療せずに5年以内に亡くなります。
(5) ツベルクリン反応（皮膚テスト）陽性は結核
ツベルクリン反応（PPD皮膚反応）は.主に結核感染の疫学調査.結核の補助診断.BCG接種の成否の検査に用いられます。PPD皮膚反応が陽性であれば.結核に感染していると誤解している人が多くいます。実は.PPD皮膚反応が陽性になるのは.次の4つの場合なのです。
(1) 結核菌に感染しているが.発病していない。
(2)以前に結核にかかったことがある。
(3)BCG接種を受けたことがある。
4）現在.結核に罹患している。具体的な症例は.医療従事者による慎重な確認が必要です。