現在.臨床で遭遇する良性気管狭窄の大半は.重篤な疾患に対する蘇生術の際の気管挿管や気管切開の合併症であり.外傷や良性気管腫瘍は少数である。 一方.悪性気管腫瘍は.悪性の特徴を示し.周囲の臓器に浸潤し.局所または全身に転移することがありますが.その主な病態は気管内腔に進展して重度の気管狭窄を引き起こし.悪性気管腫瘍の患者のほとんどがやはり気管狭窄による呼吸不全で死亡しています。 したがって.気管腫瘍の患者さんにとって.発見された時点で.気管狭窄に対処することが第一かつ最も緊急の治療となります。 気管狭窄や腫瘍に対する最良の治療法は外科的切除と言うべきでしょう。 内視鏡的レーザー治療や凍結療法などの治療に適しているのは.最も単純で比較的小さな病変や腫瘍だけです。 もちろん.手術ができない症例や手術を拒否された症例も.内視鏡的に治療することが可能です。 気管腫瘍の多くは.もちろん瘢痕狭窄のような良性の気管狭窄も含めて.放射線治療の効果は低く.化学療法はさらに効果が低い。 したがって.気管狭窄や気管腫瘍の治療には.手術が最も適していると言えるでしょう。 気管切除の手術が技術的に難しく.リスクが高いからこそ.病院や医師が目にする機会はかなり少ないのです。 気管狭窄や気管腫瘍の外科的治療には.セグメント気管切除術が最適な選択となるはずです。 部分的な部分切除は一般的には勧められない。 技術力がなく.窒息死の危険がある場合を除き.最後の手段としての緊急処置である。 そうでない場合は.セグメント気管切開術を行う必要があります。 これは.部分切除後に気管の壁の欠損を修復する必要があること.修復された組織を傾ける必要があること.血液の供給が必要であることなどが理由です。 直接縫合すると張力が強くなり.治癒に影響し.ひどい場合は亀裂や感染.死に至ることもあります。 さらに.直接縫合すると気管が折れ曲がったり変形したりします。 分割切除して初めて.正常な解剖学と生理学に最も適合するようになる。 セグメント気管切開術は.多職種による緊密な連携が必要です。 術前の胸部X線検査.CTやMRI.二次元再構成.模擬気管内視鏡検査では.病変の範囲や性質をさらに正確に把握するための呼吸器内視鏡検査が必要であり.心臓が正常に機能しているか.開心術を含む大手術の全身麻酔を受け入れることができるかどうかを評価するための循環器内科.肝機能や腎機能も外科的衝撃に耐えられる必要があり.何よりも.麻酔科も同等の水準で術前の各種治療に対処できる必要があるのです 最も重要なことは.手術前.手術中.手術後に起こりうる換気や麻酔に関するあらゆる難題に対処できる麻酔科の能力が必要だということです。 通常.気管挿管を伴う全身麻酔が必要です。 しかし.気管の瘢痕や腫瘍によって気管が狭くなり.挿管せずに呼吸することが著しく困難な場合があります。 気管挿管には麻酔導入.完全な全身筋弛緩.自発呼吸の停止が必要であり.気管の狭窄は挿管にさらなる技術的困難をもたらし.挿管成功は混乱しないまでも予測不可能となり.術者は通常通り容易に.快適に作業することが困難となる。 挿管に失敗した場合.患者は常に窒息の危険にさらされている。 体外循環で行う場合.麻酔の安全性は向上するが.体外循環のリスクが高まり.それ自体.一定の死亡率がある。 さらに.コスト.手術時間.術中・術後の出血のリスクも大幅に増加します。 いずれも大幅に増加しています。 ほとんどの患者は気管切開前に経口気管挿管を必要とし.気管切開後は麻酔と換気を維持するために全員が手術台から遠位気管挿管を必要とします。 開心術では.片肺換気や二重管気管チューブの挿入が必要になることも多い。 操作中のわずかな不注意が換気障害を引き起こし.心停止などの重大事故につながる可能性があります。 外科医と麻酔科医との緊密な連携は.手術の成功を保証する重要な要素です。 そして.この暗黙の了解は.すべての病院で達成されていないことが多く.また.すべての外科医が達成しているわけでもないのです。 医師と患者の緊張した関係.医療の市場化.誰もが個人的な利害関係を持つ社会環境の中で.多くの病院では部門間の緊密で親密な協力がさらに困難になっています。 しかし.気管手術の成功を大きく保証するものなのです もちろん.手術が最大のカギとなります。 病気の正確な位置と大きさによって.手術の方法が決まります。 簡単なものは首から手術できるもの.開胸が必要なもの.正中開胸が必要なもの.従来の後側方切開で開胸するもの.前側方切開で開胸できるもの.首切開と開胸切開を併用するもの.などがあります。 術前の準備は.想定外の可能性をすべて考慮し.想定外の手術が行われた場合にどうするか.代替手段はないか.確実に手術を行う手段はないかなど.特に徹底して行う必要がある。 吻合が困難な場合はどうするのですか？ 最終的にはどうすればいいのでしょうか？ つまり.術前に細かく考えておけばおくほど.スムーズな手術が可能になるのです。 気管切開術の最大の難関は.切開そのものではなく.安全かつ無張力な吻合を行うことである。 そして.気管の長さの1/3以上を切除してしまうと.テンションフリーの吻合は不可能になるのです 緊張感のある吻合に尽きます。 最大の災難は.アナストメイトの失敗です。 どのようなリリースをしようとも.切断された2つの気管の端は安全な吻合を達成することはできません。