補足：慢性涙嚢炎は.涙を主症状とする一般的な眼科疾患で.以前は眼科医による治療が主体であった。 経鼻内視鏡手術の発展に伴い.経鼻涙嚢オストミーは涙道閉塞性疾患の治療法として重要な手術法となり.その術式は良好な成績を得て成熟しつつある。
患者は52歳女性で.2010年から6ヶ月間.左目の局所的な腫れと痛みを伴う涙液の分泌が繰り返され.結膜充血が強く.全身の発熱はなく.目のかすみや複視.視力低下もなく.右目には大きな違和感がありませんでした。 眼科で眼球スポッティング.涙液のフラッシングとプロービング.抗生物質の内服などの治療を断続的に行っていたが.症状は常に再発していた。 眼科医は左鼻涙管閉塞と慢性化膿性涙嚢炎を考え.鼻科医による早急な外科的治療を勧めた。 患者はいくつかの疑問を持って私を受診した。
患者：袁先生.涙嚢炎とはどんな病気で.私にとっては危険なのでしょうか？
私：慢性涙嚢炎（chronic dacryocystitis）は.涙嚢の最も一般的な疾患で.鼻涙管の閉塞によって引き起こされることが多いのです。 鼻涙管閉塞は.トラコーマ.慢性鼻副鼻腔炎.副鼻腔炎.鼻中隔湾曲症.顔面外傷.鼻の手術に続発することがあります。 鼻涙管が閉塞すると.涙が涙嚢にたまって鼻腔に排出されず.涙の中の細菌が涙嚢で増殖し.粘膜に感染して粘液や膿の分泌物を生じます。 女性は男性に比べて鼻涙管の骨管が長く細いため.涙嚢炎になりやすいと言われています。 慢性涙嚢炎は.カタル性涙嚢炎.粘液性涙嚢炎.慢性化膿性涙嚢炎に分類されます。
発症すると.涙の溢流.眼脂の増加.患眼の内眼房を圧迫しての涙点からの粘液や膿性の排出を訴え.涙小帯.半月板.内眼房の結膜の充血を伴うこともあります。 内眼角の皮膚に半球状の隆起ができることがあり.触ると硬く.握ると多量の粘液が分泌されることがあります。 眼球に外傷を負った場合や内眼手術を行った場合は.容易に敗血症感染.細菌性角膜潰瘍.敗血症性眼内炎を引き起こす可能性があります。 慢性涙嚢炎は急性に再発することもあり.局所の発赤.硬さ.圧迫感.痛みなどの症状が現れ.炎症は眼瞼.鼻根.頬に広がり.時には局所に瘻孔を形成し.重症の場合は悪寒や発熱などの全身症状を呈することもあります。 眼科医がよく慢性涙嚢炎を「目の横の時限爆弾」と呼ぶのはこのためである。
図1：慢性涙嚢炎
患者：2年前に左鼻副鼻腔の乳頭腫で内視鏡手術を受けました。
I：外傷や鼻の手術によって鼻涙管が損傷・閉塞し.正常な涙の排出路が塞がれることで.涙嚢内で増殖した細菌による感染症を繰り返し.重症の場合は慢性の化膿性涙嚢炎に至る可能性があることが知られています。 患者さんの過去の手術歴から.手術に関連している可能性があります。 鼻腔・副鼻腔の不定形乳頭腫は.局所進行性で悪性化傾向のある再発しやすい良性腫瘍で.中鼻道や上顎洞開口部の領域に存在し.鼻涙管と密接な関係があり.腫瘍を完全に除去するために.時に損傷や犠牲となることがある。 鼻腔内視鏡および副鼻腔CT検査により.鼻涙管下・中区画が切除され萎縮しているため.慢性涙管炎を発症していることが確認されました。
図2：左中耳甲介切片の鼻腔側壁への付着 図3：左鼻涙管欠如の様子
患者：涙嚢炎は眼科の病気ですが.なぜ鼻科で手術を受けなければならないのでしょうか？ 手術の成功率は高いのでしょうか？
I：慢性涙嚢炎が保存療法や涙道灌流・プロービングで治癒しない場合.特に慢性化した膿性病変が生じた場合は.排液路の再建と眼科合併症を防ぐために早急に手術が必要である。 最もよく使われる手術方法は.鼻涙嚢オストミーです。
涙道と鼻腔の関係を図にすると.涙道は涙点.涙小管.総涙小管.涙嚢.鼻涙管から構成されています。 涙嚢は.前涙堤と後涙堤の間の涙窩にあり.上顎前方突起と涙骨から構成されている。 涙嚢の後内側は涙骨と接しており.鼻丘気腔と前中隔に隣接している。 涙嚢は長さ約12～15mm.幅約4～7mmで.上端は内側口蓋から3～5mm上の盲端.下端は徐々に狭まって鼻涙管に移行している。 鼻涙管は涙嚢を進み.下鼻甲介の先端で開口し.全長15～20mm.直径3～7mmである。
図4：涙道の解剖図
これまで眼科医は.従来の外鼻アプローチ：涙嚢鼻腔吻合術を外皮切開で処理していましたが.外鼻アプローチでは術後に顔の傷跡が残ります。 鼻腔内視鏡手術の高度化に伴い.耳鼻咽喉科医が鼻腔内からのアプローチでこの手術を行うことができるようになりました。 経鼻内視鏡下涙嚢形成術は.1989年にMc DonoghとMeiringによって初めて報告された。 この手術は.（1）涙嚢内側壁と中鼻道前室が骨板一枚で隔てられているため.鼻腔内アプローチが最も便利である.（2）皮膚.筋肉.内果筋の切開や内血管などの損傷がなく.術中出血も少なく術後反応が少ない.（3）顔に切開や傷がなく.人々の高まる美容上の要求に応えられ患者さんに受け入れられやすい.という長所を持ちます。 手術の成功率は比較的高い。
この手術は当科で10年以上前から行っており.手術手技は非常に成熟しています。
予後：入院し.鼻科医による鼻腔内視鏡による鼻涙嚢ストーマを施行した。 外来で定期的に涙液のフラッシュを確認し，術後1ヶ月で内腔が上皮化し，ストーマが特許化した． その後も1年間経過観察を行い，再発なく完治した． 患者さんはとても満足しており.良い治療法を選択してくれた眼科医に感謝しています。
図5：術後1年目の経鼻内視鏡検査でストーマが開通している様子
医師からのアドバイス：慢性涙嚢炎に対する経鼻内視鏡下鼻涙嚢吻合術は.組織損傷が少なく.内側上顆靭帯を切断する必要がなく.涙嚢の損傷が少なく涙嚢の管機能を温存でき.ほぼ生理的に涙を排出でき.合併症も少なく.顔の傷もなく.長期成績も良い.慢性涙嚢炎の治療に最適な手術法です。 ただし.この内視鏡手術に熟練した鼻科医がスクリーニングして実施する必要があります。 また.涙道狭窄や過去に（レーザー）手術の既往がある場合は.手術の成功率が下がります。