後嚢濁化（PCO）は白内障手術の主要な合併症の一つであり.術後の長期的な視力低下の主な原因となっています。 発生率は.患者の年齢.手術方法.他の眼科疾患の有無.眼内レンズの材質や種類.経過観察期間.後嚢濁の診断基準などによって異なります。 しかし.一般的には.術後5年以内に発症することが多く.年齢に関係なく.また小児に多く.進行が早いということが言われています。 その開発に影響を与える要因は多数あり.複雑です。 中でも.手術時のカプセルの扱い方の違いは.後方カプセルの混濁にも大きな影響を及ぼします。 この分野では.国内外の学者による多くの研究成果があり.被膜後混濁の臨床的予防のための重要な指針となっています。 (1) 後嚢切断の後嚢混濁に対する効果：後発白内障は主に術後残存結晶上皮細胞の後嚢への移動・増殖・分化によって引き起こされ.過去にはPCOの発生を抑えるために前嚢をできるだけ大きく切断することを提案する学者もいました。 しかし.最近の研究では.大きな被膜切断後.特に縁に凹凸のある被膜では.より多くの結晶上皮細胞が接触抑制から解放され.赤道部から移動する結晶上皮細胞の増殖と合わせて.実際にPCOの発生が増加することがわかってきました。 現在のカプセル内眼内レンズ移植は.眼内レンズを長期間直交姿勢で固定するために.前嚢を小さく切って完全で安定したカプセルを提供する必要があり.また.眼内レンズ光学面を後嚢とループにしっかりとフィットさせてカプセルのボールトに機械的バリアを形成し.PCOの発生を低減することができる[1]。 包絡膜切開術は.皮質除去時に角膜内皮を保護するために十分な前嚢を残し.移植後に眼内レンズをカプセル内に挿入・維持するためのループを十分に支える.大きく見える前嚢の縁のため.多くの外科医に人気がある[2]。 臨床データは，包絡膜切開術がPCOの発生率を低下させる実用的で効果的な方法であることを確認した。ただし，連続した円周上の包絡膜切開術より悪いが，開放管包絡膜切開術よりは良い。 Yao ShulingとChen Daben [3]は.modified envelope capsulotomyは.術中の被膜バッグの完全性が高いことを発見した。 眼球組織へのダメージが少なく.術後の被膜混濁の発生率も有意に低い。 皮質の十分な流体力学的分離.核と皮質の灌流を被嚢袋内に送達し.眼内レンズの被嚢内埋込後に被嚢を周方向に引き裂く修正被嚢切開術が結論付けられました。 これらの対策により.血液・心房水関門の破壊を軽減し.角膜内皮へのダメージも軽減することができました。 また.残存する皮質細胞や上皮細胞が減少することで.わずかに残存する上皮細胞の増殖環境も奪われ.PCOの発生を抑制することができるのです。 また.両者の間で後頭部混濁の発生率に差はないとの意見もある[4]。 しかし，それぞれ「包皮切断術」「修正包皮切断術」とも呼ばれるが，両者の手術アプローチには大きな違いがある。 Aminollah Nikeghbaliの研究[2]では.前嚢CCCにおけるPCOの発生率は.包絡膜切開と比較して非常に有意な差があることがわかりました。 PCOの発生率を減らすために.CCC法を最良の前嚢切開法として分析した理由は.被嚢袋内での眼内レンズの長期安定固定とセンタリング.流体力学的分離と組み合わせた場合の皮質クリアランスの増加.残留上皮細胞が視軸に入ることを防ぐかもしれない前嚢の自由端と後嚢の間の粘着。 Hakkl Birincitら［5］も封筒式被嚢切開よりも前嚢切開でPCO発生率は低いことが分かっており.その理由は.次のとおり。 その差は歴然としていた。 現在では.PCOを減少させるためには.連続的な円周被膜切除術が最適な方法であると考えられています。 (2) 破れたカプセルの大きさとIOL光学系に対するフリーエッジの位置がPCOに与える影響：白内障超音波検査の普及に伴い.前嚢CCCが従来のカプセルテアリング法として定着してきた。 最新の設計では.眼内レンズの直角の縁が後嚢に鋭いカプセルリッジを作り.これも中央のCCCと光学部の縁がカプセルポケット内に位置することが前提となっています。 Zhang Zhenpingら[7]は.環状涙嚢開口部の大きさが中程度の場合.IOL直角リム群ではPCOが発生しなかったのに対し.環状涙嚢開口部が大きすぎる場合や位置がずれている場合のPCO発生率は57.1％と.有意差があることを観察しています。 Wang Hongら[8]は.直径5.5mm以上と5.5mm未満の連続した環状断裂カプセルの患者において.術後3年間の後嚢の追跡調査を行った。 5.5mm以上では.5.5mm未満の他の患者群に比べ.PCOを発症する確率が有意に高いことが判明した。 また.理想的なテアリングカプセルの大きさは.切り詰めたカプセルの端が眼内レンズの視蓋部分の端と0.5mm交差する程度であるべきだと結論づけている。 Zhu Gangの研究[9]によると.CCC径＜5.0mm群と5.0mm～6.0mm群では術後PCOに有意差がなかったが.CCC径＞6.0mm群では最初の2群と有意差があり.CCC径が小さいほど前水晶体嚢の混濁とCCC嚢の開口部の縮小度.混濁の面積が大きくなるので.一部の術後に周囲を詳細に調べる必要があったというものであった 術後に眼底の詳細な検査が必要な方には.涙袋の面積が小さすぎないようにする必要があります。 破れた被膜の面積が大きすぎると.特に被膜の直径が7.0mmを超えると.水晶体懸垂靭帯の一部が破壊され.被膜収縮の求心力と遠心力のバランスが崩れ.特に水晶体懸垂靭帯が損傷した部分で被膜が弛み.水晶体後嚢のひだが生じる [9]． Huiying Wangらの研究[10]では.PCOの発生率は.非対称性CCCでは対称性CCCよりも高く.対称性連続周回剥離被膜では直径5.5mm以上では直径5.5mm以下のものよりもPCOの発生率が有意に高いことが示されました。 彼らの[9] [10]の分析によると.カプセルバッグに眼内レンズを挿入した後.カプセル口の自由端が眼内レンズの視神経部分に完全に密着すると.バッグは閉じたままでも.バッグ内の眼内レンズループの「記憶」によりバッグの角度は後方に伸び.カプセル口に接触した眼内レンズの前面は.カプセル口が形成され 線維性ループの収縮によりバッグ内に求心力が生じ.眼内レンズの光学部と水晶体後嚢が密着するため.狭い空間が形成され.上皮細胞の後嚢中心部への移動・増殖が防止されます。 同時に.前嚢膜が後方で眼内レンズを均等に圧迫するため.後嚢は平坦な状態を保つことができます。 一方.カプセルの自由端が眼内レンズの視蓋部分に完全または部分的に付着していない場合.カプセルは閉じ込められた空間を形成できず.水晶体の上皮細胞や一部の炎症細胞は.成長因子の作用により容易にカプセルに入り込み.PCOの発生率を著しく増加させます[10]。 したがって.理想的なCCCは.引き裂かれたカプセルの大きさの直径が5.0～6.0mmで.カプセルの開口部が正円で中心があり対称的で.前嚢膜の端がIOLの視蓋部分の端を0.5mmだけ横切るような大きさが適宜必要である。 (iii)後嚢治療が後嚢の混濁に及ぼす影響：皮質の完全除去と後嚢研磨により後嚢に残存する結晶質は減少し.PCOの発症率を下げることに意味がありますが.どのような手術法も結晶上皮の完全除去を保証できないため.後嚢膜裂開により結晶上皮がその部分を移動することを防止し.PCOの発症率を下げることができるのです。 そのため.後頭部連続円形被膜裂開術（PCCC）を同時に行うことが望ましいと考える学者もいます[11]。 Tu Yongfang [12] とMai Danら [13] は.後嚢の一段階連続円周裂が術後PCOを防ぐための実行可能な方法であることを実証した。 Yu Zhengxingら[14]は.電気被膜切開針による後嚢切開は.実施が容易で後嚢の周縁を確実に切開でき.特に合併症も観察されず.後嚢切開の方法として優れていると結論づけた。 しかし.PCCC後に結晶上皮細胞が移動する領域はないものの.無傷の硝子体前膜は結晶上皮細胞による増殖と移動の足場として利用できます。 彼らの研究によると.超音波乳化法とPCCCおよび前硝子体手術の組み合わせは.白内障手術後の中心視領域の混濁の発生を有効に防止できることがわかりました[11]。 そこで胡桃芳ら[15]は.前部硝子体切除を行わず.前部硝子体境界膜のみを破り.その完全性も損なわずにPCCを行いました。 彼らの術中硝子体剥離はほとんど発生せず.術後に後方不明瞭を生じることもなく.より満足できる臨床成績が得られています。 しかし.これらの手術法は.硝子体の健全性を破壊することによる合併症を引き起こす可能性があり.その長期的な成績はさらに観察される必要があります。 Wang Xiaoliら[16]は.65人の小児白内障IOL移植患者59人をランダムに2群に分けた。 A群は.5-fluorouracilの結膜下注射を併用した1段連続後環状被膜切除術を行った。 B群は1段の連続的な後嚢裂通を単独で行った。 術後3年の経過観察では.両群間に有意差があった。 提案：小児白内障眼内レンズ挿入後のPCO発生予防には.前硝子体手術を行わず.5-フルオロウラシルの結膜下注射と組み合わせた一段連続後環状被膜切除術も有効であった。 (iv) 嚢内眼内レンズ移植のPCOへの影響： Tang Yurong [17] は.234眼に嚢外白内障摘出.109眼に嚢内眼内レンズ移植後6ヶ月から3年の追跡調査を行い.眼内レンズ移植なしの38％.移植後の17％にPCOが発生することを明らかにした。 Hakkl Birinci [5]も.眼内レンズを挿入しないECCE後にPCOがより頻繁に発生したことを示唆しており.眼内レンズの光学部分の成分の少なくとも一部が細胞の移動を妨げていることを示唆している。 Zhiwei Wenによる研究[18]では.被膜バッグ移植IOLのPCO発生率は.毛様体溝移植群より有意に低いことが判明した。 その理由は.ワンピース型の両凸眼内レンズの移植により.被嚢袋内で左右対称に拡張し.後嚢に負担をかけ.眼内レンズの光学面と後嚢の接触が増え.眼内レンズの光学面と後嚢の間に機械的な「バリア」ができてしまったからです。 また.眼内レンズがカプセルに固定されることで.ぶどう膜への刺激が避けられ.血液・房水バリアの乱れや炎症反応の抑制につながります。 白内障摘出後に眼内レンズを挿入することについては.もはや議論の余地はない。 (v) PCOの発生に対する被嚢袋テンションリングの効果：被嚢袋テンションリングは.ほとんどの後房型眼内レンズの被嚢袋の完全な赤道円回廊を提供するだけでなく.水晶体被嚢の完全性を有効に保ち.連続環状涙嚢の開きとIOLの正常形状を守り.被嚢袋の収縮を抑制し.連続環状涙嚢の引き込みによるIOLの偏心も防ぎ.機械的にも可能です。 また.水晶体上皮細胞.変性線維芽細胞.コラーゲン線維の後嚢への侵入を機械的に阻止し.後嚢の変形や混濁を防ぐことができます。 okihiro Nishiら[19]は，老人性白内障患者60名を対象に，赤道部での被膜の曲がりを鋭くするために，側面が平らで断面が縦0.7mm，横0.2mmの長方形のPMMA素材の開放型被膜袋曲げ環を設計した。 このリングを手術眼に埋め込んでハイドロゲル眼内レンズを挿入し.対照眼には眼内レンズを埋め込んでカプセルバッグのリングを挿入しない。 術後の検査 その結果.リングを装着した眼では前嚢の混濁とシワが有意に減少し.PCOの平均発生率がリングを装着していない眼に比べ有意に減少しました。 また.術後3年目にYAGレーザーを照射した方では.リングを装着した眼と装着していない眼とで有意差が認められました。 網膜硝子体手術やレーザー光凝固を控えている患者さんや.PCO合併症のリスクが高くND-YAGレーザーによる後嚢切開術が必要な小児白内障症例に有効なリングです。 その結果.莢膜バッグリングのシャープなエッジが莢膜の曲率を大きくして密着させ.結晶上皮細胞（LEC）の移動を阻害し.上皮細胞の移動の接触阻害を促進する。LECは接触阻害のために直角の基底クッションの壁に到達すると増殖を停止し.U字クッションの莢膜の上に細胞が登る傾向がある.と結論づけている。 また.指輪をした眼にはPCOは見られないが.指輪によってPCOを完全に防ぐことはできないこともわかった。 ですから.PCOを予防するためのカプセルリングの役割は限られています。 結論として.被膜後混濁の発生には多くの要因があり.被膜因子はその一つに過ぎません。 手術方法や被膜切除法は改良され.より高度になり.後方被膜の混濁を防ぐのに重要な役割を果たしていますが.後方被膜の混濁の発生率を満足のいくレベルまで低下させることはできていません。 外科手術以外の予防・治療法の多くは.試験管内試験で一定の成果を上げたに過ぎず.臨床的に使用するにはまだ距離があるのが現状です。 眼圧上昇.角膜熱損傷.内皮細胞数の減少.虹彩炎.眼内レンズの光学部分の損傷などです。 手術以外の予防・治療方法の探求は.今後の開発・研究のホットトピックになると思います。