鼻内視鏡下涙嚢鼻腔形成術
チャン・リーチァン
山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 〒250012 山東省済南市西文化路107号
要旨 本論文では，鼻腔内視鏡下涙嚢形成術について，涙液系の解剖，術前評価，手術アプローチ，術後成績およびその影響因子について解説した． 涙嚢の上縁は中耳甲介の前方8mmまで達する。手術症例の選択には.涙管や涙道の病変を除外する必要があり.さもなければ手術の成功が危ぶまれる。 術後の涙嚢ストーマの閉鎖を防ぐために.骨窓はできるだけ大きく開ける必要があります。 一連の措置により.外傷や骨の露出を減らすことで.切開した部分をできるだけ早く治癒させることができます。 手術の合併症を減らすためには.慎重な操作と正確な位置決めが重要な対策となります。 山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 Zhang Liqiang
キーワード 経鼻内視鏡.涙嚢炎.外科的処置
近年.経鼻内視鏡技術の発展に伴い.鼻や眼に関連する疾患の治療にも適用されるようになってきています。 従来.慢性涙嚢炎の外科治療は.主に眼科医が外鼻ルートで行っていたため.患者の顔面に皮膚切開痕が残り.外鼻切開で行うと涙嚢と鼻粘膜の吻合が明確に露出しないため.ストーマが中隔洞の前方群に入り込むことがありました。 また.副鼻腔炎を併発している患者さんでは.同時に治療できないため.手術の成功率に影響があります。 経鼻内視鏡技術の導入により.直視下での涙嚢手術が容易になり.手術の簡略化.術後成績の向上が期待できるようになりました。 本稿では.経鼻内視鏡下涙嚢鼻腔形成術に関する問題点を.国内外の文献を参考に紹介する。
I. 経鼻内視鏡下涙嚢開鼻術の適用解剖学的研究
涙は.主に眼窩の外側の上伏在窩にある涙腺から分泌される。 深い粘液層と表層の油層からなる薄い涙液膜は.目の露出した表面に保護膜を形成しています。 涙は内まぶたの縁で収束し.上下の涙管にある開口部から涙管に排出されます。 涙管は.初めの2mmは瞼縁と直交し.遠位の8mmは瞼と平行に走り.内側靭帯の奥に下りて.最後に涙嚢に入る。 多くの場合.上下の涙管は収束して総涙管となり.涙嚢に入る。
涙嚢は高さ約15mm.幅約10mmの卵形の窩の中にあり.上顎の前頭突起の厚い骨が窩の前縁である前涙嚢を形成している。 一方.薄い涙骨は.涙嚢窩の後縁である後涙堤を形成している。 上顎の前頭突起は.涙嚢を垂直に横切る縦骨pで涙骨と融合している。
涙嚢の下端は.上顎骨.涙骨.下鼻甲介骨からなる骨性鼻涙管に入り.先細りになっています。 鼻涙管は骨管内を約12mm移動し.下鼻甲介の下方に開口する長さ約5mmの膜性鼻涙管に合流します。 鼻涙管は.下鼻甲介前中3分の1の接合部.下鼻甲介前部から約8mm.前鼻堤から約29mmのところに開口し.ハスナー弁という粘膜フラップで覆われ.鼻汁が戻るのを防ぐ働きをすることが多いです。
鼻腔内から見ると.涙嚢は中鼻甲介の手前で鼻側壁の骨の下にあり.その後縁は中鼻甲介の下.上顎線の後方まで伸びていることが多い。 涙嚢の上縁に関する初期の研究では.涙嚢は中鼻甲介と鼻腔の側壁との付着部のやや上方まで伸びているとされていた。 最近の研究では.涙嚢の上縁は中鼻甲介の前方8mmに達するため.内視鏡的涙嚢鼻腔形成術の際に鼻粘膜切開と骨除去を上方に延長する必要があることが示されています。 そうでないと.涙嚢全体を開くことが容易でなく.手術の成功に影響する。 上顎前方突起は顔面軟部組織の手前にあるため.手術で上顎前方突起の骨を切除した後.小さな涙嚢があったり.その周りに瘢痕があると.涙嚢の位置がややわかりにくく.時には顔面軟部組織を涙嚢と間違えて.顔面軟部組織の感染や顔面皮膚の皮下打撲を起こすことがあります。
II. 術前評価と手術の適応
涙道瘢痕.涙道の狭窄や閉塞.結膜炎や眼瞼炎.まぶたのずれなど.涙道が本来の位置からずれて涙の収集が困難になるような他の疾患を除外するために.すべての患者さんに眼科医による術前の詳しい評価が必要です。 プローブが涙点を通って柔らかく閉塞している場合は.涙道が狭いか閉塞している可能性があり.ほとんど閉塞していない場合は.プローブが涙嚢の内側骨壁に達しているので.涙道は開通していることが示唆されます。 涙嚢の評価には.涙嚢の画像診断とCTが必要です。 涙嚢管造影は涙嚢の大きさを.CT検査は涙嚢周囲の骨の厚さ.骨性涙嚢壁の大きさ.慢性副鼻腔炎の併存の有無を反映し.特に副鼻腔手術の既往がある方では術中の困難を正確に把握するための重要な参考資料となります。 涙嚢を評価した後.Jones dye testにより鼻涙管閉塞の有無を確認する。 患者によっては.涙液系の解剖学的閉塞ではなく.機能的閉塞である場合があることに留意することが重要であり.症状のある患者が正常な涙嚢画像を示す場合.アイソトープスキャンは機能的閉塞を確認するのに役立つことがある。 アイソトープスキャンで鼻腔へのアイソトープの進入がないことが確認できれば.機能的な鼻涙管閉塞を確認することができます。 このような患者さんでは.鼻涙嚢内視鏡手術は純粋な解剖学的閉塞の患者さんに比べて効果が低いです。
また.術前に鼻内視鏡検査を行い.鼻中隔偏位.中隔腫大.鼻ポリープ.副鼻腔炎.鼻腔腫瘍の有無を評価する必要があります。 これらは.涙嚢の手術と同時に管理することで.手術を成功させることができます。
これらを考慮すると.経鼻内視鏡下涙嚢形成術の適応は.慢性涙嚢炎.涙嚢粘液嚢胞.涙嚢結石である。 また.鼻腔腫瘍の摘出手術で鼻涙管を切除した後に.術後の涙嚢炎を防ぐために涙嚢鼻腔切除術を行うことがあります。 禁忌は.涙道の狭窄・閉塞.涙道の狭窄・閉塞.鼻副鼻腔の急性炎症などです。
III. 手術方法
1 麻酔：全身麻酔.局所麻酔のいずれでも可。
2 粘膜フラップ切開：最初の水平切開は中鼻甲介の前鼻甲介の上8～10mm.入口は中鼻甲介の前鼻甲介から約3mm後方.切開は上顎前方突起まで約10mm進み.次に刃を縦に回して中鼻甲介の垂直高さの約2/3に垂直切開を行い.切開は鼻腔側壁への下鼻甲介挿入部の上で終了.次に刃は横に回して下切開はフックで開始されます その後.刃を横方向に回転させ.下側の切開を挙筋の付着点から開始し.前方の垂直方向の切開と合流させる。 粘膜フラップをストライカーで持ち上げ.骨表面に当て.上顎前方突起の隆起に沿って滑らせる。 この部位の骨を触ると.柔らかい涙骨と硬い上顎前方突起が確認できます。 このようにして.鉤状突起の先端を持つ粘膜フラップが形成されます。 涙嚢ストーマが完成したら.粘膜フラップをトリミングして.露出した骨面を覆うことができる。 また.粘膜フラップは直接切除することも可能です。
3 骨の切除アプローチ：薄くなった涙骨は鉤状突起の付着部より前方.幅約2～5mm.手術部位は鉤状突起で後方に囲まれた部分です。 涙嚢の後縁下部から円形ナイフで剥離し.柔らかい涙骨を除去します。 難しい場合は.涙骨を剥離する前に上顎前歯部突起を除去する必要があります。 上顎洞咬合鉗子で上顎前頭突起の下部を切除し.その先端を切除した涙嚢の上に押し出す。 骨を除去するために咬合鉗子を涙嚢に接近させる際.涙嚢の壁を挟まないように注意する。 上顎前方突起を切除した後.涙嚢の前下方を露出させる。 骨が厚くなりすぎて咬合鉗子が作動しなくなるまで.できるだけ上方に向かって骨を削り続けます。 この位置で.粗いゴールドドリルを使って.粘膜上部のカットエッジより下の骨を除去します。 粗いゴールドドリルが涙嚢壁に軽く接触する程度では涙嚢は損傷しないが.ドリルが涙嚢に大きく圧力をかけると損傷を与える。 涙嚢全体が完全に露出するまで骨を除去し.涙嚢は鼻側壁の突起上に位置するようにし.涙嚢を切開して粘膜フラップをめくると鼻側壁に平らにできる.骨を多く除去するほど涙嚢粘膜フラップは鼻側壁に平らになりやすくなるので.涙嚢は単に嚢壁に窓があるのではなく鼻側壁に作成される。
4 涙嚢管理 涙道ダイレイターで涙点下部を拡張し.涙嚢プローブを涙嚢に挿入する。 涙嚢内でプローブが上下に動くと.プローブの先端が涙嚢壁の後ろに移動するのが確認でき.実際に涙嚢に入っていることを確認することができる。 プローブの先端が涙嚢の薄い壁の後ろに移動しない場合.プローブがまだ総管と涙嚢の結合部にあり.涙嚢の側壁が内側壁に押されて.内側壁が移動するがプローブの先端は見えない可能性があることを示す。 プローブの先端が被膜の壁から見えたら.鎌状のナイフの先端をプローブ下端のジャッキアップした被膜の壁に押し込み.被膜を上から下へ切開し.前後2本の縦長の粘膜フラップを形成し.続いて粘膜フラップを鼻腔の側壁にうまく貼り付けるためにフラップの上下に横切開を行います。 涙嚢は底に水分が溜まって粘液が溜まり.ストーマを上方で塞いでしまうことを防ぐため.底まで開ける必要があります。 涙嚢の先端は.総涙管の涙嚢への開口部が容易に確認できるところまで上方に開く必要がある。 涙嚢を縦に切開する場合.できるだけ大きな前方または後方の粘膜フラップにし.これを鼻腔の側壁の外傷に付着させることを提唱する著者もいます。 通常.後方粘膜フラップは操作しやすい。
涙嚢が大きく.涙嚢の粘膜面に著しい浮腫やポリープがなければ.涙嚢粘膜フラップは鼻腔の側壁によくつき.フラップは止血ダマスク.耳介糊.銀クリップで固定できるので.拡張チューブを入れる必要はない。 ただし.涙嚢が小さい場合や再手術を行う場合には.術後の回復期に涙管から拡張チューブを入れて涙嚢切開部を拡張させることがあります。
6 コーキング 涙嚢周囲の露出した骨を評価し.開いた涙嚢の上に鼻側壁の粘膜フラップを再配置し.粘膜フラップが骨表面を覆うようにトリミングし.肉芽や瘢痕形成を減らすために治癒を促進するために涙嚢と鼻粘膜の粘膜フラップを合わせられるようにします。 鼻腔は止血用ダマスクで優しく埋めることができます。
7 術後ケア 残留血餅を除去し.鼻腔を湿潤に保つため.生理食塩水を用いた鼻腔スプレーを術後3～4時間から開始します。 瘢痕形成を抑えるために.鼻腔スプレーホルモンの外用やプレドニンの内服を適宜行うことができます。 抗生物質で3週間目を点滴する。 抗生物質を5日間塗布する。 術後1ヶ月は週1回.その後は治癒するまで月1回.術後レビューを行う。 鼻腔内視鏡で局所の肉芽腫性血痂を除去する。 週1回の涙道灌流を行い.4週間後に拡張チューブを抜去し.涙嚢の機能を確認し.肉芽腫が増殖しているようであれば.クランプで切断することもあります。 再手術を受ける患者さんでは.ダイレーターチューブの装着を6ヶ月に延長することができます。 治癒は術後18ヶ月までとされています。
前の窓の前縁がどこにあるのか判断しにくい場合は.上顎の前頭突起の位置を確認し.骨と軟組織の接合部が見つかるまで前頭突起を前後に移動させ.その時点で軟 涙嚢開口部の 粘膜切開が行われると.粘膜とその下の涙嚢の間に結合組織がある場合があるので.鋭利なメスで粘膜フラップを切り離すことができる。 粘膜のフラップを切り離した後.さらに骨を切除します。 プローブを涙管経由で涙嚢に挿入し.内視鏡的にプローブが鼻側壁の軟組織を支えているのを確認することができます。 涙嚢の鼻腔内開口部が直径1cm以上になるように.涙嚢の周囲の粘膜を切除する。 涙嚢が開いている場合は.涙嚢プローブの先端を露出させ.プローブをガイドにしてプローブ周囲の傷を取り除き.ダイレーターチューブを装着します。
IV. 経鼻内視鏡法のメリットと施術中の注意点
従来.眼科医が鼻外涙嚢鼻腔吻合術を行う場合.術後の切開部の感染やストーマの再狭窄を防ぐため.副鼻腔に炎症がある場合は施術を行わないようにしていました。 鼻内視鏡手術は.涙嚢炎と副鼻腔炎の両方を管理することができます。 鼻内視鏡下涙嚢鼻腔形成術は.顔面の傷跡を避けるだけでなく.癒着.中隔洞肥大.中隔洞疾患などの手術の失敗を引き起こす鼻内の共通の原因を特定し修正するのに役立ちます。 涙嚢の側壁は.副鼻腔の感染が眼窩に広がるのを防ぐ解剖学的なバリアとして機能する。 副鼻腔手術は.約15％の患者さんで涙嚢鼻腔形成術と同時に必要となり.47％の患者さんで中隔矯正術が必要となります。 また.小児では中耳甲介前部が頭蓋底に近接しているため.涙嚢の表面から骨を切除する際に頭蓋底を損傷する危険性があり.手術時には十分な配慮が必要です。
V. 術後成績および成績に影響を与える因子
内視鏡的涙嚢開鼻術の成功基準は.患者さんの症状が消失し.内視鏡検査で涙嚢が良好に開口していることです。 術後成績は涙嚢炎の原因によって異なり.解剖学的涙道閉塞の患者さんでは最大95％.機能的涙道閉塞の患者さんでは81％の成功率が得られています。 鼻腔内視鏡検査では.機能的閉塞のある患者の95%で解剖学的閉塞因子が消失しており.患者は症状が残っているが.術前より大幅に改善されていることが判明した。 涙嚢の画像診断では.正常または拡大した涙嚢の成功率は82％.傷のある涙嚢の成功率はわずか29％であった。 涙液収集機能は.涙管および涙嚢のサイホン機能と密接に関係しており.涙嚢鼻腔形成術後.解剖学的に涙管が完全に開通しているにもかかわらず.涙嚢のサイホン機能が低下していることが.一部の患者における予後不良の理由の1つである可能性が指摘された。 涙嚢粘膜水腫の一部の症例に対する鼻用ステロイド外用剤の有効性は証明されていない。 涙嚢の粘膜面に十分なステロイドホルモン受容体が分布しているかどうかについては.研究されていない。 再手術時に増殖する可能性のある涙嚢周囲の骨や線維組織の増殖を抑制する方法について.より基礎的な研究が必要である。 臨床経験では.何度も手術に失敗した人は涙道瘢痕ができやすいので.眼科医の協力が必要であることが分かっています。
VI. 外科的合併症
経鼻内視鏡下涙嚢鼻腔形成術の合併症はまれである。 骨を削る際に眼窩脂肪を露出させた段ボールを傷つけるリスクがあること.眼窩内合併症を防ぐために露出した眼窩脂肪に過度の嫌がらせをしないように注意すること.鉤状突起の前方に手術を行えば眼窩へのアクセスは少なくなること.などが挙げられます。 術後の癒着は比較的多く.主に鼻腔外壁と中耳甲介や中隔との間に生じるため.積極的に中隔を偏位させ.場合によっては涙嚢開口部に近すぎないように中耳の前面を切除し.癒着を軽減することもあります。 涙嚢が小さい患者さんの場合.涙嚢の位置がわかりにくいことがあり.また.前傾姿勢になりすぎて顔の軟部組織を傷つけてしまう危険性があるため.涙嚢の位置を確認することが重要です。 このとき.涙液プローブが有効である。