にきびは皮脂腺を伴う慢性炎症性皮膚疾患であり.有病率は70～87％.思春期の子どもたちには喘息やてんかんよりも心理的・社会的影響が大きい。にきびの治療法は皮膚科医によって大きく異なり.中には効果が不確かで文献での臨床試験が不足している治療法や.患者に害を与え.社会的影響や経済的損失を与えるものさえ存在する。したがって.現在.正式な皮膚科研修を受けずに皮膚科臨床に従事している臨床医にとって.にきび治療を規制する有効な治療ガイドラインを持つことは不可欠である。
1. にきびの病態生理的要因
にきびの発生には.過剰な皮脂分泌.毛包脂腺管閉塞.細菌感染.炎症反応など多くの要因が密接に関係している。ニキビの病態生理学的基盤は.皮脂腺の急速な発達と皮脂の過剰分泌であり.皮脂腺の発達は直接的にアンドロゲンに支配されている。思春期以降.アンドロゲン.特にテストステロンの濃度が急激に上昇し.テストステロンは.皮脂細胞のアンドロゲン受容体に結合する5αリダクターゼの作用により.皮膚内でジヒドロテストステロンに変換されます。
このアンドロゲン濃度の上昇は.皮脂腺の発達と大量の皮脂の分泌を促進します。ニキビのある患者さんの中には.ニキビのない患者さんよりもテストステロンの血中濃度が高い人がいます。さらに.副腎皮質にあるプロゲステロンやデヒドロエピアンドロステロンにも.皮脂を分泌させる作用があります。皮脂は主にケラチン.ワックスエステル.トリアシルグリセロール.そして少量のステロールとコレステロールエステルから構成されています。
毛包性皮脂管の異常な角化も重要な要素である。ニキビの形成は.角化細胞の異常な角化によって二次的に起こる皮脂腺毛包の肥大化から始まる。毛包漏斗の下部では.ケラチン形成細胞のラメラ顆粒が減少し.多数の緊張したフィラメント.橋渡し顆粒および脂質の封入体に置き換わり.これらは容易に排出されなくなる。
大量の皮脂が分泌・排出されることで.細菌感染を起こしやすくなります。毛包にはPropionibacterium acnes.Staphylococcus albicans.Malasseziaなど様々な微生物が存在し.中でもPropionibacterium acnesの感染が最も重要であると言われています。プロピオニバクテリウム・アクネスは嫌気性菌であり.皮脂の排泄が阻害されることで局所的に嫌気的な良好な環境を作り出し.増殖していくのである。プロピオニバクテリウム・アクネスの産生するリパーゼは.皮脂中のトリアシルグリセロールを分解し.ニキビにおける炎症性障害の主因である遊離脂肪酸を産生することができる。
また.P. acnesは好中球を走化させるペプチドを産生し.補体を活性化させたり.白血球に各種酵素を放出させたりして.炎症を誘発・悪化させることがある。上記の要因に加えて.一部の患者さんにおけるニキビの発生は.身体の免疫機能とも関連しており.特に.円形脱毛症や閃輝暗点ニキビなど.免疫反応が重要な役割を果たす一部の特殊なニキビにおいては.免疫反応が重要な役割を果たすと考えられています。
2.にきびの分類
にきびの分類は.にきび治療とその効果を評価するための重要な基礎となります。
ニキビ病変の性質と重症度によって.ニキビは3～4段階に分類される。
1級（軽度）：にきびのみ。
Grade 2（中等度）：にきびに加えて炎症性丘疹がある。
グレード3（中等度）：ニキビと炎症性丘疹に加えて膿疱がある。
Grade4（重度）：ニキビ.炎症性丘疹.膿疱に加え.結節.嚢胞.瘢痕があるもの。
3.にきびの局所治療
3.1 局所的な洗顔
水で顔を洗い.皮膚表面の油分.薄皮.細菌の混合物を取り除くが.洗い過ぎないようにする。ニキビを手で絞ったり.掻いたりしないでください。また.油性.脂肪性.粉末状のスキンケア化粧品.グルココルチコイドを含む軟膏やクリームは使用しないでください。
3.2 外用薬
3.2.1 ビタミンA酸製剤
0.025%~0.1% レチノイン酸（オールトランスレチノイン酸）クリームまたはジェル。表皮の角質形成細胞の分化を調節し，ニキビを溶解して排出させることができる薬剤である。5～12日の使い始めは.局所の紅潮.はれ.つっぱり感.灼熱感など.軽い刺激を受けますが.徐々に消えていくこともあります。したがって.低濃度から使用し.光を避けて夜1回塗布して刺激を強め.症状が改善してから週1回局所的に塗布することが望ましい。
13-cis-レチノイン酸ゲル：表皮角化細胞の分化を調節し.皮脂分泌を抑える.1日1～2回塗布する。
第2世代レチノイド：0.1％アダパレンゲル.夜1回.軽度から中等度のにきびの場合。0.1％Tazarotene クリームまたはゲル，隔週で夜1回，局所の刺激 を軽減するため。
3.2.2 過酸化ベンゾイルは過酸化物であり.外用後にゆっくりとネ オキシジェンと安息香酸を放出し.Propionibacterium acnes を殺し.にきびを溶かし.収斂させる効果があ る。2.5%.5%.10%のローション.乳液.ジェルなどに配合することができ.最初は低濃度で使用します。ペルオキシメチルフェニデート5％とエリスロマイシ ン3％を配合したジェルを使用すると，より効果的である。
3.2.3 エリスロマイシン.クロラムフェニコール.クリンダマイシン（クロジブロマイ シン）の抗生物質は.エタノールやプロピレングリコールで1～2％の濃度に調製するとより効果 的である。1%クリンダマイシンリン酸塩液は.乾燥肌・敏感肌のニキビ患者向けに油分やエタノールを含まない水溶性乳剤です。また，1％クリンダマイシン液も有効である。
3.2.4 アゼライン酸は.皮膚表面.毛包.皮脂腺内の細菌叢を減少させ.特にPropionibacterium acnesの抑制効果やニキビ溶解作用があり.異なるタイプのニキビに効果的である。外用として15％～20％のクリームに製剤化することができ.副作用として局所の紅斑やしみることがある。
3.2.5 二硫化セレン 2.5％ローションは.真菌.寄生虫.細菌を抑制する効果があり.皮膚の遊離脂肪酸含量を減少させることができます。使用方法は.皮膚を清潔にし.溶液を少し希釈し.脂漏部位に均一に塗り.約20分後.水で洗い流します。
3.2.6 硫黄ローション 5-10％の硫黄ローションは.ケラチノサイトの分化を調節し.皮膚の遊離脂肪酸含量を減少させ.プロピオンバクテリウムアクネスに一定の抑制効果がある。
4.ニキビの抗生物質治療
抗生物質の内服は.にきび.特に中等度から重度のにきびの治療に有効な方法の一つである。多くの保菌微生物（Staphylococcus epidermidis.Propionibacterium acnes.Malasseziaなどのグラム陰性桿菌）の中で.生きたPropionibacterium acnesだけがニキビ炎症の悪化に明確に関連していると言われています。
また.ニキビの炎症性障害の過程には.感染による炎症に加えて.免疫反応や非特異的炎症反応も関与しており.Propionibacterium acnesの増殖抑制と非特異的抗炎症作用の両方を有する抗生剤が優先されるべきと考えられます。以上の要素に.抗生物質の薬物動態.特に脂漏部位への選択的分布が加味されて.テトラサイクリン系が優先され.次いでマクロライド系.その他スルファメトキサゾール・メトプレン（コトリモキサゾール）.メトロニダゾールなども適宜使用できるが.βラクタム系抗生物質は選択しない方が良いだろう。
テトラサイクリン系の中でもテトラサイクリンなどの第1世代テトラサイクリン系は経口吸収性が悪く.Propionibacterium acnesに対する感受性も低いので.ミノサイクリン.ドキシサイクリン.リメトラサイクリンなどの第2世代テトラサイクリン系を優先し.互いに代替しないようにする必要があります。クラリスロマイシン.ロキシスロマイシン.レボフロキサシンなど.全身感染症に主にまたは一般的に使用される抗生物質は避けるべきです。
ニキビ用抗生物質は.非特異的な抗炎症作用よりも.主にPropionibacterium acnesの繁殖を抑制するため.Propionibacterium acnesの耐性化を防止または遅らせることが重要であり.ニキビ用抗生物質は.投与量と期間を調節して使用しなければならない。通常.ミノサイクリン.ドキシサイクリンとして100〜200mg/日を1〜2回に分けて経口投与し.テトラサイクリンとして1.0g/日を空腹時に2回に分けて経口投与.エリスロマイシンとして1.0g/日を2回に分けて経口投与する。治療期間は6〜12週間である。にきびの抗生物質治療は.薬剤耐性の発達をいかに避けるか.あるいは減らすかに注意を払う必要がある。その内容は以下の通りです。
(1)ニキビ治療に単独で使用すること.特に長期の外用は避けること。
(2) 満量で治療を開始し.効果が出たら減量しないこと。
(3)2～3週間投与しても効果がない場合は中止または他の抗生物質に変更し.患者のコンプライアンスに注意し.グラム陰性桿菌性毛包炎の鑑別を行う。
投与期間は十分に確保し，間欠的な使用は避ける。
プロピオンバクテリウム・アクネスは正常皮膚に寄生する細菌であり.治療はその繁殖を効果的に抑制することを目的とし.完全除去を目指すべきでないため.無闇に増量したり治療期間を延長したりしないようにする。
(6) 条件が許せば，Propionibacterium acnesの薬剤耐性をモニターし，臨床における薬剤の合理的な使用を指導することができる。治療中は.より一般的な胃腸反応.薬疹.肝障害.光線過敏性反応.前庭障害（めまい.眩暈など）.良性頭蓋内圧上昇（頭痛など）などの有害反応に注意する必要があります。稀な有害反応として.特にミノサイクリン適用時のループス様症候群があり.慢性アルコール摂取.B型肝炎.光線過敏性皮膚炎のある患者には慎重に使用するか禁止する必要があります。テトラサイクリン系薬剤は.妊娠中の女性や16歳未満の子供には使用しないでください。
ミノサイクリンの1日投与量を分割して経口投与する.あるいは徐放性製剤を夜間に1回使用することにより.一部軽減されることがある。重篤な副作用が発現した場合.または患者が耐えられない場合は速やかに投与を中止し.症状に応じた治療を行ってください。マクロライド系とテトラサイクリン系は薬物相互作用を起こしやすいので.他の全身用医薬品と併用する場合は薬物相互作用に注意が必要です。
レチノイン酸によるニキビの治療
イソトレチノイン内服は.重症のニキビに対する標準的な治療法であり.現在最も有効な治療法である。イソトレチノインは.にきびのすべての病態生理に作用し.有効ではあるが.副作用があるため.軽度のにきびには選択されない治療法である。
イソトレチノイン内服の適応症
(1) 重症の結節性嚢胞性ざ瘡およびその変型。
(ii)瘢痕形成を伴う炎症性ざ瘡。
(3) 以下の治療に反応しない中等度から重度のざ瘡。テトラサイクリン系薬剤の全身投与を含む併用療法を3ヶ月間実施する。
重度の心理的ストレス（醜形恐怖症）を有するにきび患者。
グラム陰性桿菌性毛包炎。
(6) 再発を繰り返し，長期間の全身性抗菌薬を必要とする患者。
(7)何らかの理由で急速な治癒を必要とする少数の患者。投与量：通常.0.25～0.5 mg/kg・dを投与するが.副作用を軽減するため.0.5 mg/kg・dを超えないようにする。投与期間は.患者の体重及び1日投与量により決定される。なお，累積投与量の下限は60mg/kgを目標とするが，60mg/kgで十分な効果が得られない場合は75mg/kgまで増量することができる。
ただし.グレード1のニキビが完全に治ったとしても.60mg/kgの領域に達する前にイソトレチノインを中止すると.永久治癒の確率が著しく低下する。イソトレチノインを月初7日間0.5mg/(kg/d)で投与するいわゆるショック療法は.全治療後に再発した患者.病勢の長期化した患者.治療抵抗性ニキビに有効であることが示されている。
思春期の重症にきびなど条件によっては.低用量のイソトレチノインを継続投与することで.初期のにきび消失が悪い患者でも.イソトレチノイン10～20mg/日を4～6カ月間投与すればより早く病変が消失し.その後レチノイド外用で効果を維持することが可能です。レチノイン酸の高用量投与は.有効性の向上があまり期待できず.重篤な毒性作用が生じる可能性があるため.推奨されない。
レチノイン酸の全身投与に先立ち，レチノイン酸が多くの副作用，特に催奇形性をもたらすことを患者にカウンセリングして説明することが重要である。患者は治療前1カ月間及び治療終了後3カ月間は厳格な避妊を行うこと。治療中に妊娠した場合は.人工妊娠中絶を行わなければならない。レチノイン酸の使用により.少数の患者が抑うつ症状を経験する可能性があります。うつ病の既往歴のある患者さんやうつ病の家族歴のある患者さんは注意が必要で.気分の落ち込みや何らかの抑うつ症状が現れた場合は直ちに投与を中止してください。
イソトレチノインのその他の副作用は.主に皮膚粘膜の乾燥です。初期に一過性のにきびの増悪が起こることがあります。患者の5％が光線過敏症.関節および筋肉痛.夜間運転時の重度の夜盲症.重度の脱毛.および血中トリアシルグリセロールの上昇の可能性を経験する可能性があります。肝機能検査および脂質検査を投与開始前に実施し.投与1ヵ月後に再検査を行います。それらが正常であれば.それ以上の血液学的検査は必要ありません。
長期大量投与により.骨軟化症.脊椎靭帯石灰化症.骨粗鬆症などの骨端部奇形が生じることがある。イソトレチノインとグルココルチコイドは相乗的に頭蓋内圧の上昇を誘発する可能性があるため.テトラサイクリン系薬剤や全身性グルココルチコイドと併用すべきでないことに留意する必要があります。ただし.経口吸収はやや悪く.効果は緩やかで.副作用は比較的軽度である。
6. にきびのホルモン治療
6.1 エストロゲン エストロゲンには.エストロゲンとプロゲスチンがある。アンドロゲンは.にきびの病因に関与していると考えられています。中等度から重度のにきびの女性患者は.高いアンドロゲンレベル.脂漏症.にきび.多毛症.アンドロゲン性脱毛症（SAHA）または多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）などの高いアンドロゲン活性がある場合.できるだけ早くエストロゲンとプロゲスチンで治療する必要があります。また.遅発性のにきびや月経前ににきびが著しく悪化する女性には.避妊薬の併用が検討されることもあります。米国食品医薬品局（FDA）は.15歳を超える女性のにきびの治療に避妊薬を承認している。
経口エストロゲンとプロゲスチンのにきび治療における作用機序。
(1) エストロゲン
(1) エストロゲンは.卵巣および副腎皮質機能亢進による過剰なアンドロゲン分泌を抑制し.肝臓での性ホルモン結合グロブリン（SHBG）の合成を刺激して.血清中の活性アンドロゲン濃度を低下させ.抗脂漏症効果を発揮する。
(2) エストロゲンは.SHBGの合成量を増加させ.遊離テストステロンの量を減少させることができる。
(3) エストロゲンは.皮脂腺を小さくし.皮脂腺細胞での脂質合成を抑制する作用がある。
( 2) プロゲステロン
(1) 5αリダクターゼの阻害剤であり.負のフィードバック阻害により.血漿中のテストステロンとデヒドロテストステロンを減少させることができる。
(2) 皮脂腺細胞及びケラチノサイトのテストステロン変換能を阻害することができる。
(3) 酢酸シプロテロンは.アンドロゲンの受容体への結合もブロックすることができる。
(3) エストロゲンとプロゲステロンは.毛包の皮脂腺に直接作用して.皮脂の分泌を抑え.にきびの生成を抑制することもできます。
経口避妊薬はエストロゲンとプロゲスチンの組み合わせで.経口避妊薬の種類を選ぶことも非常に重要です。避妊薬の中にはアンドロゲンを含むものがあり.合成黄体ホルモンの中にはアンドロゲン受容体と交差反応を起こしてSHBGを減少させ.遊離テストステロンの量を増加させ.ニキビを悪化させたり引き起こしたりするものがあります。
現在.にきびの治療薬として最もよく選ばれているのは.シプロテロン酢酸塩錠（デイン35.ダイアン35.1錠にシプロテロン酢酸塩2mg＋エチニルエストラジオール35μg含有）で.生理周期初日から21日間毎日服用し.7日間中止.第2生理後に21日間服用を繰り返し.有効期間は3〜4ヶ月である。
特に脂漏の多い患者さんでは.従来の避妊薬による治療では効果が乏しいことが多いようです。副作用として.少量の子宮出血.乳房の膨満感.上腹部の不快感や顔の皮膚の赤み.体重増加.深部静脈血栓症.肝斑などがあります。
6.1.2 その他の抗アンドロゲン療法
アンドロスタジエノン（スピロノラクトンとしても知られる）は.アルドステロン化合物である。作用機序は
(1）皮膚標的臓器の受容体に結合するジヒドロテストステロンを競合的に阻害することにより.その作用に影響を与え.皮脂腺の増殖と皮脂分泌を抑制する。
2）5αリダクターゼを阻害し.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を減少させる。推奨用量は.1~2mg/(kg・d).3~6ヶ月間。副作用は.月経障害（その発生率は投与量と正の相関がある）.吐き気.眠気.疲労.めまいや頭痛.高カルシウム血症などである。
妊娠中の女性には禁忌である。男性患者には.使用後に乳房の発育や乳房の圧痛を経験する可能性があり.推奨されません。メカミジン（シメチジン）は.弱い抗アンドロゲン作用を持ち.ジヒドロテストステロンが受容体に結合するのを競合的に阻害するが.血清アンドロゲン濃度には影響しないため.皮脂産生を抑制する。推奨用量は.1日3回.200mgを4～6週間である。
6.2 グルココルチコイドの適用
グルココルチコイドは.副腎皮質機能亢進症によるアンドロゲン分泌の抑制.抗炎症作用.免疫抑制作用を目的として使用されます。これらのにきびは.過剰な免疫反応や炎症反応を伴うことが多いため.主に劇症型にきびや集簇性にきびに経口グルココルチコステロイドが使用されます。しかし.副腎皮質ステロイド自体がにきびを誘発する可能性があることに注意する必要があります。経口投与は.炎症が強い患者さんにのみ.少量かつ短期間の投与で使用するようにしてください。
推奨される投与量
(1)尋常性ざ瘡 プレドニン 20～30mg/d を 4～6 週間投与後.2 週間かけて漸減し.レチノイン酸の経口投与を追加する。
レチノイン酸の経口投与中に円形痤瘡又は劇症痤瘡の状態が悪化した場合には.プレドニゾン20～30mg/dを2～3週間投与した後.6週間かけて徐々に減量し.レチノイン酸の経口投与を中止又は0.25mg/（kg/日）まで減量し.状態に応じて増量又は減量を行うこと。
プレドニゾン 5mg/d.デキサメタゾン 0.375～0.75mg/d を毎晩服用すると.早朝の副腎皮質ホルモンの高分泌を抑制し.副腎や卵巣からのアンドロゲンの産生を抑制し.改善後徐々に減量していくことができる。フィッシャーらは.グルココルチコイドの高用量には抗炎症作用があり.低用量には抗アンドロゲン作用があると考えています。
7.にきびの漢方治療
漢方治療は.にきびのタイプ別に分け.症状に応じて治療を加減する必要があります。赤い丘疹のあるニキビには肺と胃をきれいにすること.膿疱のあるニキビには解毒と結節を散らすこと.生理前のニキビには流経法を整えること.集合体や色素沈着後のニキビ.傷のあるニキビには血行を活発にしてうっ血を散らすことが推奨されています。
鍼灸の場合 大椎.脾兪.足三里.合谷.三陰交などのツボがよく選ばれています。
耳介鍼（じかいしん）。耳の両側の患者の肺点を主なツボとし.神門.交感神経.内分泌.皮質下のツボを王布六星種子で埋め.外粘着テープで固定した。
食事療法。患者は高糖.高脂肪.酒.辛い物などの刺激物を少なくし.野菜（もやし.白菜.ヨモギ.冬瓜.ヘチマ.ゴーヤ.ヒシの実）.果物を多く食べるようにすること。肺の熱を取り除き.湿と毒を取り除くために.緑豆のスープを定期的に飲む。食物繊維の長いものを多く食べて腸を開かせ.にきび予防によい。そのほか.ホルモンを含む油.粉.化粧品.軟膏.クリームの使用を避け.1日2回ぬるま湯で顔を洗い.強いアルカリ性の石鹸を使わず.顔の脂や汚れを拭き取り.顔の丘疹.吹出物.膿疱を指で圧迫して傷をつけないようにし.十分な睡眠を確保し.消化器官の機能を調整すれば.いずれもニキビを治すのに有効である。
8.ニキビの物理的な治療法
薬物療法に耐えられない.あるいは薬物療法を受け入れたくないニキビ患者には.理学療法が最も良い選択となります。現在.ニキビの物理療法は.光線力学療法.レーザー療法.フルーツ酸療法がよく使われています。
8.1 光線力学療法(PDT)
PDTは.特定の波長の光を用いて.Propionibacterium acnesによって代謝されるポルフィリンを活性化させるものである。現在.青色光単独（415nm）.青色光と赤色光の併用（630nm）.赤色光＋5-アミノケト吉草酸（5-ALA）が.様々なタイプの尋常性ざ瘡の治療に用いられている。治療のプロトコルは 青色光は48J/cm2.赤色光は126J/cm2を週1～2回.4～8回治療する。
治療中にわずかなかゆみがあり，治療後にわずかな剥離が見られる患者もいたが，重大な副作用は認められなかった。光線力学療法は皮脂腺の分泌を抑制し.ニキビや炎症性病変の数を減らし.程度の差こそあれ組織の修復を促進することが実証された。
8.2 フルーツ酸療法は.自然界では果物.サトウキビ.ヨーグルトなどに広く含まれている。フルーツ酸の作用機序は，細胞表面の結合力を阻害してケラチノサイトの接着力を低下させ，表皮細胞の脱落・再生を促進し，真皮コラーゲンの合成を促して保湿機能を強化することである。
フルーツ酸の濃度が高いほど作用時間が長く.効果が高いが.相対的に副作用も大きくなる。治療のレジメン 2～4週間に1回.20％.35％.50％.70％濃度のフルーツ酸（ヒドロキシ酢酸）をニキビ治療に適用し.4回の治療が必要です。炎症性病変と非炎症性病変で退縮の程度に差があり.退縮率は30～61％であった。治療回数を増やすことで効果を高めることができる。
8.3 レーザー治療
1 450nmレーザー.IPL（intense pulsed light）.パルス色素レーザー.フラクショナルレーザーは.ニキビやニキビ跡に最も効果的な治療法の一つであり.薬物療法との併用も可能である1。インテンス・パルス・ライトは.炎症性ニキビの後期における赤い跡を薄くするのに役立ちます。フラクショナルレーザーは.にきびの瘢痕にある程度の改善を示しています。
8.4 その他の治療法
にきび治療の最も効果的な方法のひとつですが.にきびの根本的な原因や発生を抑えるために.薬物治療も同時に行う必要があります。
グルココルチコイドを結節や嚢胞に注射することで.炎症を素早く除去することができ.大きな結節や嚢胞には非常に効果的な治療法です。
嚢胞の切除とドレナージ。大きな嚢胞の場合.切除とドレナージは.将来の病変の機械化や瘢痕形成を避けるために効果的な方法です。
9.にきびのグレード
にきびのグレードは.にきびの重症度と病変の性質を反映しているので.にきびの治療は対応する薬剤と方法のグレードに基づいて行う必要があります。
ニキビのグレード分けは.病変の数を基準にした国際修正分類でも.病変の性質を重視したアクネ分類でも.治療方法は基本的に同じです。もちろん.にきびの治療方針は固定的なものではなく.患者さんの実情に応じて柔軟に対応する必要があり.個別化治療の原則が十分に反映されています。
グレード1：外用薬による治療が一般的です。ニキビのみであれば.レチノイドの外用が最適です。また.角質除去.ニキビ溶解.皮脂分泌抑制.抗菌作用のある医療用スキンケア用品も補助的に使用することができます。
グレード2：通常はグレード1のニキビと同様に治療しますが.炎症性の丘疹や膿疱が多く.外用治療が有効でない場合は.抗生物質の内服が行われることもあります。このタイプのニキビには.抗生物質の内服とレチノイドの外用などの併用療法や.ブルーライト.光線力学療法.フルーツ酸療法などの物理療法も行われることがあります。
グレード3：このカテゴリーの患者さんでは.全身性抗生物質を基本治療の1つとし.十分な治療経過を経た上で.複数の治療を組み合わせて行うことが多い。最もよく使われる併用療法は.抗生物質の内服とレチノイド外用剤または過酸化ベンゾイル外用剤の併用です。ホルモン療法も.避妊を必要とする女性や他の婦人科的適応を持つ女性に使用され.良好な結果を得ている。
このガイドラインに記載されている他の併用療法.例えば赤色光.青色光.光線力学的療法も使用できるが.テトラサイクリンとイソトレチノインの相互作用と禁忌.光線過敏症の発症に注意を払う必要がある。効果が不十分な場合は，イソトレチノイン単独での内服や，ペルオキシメチルフェニデート外用薬を使用することができる。また.3ヶ月以上.抗生物質を体系的に使用する必要がある場合には.耐性菌の発生を予防・抑制するために.耐性菌の発生しない抗菌剤であるペルオキシメトールの併用が必要です。
Grade 4：このグループの患者さんには.経口イソトレチノインが最も有効な治療法であり.第一選択薬として使用することが可能です。炎症性の丘疹や膿疱が多い患者には.嚢胞や結節などの病変に対して.全身性抗生物質とペルオキシニバレノールの併用療法を行った後に.イソトレチノイン内服に切り替えることがあります。グレード3のにきびに対しては.上記のように.本ガイドラインに記載されているような併用療法を試みてもよいでしょう。にきびの程度にかかわらず.症状が改善したら治療を継続することが重要である。
10. にきびの併用療法
経口抗生物質とレチノイド外用剤の併用は.それぞれの作用経路の違いによる相乗効果が期待でき.抗生物質単独よりも早く炎症性障害やにきびをきれいにすることができます。また.レチノイド外用剤は.抗生物質の治療期間を短縮し.抗生物質の浸透性を高め.毛包細胞のターンオーバーを促進するため.より多くの抗生物質を皮脂班に到達させ.薬剤耐性の発生を抑制することができます。
併用療法は.現在.軽度から中等度のニキビに対する標準的な治療法となっており.以下のような利点があります。
(1) 抗生物質とレチノイン酸外用剤を併用した場合の臨床効果は.抗生物質単独の場合より有意に優れている。
(ii)炎症性障害やニキビに対する作用の発現が早い。
(3)異なる病態生理的要因をターゲットとすることができる。
レチノイン酸外用剤は.抗生物質の浸透性を高め.抗生物質の速やかな作用を促進することができる。
併用療法の原則
(1) 経口抗生物質とレチノイン酸外用剤の併用は.3つの病因すべてに作用することができる。
(2)経口抗生物質と外用抗生物質との併用は避けるべきである（効果を高めることなく耐性菌を増やす可能性がある）。
(3)ペルオキシベンゾイルまたはレチノイン酸外用剤と経口抗生物質の併用により，薬剤耐性菌の発生を抑制することができる。
(4) 抗生物質の長期使用が必要な場合，過酸化ベンゾイル外用剤を併用する。
(5) レチノイン酸外用剤と過酸化ベンゾイル外用剤の併用は.毎日または朝夕に1剤または2剤を交互に使用することが可能である。
11. にきびの維持療法
11.1 維持療法の重要性
イソトレチノインと抗生物質の全身投与コース終了時に.急性期ニキビ症状が改善（改善率90％以上）していれば.現在のニキビ治療はすべてニキビの病因を抑制するだけで.治癒するわけではないので.再発予防のためにできるだけ維持療法を検討する必要があります。したがって.治療後の維持療法が必要である。初期全身治療後の維持療法はレチノイン酸外用が中心であり，炎症性障害がある場合は過酸化ベンゾイルの併用が考慮される。
11.2 維持療法の必要性
(1) 面皰はすべてのにきび病変の初期病理過程である。
微小面皰の形成過程は.ニキビが治った後も永久的に持続する。
(3)面皰を作らないようにすることは.ニキビ予防に効果がある。
(レチノイン酸の主な作用機序は.微小面皰の病理学的プロセスを阻害することである。
11.3 維持療法
(1) レチノイン酸の外用薬 レチノイン酸外用剤：維持療法ではレチノイン酸外用剤が主に選択される。
維持療法期間 維持療法期間：6～12 ヵ月
(ペルオキシメチルフェニデート：レチノイン酸外用剤との併用により.抗生物質治療後の耐性化を抑制することができる。
第2選択薬：アゼライン酸.サリチル酸。