出口閉塞性便秘（OSD）は一般的な臨床症状であり.その最も一般的な原因は直腸前突と直腸粘膜の脱出である。 2004年以降.経肛門的直腸吻合術はOSDの治療に.脱出した直腸壁や脱出した直腸の切除と組み合わせて用いられ.満足のいく結果を得ています。 2007年1月以降.56例のODSの治療にSTARRを適用し.その結果を以下にまとめました。 I. 研究集団のインクルード基準：（1）慢性便秘のRome III診断基準を満たし.（2）以下の症状のうち少なくとも3つを有する：不完全排便.閉塞性排便.長時間だが排便困難.排便のために会陰圧および/または特別な体位を必要とし.経肛門または経膣による指介助排便を必要とし.浣腸のみによる排便を行う.（3）排便画像で以下の少なくとも2つを有すること。 (3)糞便画像上.直腸内粘膜包埋≧1cm.強制排便時の直腸前方突出≧3cm.排便後の直腸前方へのバリウム残留のうち少なくとも2つ. (4)満足のいかない内科的治療. (5)緩徐結腸.便秘型の過敏性腸症候群が除外されている。 II.一般データ 2007年1月から2008年8月までに.北京の第二砲兵総合病院と北京朝陽病院で.56例のODSがSTARRによって治療され.そのうち55例は女性.1例は男性であった。 年齢は29歳から70歳（平均46.8歳）であった。 罹患期間は1年から40年で.平均11.5年でした。 全例に術前に糞便画像検査.大腸輸送検査.大腸内視鏡検査を実施した。 処置 手術の1日前の午後に硫酸マグネシウムまたはポリエチレングリコール電解質を経口投与して腸を整えた。 クモ膜下麻酔または硬膜外麻酔を使用し.患者さんは折りたたみ式の体位になります。 ジョンソンPPH01管状痔瘻を透明なダイレーターで肛門から挿入し固定する。 直腸前壁の歯状線から2-5cm上（通常粘膜が最も緩んでいるところ）に.7ゲージの絹糸で3本の直腸半月縫合を上下各1cmの位置で行う。 吻合用ステープルを直腸に挿入する。 第1吻合クラッチを挿入し.吻合クラッチの横穴からワイヤーフックで財布の紐の端を引き出し.直腸前壁をステープル収納部に引き込むように紐を締め付ける。 吻合部を注意深く検査し.拍動性の出血があれば3-0吸収性縫合糸で止め.次に直腸後壁に全層半周縫合を2回行い.ダイレーターの手前の直腸に脳圧板を設置する。 手術後，肛門管は1～2日放置，1～2日絶食，2日流動食，3日静脈内補液，抗生物質投与。 観察指標と効果判定基準 （1）手術関連指標：手術時間，術後標本組織検査，手術合併症など （2）術後疼痛スコア：3日以内の術後疼痛をVAS（visual analogue scale）でスコア化したもの。 (2) 術後疼痛スコア：術後3日間の疼痛スコアをvisual analogue scale（VAS）を用いて0～10でスコア化し.0は疼痛なし.10は激しい疼痛と耐えられない疼痛を示し.疼痛薬の適用を記録した； (3) 術前と術後の症状：排便困難.閉塞感.排便不全感.会陰または膣補助排便使用.排便下剤服用.排便コルケ.エネマ使用など.アンケートと電話でのフォローにより比較し.術前後のそれぞれの症状発生率を個別に比較した； (4)排便困難：排便の障害性.排便不全.会陰補助.下着使用.排便のためのエネマ使用.排便のためのコルク使用。 術前と術後の各症状の発生率を比較し.各症状のスコアを定量的に比較した。 (4) 総合満足度調査：患者さんは.治療の過程.術後の回復.手術の効果.治療費などを総合的に判断し.0点を非常に不満足.10点を非常に満足としてO～LOの尺度で評価した。 V. 統計方法 データの統計解析にはSPSS 10.0を使用し.各症状の術前術後の寛解率の比較にはx2検定を.各症状の術前術後のスコアの比較にはWilcoxon順位和検定を使用し.P<0.05を統計的に有意差として算出した。 I. 術前便潜血検査結果 56例全例で直腸突出の程度が異なり，そのうち42例は直腸粘膜の脱出を併発しており，腸管ヘルニアや会陰下垂を併発している症例もあった． 平均手術時間は28分（20～50分）.切除標本の幅は前壁で3.8時代（2.5～4.8em）.後壁で2.8cm（2.0～4.0cm）である。 術後3日間の平均VAS疼痛スコアは3.2（0～8）であり，術後同日に5名に経口鎮痛剤1錠，2名に塩酸ブルシン筋注用100ラグが投与された． 2名の患者にはそれぞれ2ヶ月と4ヶ月の経過観察が行われ，吻合部に軽度の炎症があり，排便時に肛門部に軽度の痛みを生じ，Cotrimoxazole座薬で治療された． その他の合併症は認められませんでした。 表2 出口閉塞性便秘患者の術前便潜血検査成績： -------------------------------------------------------- 便潜血検査成績 症例数（％） -------------------------------------------------------- 直腸突出（力的） 2〜3cm 10(18) ≧3-4cm 35(62) ≧4cm 11(20) 直腸粘膜スリーブ脱出（≧l cm） 40(71) 腸管ヘルニア 7(12) 腹部下垂 8(t4) ----------------------------------------- 考察直腸突出や直腸粘膜スリーブ脱出は女性集団に多く.女性のODS原因としてはよくあることである。 直腸前突の病態生理的変化は.直腸膣隔壁が弱いために袋状に膣内に突出し.形成される内ヘルニアである。 過剰な力による排便は直腸前壁を拡張させ.便塊の方向を変えて便の通過を困難にし.直腸粘膜の脱落はさらに便の通過を妨げる。 STARRは経肛門的二重吻合術で.直腸前壁に最初の吻合を行い.脱出した直腸の前方半分と突出部を切除し.吻合を完了し直腸前壁の解剖学的異常を矯正する方法である。 直腸後壁に2回目の吻合を行い.脱出した直腸の後半分を切除すると同時に吻合を完了させる。 この手術は.直腸前面の解剖学的異常と直腸脱の両方を矯正するもので.理論的には従来の手術より効果が期待できます。 経肛門的.会陰的.経膣的.経腹的といった従来の様々な術式は.直腸前突または直腸袖突という一つの解剖学的異常しか修正できませんが.ODS患者の多くは両方の問題を抱えており.これは従来の術式の効果に直接影響します。 私たちのグループでは.糞便画像の結果.40名（71％）が両方の解剖学的異常を有していた。 近年.海外ではSTARR法の有効性を評価する研究がいくつか行われています。 Boccasantaらf71はSTARR後の90名を1年間追跡調査し.81.1％の患者に不完全排便の緩和.83.4％の患者に操作性補助排便の緩和が認められ.直腸前径と後径の縮小.直腸コンプライアンスの回復.直腸感覚閾値の低下が認められた。Gagliardiらf71の17ヶ月後のフォローアップでは65％の患者に症状の改善がみられた。 を向上させます。 その結果.術後はすべての出口閉塞症状の発生率が有意に低下し.特に性交障害と排便障害の発生率は50％以上減少しました。 定量的なスコアで比較すると.術後は性交疼痛症が術前と比較して65%減少し.その他の症状スコアも72%以上減少し.合計77%のスコアの減少が見られた。 このことから.術後に閉塞症状が残っている患者さんもいますが.術前に比べて症状の程度は大幅に軽減されていることがわかります。 この手術は2本の吻合を必要とし.費用もかかるが.治療費を含めた総合的な患者満足度は7.8点であり.患者のコンプライアンスが良好であることが示された。 肛門拡張術と術後肛門管留置術による術後裂肛の2例は鎮痛処置を必要とせず.術後筋肉内鎮痛剤bouglizine hydrochlorideの2例は強い痛みがあったが.自然治癒した。 STARRの術後合併症として.術中・術後出血.術後肛門失禁.吻合部狭窄.直腸膣瘻.骨盤内感染.直腸憩室.その他M字管などが文献上報告されています。 当グループでは.術後に軽度の吻合部炎症を起こした2名と.術後に軽度の失禁を示した2名を除き.その他の合併症は認められませんでした。 STARR法は.簡便で侵襲が少なく.合併症も少なく.最近の効果も満足できるものと考えていますが.適応を厳密に管理する必要があります。 この手術は.直腸前突と直腸粘膜の脱出が便秘の主な原因であることが明らかな患者さんにのみ検討されるべきものです。