糖尿病と診断された後の妊娠は.糖尿病との合併妊娠となります。 耐糖能の低下や糖尿病が妊娠中に初めて発症.または発見されたものは妊娠糖尿病または妊娠中糖尿病と呼ばれています。 妊娠糖尿病患者には.低血糖の既往のある患者や妊娠中に初めて診断された糖尿病患者の割合が含まれる場合があります。 妊娠中の高血糖の主なリスクは.母体における2型糖尿病の発症.胎児の子宮内発育異常.新生児奇形.巨大児（合併症のリスク増加.分娩時の母児への外傷）.新生児低血糖のリスク増加などの周産期の母子臨床結果の悪化と死亡率の増加である。 一般に.糖尿病との合併妊娠では血糖値の変動が大きく.血糖コントロールが難しく.ほとんどの患者さんでインスリンコントロールが必要になると言われています。 一方.妊娠糖尿病患者は.血糖値の変動が比較的穏やかである。 ほとんどの患者さんは.厳格な食事計画と運動によって満足のいく血糖コントロールが可能であり.血糖コントロールのためにインスリンを使用する必要があるのは一部の患者さんだけです。
I. 妊娠糖尿病のスクリーニング
1.糖尿病ハイリスク妊婦：妊娠糖尿病.大児出産.肥満.PCOS.糖尿病の家族歴.妊娠初期の空腹時尿糖陽性.明らかな理由のない自然流産多発歴.胎児奇形・死産歴.新生児呼吸困難症候群出産歴等のある者は.空腹時血糖が7.0mmoL/L以上及び/又はランダム血糖がある場合はできるだけ早期に血糖測定すること。 空腹時血糖値が11.1mmol/L以上の場合は.2週間以内に再測定すること。 血糖値がこのままであれば.妊娠中の糖尿病と診断することができます。
2.すべての妊婦は.妊娠24-28週目に75g?OGTTで血糖値を測定すること。
3.妊娠糖尿病の診断基準：2013年.WHOは「妊娠中に新たに診断された高血糖の診断基準と分類」を発表しました。 妊娠中に見られる高血糖は.妊娠糖尿病と妊娠性糖尿病の2つに分けられる。
妊娠中の糖尿病の診断基準は.1999年のWHOの非妊娠者における糖尿病の診断基準.すなわち空腹時血糖値≧7.0mmol/L.またはOGTT後2時間血糖値≧11.1mmo]/L.明らかな糖尿病の症状が出た時点でのランダム血糖値≧11.1mmol/Lと一致しています。
妊娠を計画している糖尿病患者のための妊娠前準備。
1.糖尿病の女性は.妊娠を計画し.糖尿病が十分にコントロールされるまで避妊する必要があります。 妊娠中の糖尿病女性には.妊娠中の徹底した血糖コントロールの重要性と.母子に対する高血糖のリスクの可能性について説明する必要があります。
2.妊娠を計画する前に.以下の病歴を慎重に確認する必要があります。
(1) 糖尿病の経過について。
(2) 急性合併症（感染症の既往.ケトアシドーシス.低血糖など）。
(3) 大小血管疾患.神経疾患などの慢性的な合併症。
(4) 糖尿病の治療内容。
(5)その他の併存する病気や治療について
(6) 月経歴.出産歴.避妊歴。
(7) 家族や職場からのサポート
3.糖尿病専門医と産婦人科医による妊娠適性評価。
4.妊娠を計画している場合は.妊娠前に以下の準備をすること。
(1) 血圧.心電図.眼底.腎機能.HbA1cを含む総合的な検査。
(2) 経口血糖降下薬の服用を中止し.インスリンによる血糖コントロールに変更する。
(3) 血糖値管理の徹底と血糖値モニタリングの強化。 (3) 血糖コントロールの徹底と血糖値モニタリングの強化 食前血糖値3.9～6.5mmol/L.食後血糖値8.5mmol/L以下.HbA1c7.0％以下（インスリン治療者の場合）でコントロールし.低血糖にならないよう6.5％以下でコントロールするように心がけましょう。
(4) 血圧を130/80mmHg以下に厳格にコントロールすること。 (5) ACEIとARBを中止し.メチルドパまたはカルシウム拮抗薬を選択する。
(5) 脂質調整薬であるスタチン系薬剤とフィブラート系薬剤を中止する。
(6) 糖尿病教育を強化する。
(7) タバコをやめる。
妊娠中の糖尿病管理について
妊娠中の糖尿病の診断はできるだけ早く行い.診断確定後は週1～2回の通院で妊娠と併せた糖尿病の管理を行う必要があります。
2.妊婦の文化的背景に応じて.的を射た糖尿病教育が行われる必要がある。
3.妊娠中の食事管理基準：血糖値を正常範囲に保ち.飢餓性ケトーシスを起こさないようにしながら.妊婦と胎児のエネルギー必要量を満たすようにすること。 炭水化物はなるべく血糖値の低いものを選びましょう。 インスリンを使用している方は.インスリンの投与量や形態に応じて炭水化物の種類や量を選ぶ必要があります。 食事は1日5〜6回に分けて少しずつ導入してください。
4.空腹時.食前グルコース.食後1-2時間グルコース.尿中ケトン体を可能な限りSMBGで確認することを奨励する。 可能であれば.空腹時および食後の血糖値を1日4〜6回測定することが望ましい。 血糖コントロールの目標は.空腹時.食前.就寝時の血糖値が3.3～5.3mmol/L.食後1時間の血糖値が7.8mmoL/L以下.または食後2時間の血糖値が6.7mmol/L以下.HbA1cは可能な限り6.0％以下にコントロールすることです。
5.経口血糖降下薬の使用は避け.食事療法で血糖がコントロールできない場合は.インスリン療法を行う。 ヒトのインスリンは動物のインスリンより優れています。 予備的な臨床エビデンス
は.速効型インスリンアナログであるリゼルグインスリン.メントールインスリン.洗剤インスリンが.妊娠中の使用に対して安全かつ有効であることを示しています。
6.尿にケトン体が陽性であれば.血糖値を確認し（妊婦の腎糖閾値が低下しているため.尿糖は妊婦の血糖値を正確に反映できない）.血糖値が正常であれば飢餓性ケトーシスを考え.速やかに食事量を増やし.必要に応じて血糖値をモニターしながら適量のブドウ糖を静脈内投与します。 ケトアシドーシスが発生した場合は.ケトアシドーシス治療の原則に従って治療してください。
7.血圧は130/80mmHg未満にコントロールすること。
8.腎機能検査.眼底検査.脂質検査を3ヶ月に1回実施すること。
9.胎児発育のモニタリングの強化.定期的な超音波検査による胎児発育の把握。
10.分娩方法：糖尿病は帝王切開の適応ではないので.特別な事情がなければ経膣分娩が可能である。 しかし.他の高リスク要因が重なった場合は.選択的帝王切開を行うか.帝王切開の適応を緩和する必要があります。
11.良好な血糖コントロールを維持するために.出産時および出産後の血糖値モニタリングを強化する。
出産後の糖尿病管理について
1.妊娠を合併した糖尿病患者の出産後のインスリンの必要性は著しく減少する。 血糖値のモニタリングに注意を払い.低血糖を避けるために適切な時期にインスリンの投与量を減らす必要がある。 糖尿病の管理は.一般の糖尿病患者と同じです。
インスリンを使用している妊娠糖尿病の方の多くは.出産後にインスリンの使用を中止し.引き続き血糖値のモニタリングを行うことができます。 産後の血糖値が正常な人は.産後6週間後に75g?OGTTを行い.糖代謝の再評価を行い.生涯フォローアップを行う必要があります。
V. 糖尿病と妊娠の合併症における特別な問題点
網膜症：糖尿病性網膜症は.妊娠により悪化することがあります。 妊娠前の段階的な血糖コントロールと予防的な眼底光凝固術（適応がある場合）は.糖尿病網膜症の増悪のリスクを低減させる可能性があります。
高血圧：既存の高血圧と妊娠に合併した高血圧の両方が.妊婦の既存の糖尿病合併症を悪化させる可能性があります。 妊娠中は血圧を厳重に管理する必要があります。 ACEI.ARB.B-ブロッカー.利尿剤は避けるべきです。
3.糖尿病性腎症：妊娠は既存の腎障害を悪化させる可能性があります。 軽度の腎症患者において.妊娠は一時的な腎機能低下を引き起こす可能性がある。すでに重度の腎機能不全［血清クレアチニン＞265umol/L（3mg/d1）.またはクレアチニンクリアランス＜50ml/min］を有する患者では.妊娠により一部の患者で腎機能に永久的な障害が発生する可能性がある。 腎機能不全は胎児の発育に悪影響を及ぼす。
神経障害：糖尿病性神経障害に伴う胃不全麻痺.尿閉.低血糖に対する防御反応不良.直立性低血圧は.妊娠中の糖尿病管理の難易度をさらに高める可能性があります。
5.心血管系病変：妊娠は.基礎となる心血管系疾患が特定され管理されない場合.死亡リスクを増加させる。 心血管疾患の証拠は.妊娠前に慎重に検査する必要があります。
妊娠前にエビデンスを精査し.管理する必要があります。 妊娠を希望する糖尿病女性は.運動負荷試験に耐えられるレベルの心機能を有している必要があります。
上記の例外的な状況では.妊娠の終了について産婦人科医と相談する必要があります。